本科貧血new定稿

1、,,貧血概述,,復習：1.正常人下列指標的正常值是多少？紅細胞(RBC)計數(shù)血紅蛋白(Hb)紅細胞比容（Hct）,正常標準 成年男性 成年女性 Hb 120∽160 g/L 110∽150g/L RBC 4.0∽5.5×1012/L 3.5∽5.0×1012/L HCT 0.40∽0.50L/L

2、 0.37∽0.48L/L,血小板（Plt）：（100-300）×109/L網(wǎng)織紅細胞（Ret）：0.2%-1.5%；絕對值（77±23）×109/L,2.何謂平均紅細胞容積（MCV）?全血中平均每個紅細胞的體積；3.何謂平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）？全血中平均每個紅細胞內(nèi)所含的血紅蛋白的量。4.何謂平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）？全血中平均每升紅細胞內(nèi)所含的血紅蛋白的量。,,

3、,貧 血,基本概念,,,,定義：外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度（Hb）紅細胞計數(shù)（RBC）和/或血細胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準,貧血實驗室診斷標準 性別 成年男性 成年女性 Hb 小于120g/L 小于110g/L RBC 小于 4.5×1012/L 小于 4.0×1012/L HCT 小于0

4、.42L/L 小于0.37L/L,,,貧 血,分 類（一）,,,,按血紅蛋白濃度： 輕度 120/110∽ 中度 90∽60g/L 重度 60∽30g/L 極度 小于30g/L,90g/L,,,貧 血,分 類（二）,,,,按貧血進展速度： 急性貧血（acute anemia） 慢性貧血（chronic anem

5、ia） 按骨髓紅系增生程度： 增生性貧血(hyperplasia anemia) 增生不良性貧血 (dyshyperplasia anemia),,,貧血的細胞學分類,類 型 MCV(fl) MCHC(%) 常 見 疾 病 大細胞性貧血 ＞100 32～35 巨幼貧 溶貧 肝病 甲低 MDS 正常細胞性貧血

6、80～100 32～35 再障 溶貧 急性失血性貧血 小細胞低色素性貧血＜80 ＜32 缺鐵性貧血 鐵粒幼貧血 珠蛋白生成障礙,,骨髓,RBC生成,,循環(huán)血液 RBC,,,單核-巨噬系統(tǒng),,,貧血的病因和發(fā)病機制分類,正常 RBC生成

7、與破壞呈動態(tài)平衡,貧血 RBC生成 RBC破壞 RBC丟失,,,,,貧血的病因和發(fā)病機制分類,病因和發(fā)病機制 常 見 疾 病 RBC生成減少 再障 腎性貧血 白血病 轉(zhuǎn)移癌 巨幼細胞性貧血等 RBC破壞過多 RBC膜、酶、血紅蛋白異常 RBC丟失(失血) 鉤蟲病 痔瘡等瘡,,,貧 血,臨床表現(xiàn)（一）,,血液攜氧 能力降低,腹脹、惡心納差、黃疸

8、脾大,頭暈、耳鳴注意力不集中、意識障礙等,心悸、氣促 心絞痛、心衰、心臟擴大、雜音、ECG改變,夜尿增多蛋 白 尿 月經(jīng)失調(diào),,,,,共性:疲倦 乏力、皮膚粘膜蒼白,,,臨床表現(xiàn)（二）,貧 血,癥狀的有無及嚴重程度取決于:,貧血的速度 貧血的程度 患者的體力活動程度 患者的年齡,有無其他基礎疾病 機體對缺氧的代償及適應能力,,,思維方式,貧血的診斷(一),分兩步,,,,是 否 有 貧 血

9、 (類型 程度),貧血的病因,,,臨床診斷,貧血的診斷(二),,,病史: 貧血、出血、溶血的癥狀 既往或近期相關病史如胃病、腎病、 SLE 飲食、服藥、毒物接觸、腫瘤、慢性感染史 家族中有無類似患者 體查: 貧血體征及相應病因的體征 (注意肛查),,,貧血的診斷(三),實驗室診斷,,血常規(guī)：Hb MCV MCHC 外周血細胞形態(tài) 網(wǎng)織RBC計數(shù) 骨髓檢查：增生性貧血 增

10、生不良性貧血 病因檢查：血紅蛋白電泳 coombs試驗等,,,,Teardrop cell淚滴形紅細胞,,spherocyte (球形紅細胞),,Oval cell（橢圓形紅細胞）,Sickle cell （鐮形紅細胞）,,,,Erythrocyte（ （正常紅細胞）,,,,Rouleaux formation（紅細胞緡線狀形成）,Hypochromic microcyte (低色素小紅細胞),Macrocyte（巨幼紅細胞）,T

11、arget cell （靶形紅細胞）,Erythrocyte（正常紅細胞）,,,,貧血的診斷(三),實驗室診斷,增生性貧血 增生不良性貧血,,,貧血的治療,,病因治療：最重要 藥物治療：鐵劑 葉酸 VitB12 激素 EPO 輸血 脾切除 骨髓移植,護理評估： 1、病史：（1）是否存在相關的病因、誘因、患病及治療經(jīng)過；（2）既往史、家族史和個人史（3）目前狀況：患病后體重、食欲、睡眠、大小便情況，生活自理能力

12、和活動耐力是否改變；（4）心理和社會支持；2.護理體檢：是否有皮膚、粘膜蒼白、心率增快、重度貧血心尖區(qū)可聞柔和的收縮期雜音，還可引起心臟擴大或心衰等。 3、輔助檢查：血常規(guī)、骨髓穿刺檢查.,常見護理診斷/護理問題：1、活動無耐力： 2、營養(yǎng)失調(diào)： 3、口腔粘膜改變： 4、有感染危險： 5、知識缺乏： 6、焦慮：,主要護理措施： 1.根據(jù)病人營養(yǎng)狀況和活動耐力，制定休息與活動措施。嚴重者臥床休息，嚴防跌倒，吸

13、氧，保暖。2.高旦白、高熱量、高維生素易消化飲食。3.病情觀察：,4.治療及用藥護理：對癥和對因治療,抗貧藥，輸血或濃縮紅細胞，嚴重貧血者輸血速度為每小時1ml／Kg內(nèi)。 5.注意個人衛(wèi)生，預防感染。,缺 鐵 性 貧 血 Iron Deficient Anemia,缺鐵性貧血概述（一）,定義:由于機體對鐵的需求與供給失衡，導致體內(nèi)貯存鐵耗盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血 類型 小細胞低色素性貧血

14、發(fā)病率 最常見的貧血 尤其好發(fā)于嬰幼兒和育齡婦女,,缺鐵性貧血概述（二）,鐵的代謝,功能狀態(tài)鐵(71%)：血紅蛋白(67%)、肌紅蛋白、酶及輔因子、轉(zhuǎn)鐵蛋白,體 內(nèi) 鐵,貯存鐵(29%，男：1000mg 、女300-400mg)：鐵蛋白和含鐵血黃素,鐵的分布 (人體鐵總量：男性50mg/kg 女性35mg/kg),,,,鐵的代謝,,食物 Fe3+,,胃腸道Fe3+,腸粘膜細胞 Fe2+,血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白Fe3+,,,,骨

15、髓造血,單核巨噬系統(tǒng)貯存,RBC破壞釋放鐵,血液RBC,功能鐵隨細胞脫落喪失,,,,,,,,來源 消化 吸收 運輸 儲存 排泄,出血丟失鐵,,,,,,病 因,1.需鐵量增加導致鐵攝入不足: 嬰幼兒、青少年、育齡婦女貧血主要原因2.胃腸道功能紊亂致吸收不良：胃大部份切除、萎縮性胃炎、慢性腸炎、慢性腹瀉等；3.失鐵過多:慢性失血是成人貧血主要原因。消化性潰瘍、腸道腫瘤、腸道寄生蟲病、痔瘡、月經(jīng)過多、血紅蛋白尿（PNH）、

16、多次血透等,缺鐵性貧血概述（三）,,,,,發(fā)病機制,影響鐵代謝（早期）：貯存鐵、血清鐵、血清鐵蛋白等減低；影響造血系統(tǒng)：（主要影響Hb合成）：小細胞低色素紅細胞 原卟啉（FEP）+ 鐵→血紅素+珠蛋白→血紅蛋白 影響組織細胞代謝：細胞中含鐵酶和鐵依賴酶活性降低，影響體力、免疫功能、體格與智力發(fā)育等,缺鐵性貧血概述（四）,,典型臨床表現(xiàn)：貧血一般表現(xiàn)（共性）1)頭暈、乏力、心悸、氣

17、急、耳鳴、腹脹、月經(jīng)失調(diào)2)記憶減退、注意力渙散、眩暈、暈厥3）惡心、嘔吐、多尿、閉經(jīng),體征1.貧血貌(特別是下眼瞼黏膜蒼白)2.竇性心動過速、脈壓增大3.水腫4.低熱,“缺鐵貧”本身的表現(xiàn)(各性)1.黏膜損害1)口腔炎、舌炎、口角炎2)吞咽困難或梗阻感2.臟器功能減退、胃炎、黎明瀉,3.外胚葉營養(yǎng)障礙：皮膚干燥，毛發(fā)脫落、無光澤、易斷裂4.神經(jīng)－精神系統(tǒng)1)頭痛、煩躁、易怒2)異食癖,體征：1.鏡面舌(

18、舌乳頭萎縮)2.反甲(匙狀指)3.視乳頭水腫4.脾輕度腫大,實驗室檢查(一),,血象Blood smear RBC呈小細胞低色素改變 WBC、血小板和網(wǎng)織紅大多正常,缺鐵性貧血,,Hypochromia Microcytosis,Normal red cells,實驗室檢查(二),,骨髓象bone marrow smear骨髓增生活躍，幼RBC 比例高,漿量少,老核幼漿，粒系和巨核系正常,缺鐵性貧血,,正常骨髓

19、象 缺鐵性貧血骨髓象,,,,,Nuclear cytoplasmic dissociation “老核幼漿”,實驗室檢查(三),,骨髓鐵染色 細胞外鐵（-） iron stain 鐵粒幼細胞極少或缺如,缺鐵性貧血,,（-）,（+）,（鐵粒幼細胞）,實驗室檢查(四),,血清鐵 總鐵結合力 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 血清鐵蛋白 （早期診斷儲存鐵減少指標）紅細胞游離原卟啉（FEP）,缺鐵性貧血,,,,,,,診斷思維方式：分三步,診斷Di

20、agnosis,缺鐵性貧血,,是否有貧血？癥狀+體征+血常規(guī)檢查 是否缺鐵性貧血？ 鐵代謝指標提示貯存鐵缺乏 缺鐵的原發(fā)病因？重要,1.鐵需要量增加的人群注意補鐵 2.病因治療 3.補鐵 *首選口服鐵劑：最常用的鐵劑為硫酸亞鐵，其次是維鐵控釋片（力蜚能、速力菲）、琥珀酸亞鐵。 Ret（5-10天高峰），Hb（2周上升、2月正常） 續(xù)用4-6月（貯存鐵）或鐵蛋白>50ug/L

21、 *注射用鐵劑 適應癥：口服鐵不能耐受或胃腸病變影響吸收。,缺鐵性貧血,防 治,,口服鐵劑注意：1.說明不良反應及其預防：胃腸道反應為主，應飯后或餐中服用；2.最好用吸管；3. 忌與茶、乳類、咖啡同服，避免與制酸劑、H2受體拮抗劑同服；4.魚、肉類、vitC可加強鐵劑吸收，可同時服用，促進吸收。5.按時、按量、足療程服藥，及時復查。,注射鐵劑注意：1.深部肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位；2.不在皮膚

22、暴露部位注射；3.抽取藥液后更換注射針頭；4.采用“Z”形注射或留空氣注射法。5.防止過敏反應，尤其首次注射，應備急救藥物與用物。,飲食護理：①多攝入含鐵豐富的食物；②均衡飲食，避免不合理飲食結構，如過多蔬菜而蛋白質(zhì)不足、含鐵豐富的食物與牛奶、濃茶同服等；③多攝入維生素C和富含蛋白質(zhì)食物；④糾正不良飲食習慣，如偏食、素食等。,再生障礙性貧血,Aplastic anemia,,再生障礙性貧血,,定 義,再生障礙性貧血（Apl

23、astic anemia，AA）是由多種病因引起的造血干細胞增殖與分化障礙及（或）造血微循環(huán)損傷，導致骨髓造血功能衰竭，全血細胞減少的一種綜合病癥。臨床上常表現(xiàn)為較嚴重的貧血、出血和感染 發(fā)病率 每年7.4/10萬人口, 青壯年多見,,再生障礙性貧血,臨床類型,急性型:重型再障（SAA-Ⅱ型） 非重型再障(NSAA),急性再障 慢性再障,重型再障（SAA-Ⅰ型）,,,,病因約半數(shù)以上

24、找不到明確病因—原發(fā)性AA。（一）藥物(抗癌藥、氯霉素、磺胺藥、保泰松、異煙肼等)及化學物質(zhì)（苯）； 與劑量有關：如抗癌藥、苯。 與劑量關系不大：抗生素、殺蟲劑等，如氯霉素（最常見） 、他巴唑。（二）物理因素：電離輻射（三）生物因素：如病毒性肝炎及各種嚴重感染（四）其他：遺傳、SLE、慢性腎功能衰竭等,發(fā)病機制（一）造血干（祖）細胞內(nèi)在缺陷 數(shù)量減少: 質(zhì)量異常:（二）異常免疫反應損傷造血干（

25、祖）細胞（三）造血微環(huán)境支持功能缺陷,,再生障礙性貧血,臨床表現(xiàn),骨髓造血功能衰竭,全血細胞減少,,貧血,出血,感染,分型： 重型再障（SAA） 慢性再障（CAA） (I型、II型) 起病急（首發(fā)感染和出血） 慢（貧血為主）進展迅速 緩慢貧血 進行性加重 輕

26、 出血：重，部位廣，難控制， 以皮膚、粘膜為主常有內(nèi)臟出血 婦女易有子宮出血，甚至顱內(nèi)出血 少有內(nèi)臟出血,,,,感染：常有且嚴重， 上呼吸道感染、皮膚 肺部感染多見 合并嚴重感染者少 敗血癥血象全血細胞減少 嚴重輕 （Pancytopenia）①網(wǎng)織紅細胞<0.01絕對值<15×109/L②ANC&

27、lt;0.5×109/L③Plt<20×109/L,重型再障(SAA) 慢性再障(CAA)骨髓象: 診斷主要依據(jù)骨髓增生重度減低 三系均↓↓↓ 三系均↓↓巨核細胞減少或缺如 巨核細胞↓↓ Plt↓↓↓

28、 Plt↓↓骨髓活檢 ： 正常所占面積為50% 比率少于2% 少于25%。,,Purpura,,Face Pallor,Patchier Ecchymosis,Hematoma,,治療：1.控制感染：早期、適量、聯(lián)合用藥2.止血和糾正貧血：及早進行HLA配型、少量輸血、成分輸血；,3.使

29、用免疫抑制劑： 包括： 抗淋巴細胞球蛋白（ALG） 抗胸腺細胞球蛋白（ATG） 環(huán)孢素（CYA）,注意：與環(huán)孢素（CYA）、雄激素聯(lián)合使用；使用前皮試；同時使用激素減輕血清病反應；維持Plt ≥30）×109/L；,4.促進骨髓造血：雄激素：丙酸睪酮、康力龍造血細胞因子：促紅細胞生成素等5.骨髓移植,主要護理措施： 1.貧血護理2.出血護理3.感染護理：感染常見部位：皮膚黏膜、口腔、呼吸道、

30、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、會陰、肛周....,主要措施：（1）注意環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒。白細胞過低時進行保護性隔離。（2）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作防止醫(yī)源性感染。（3）鼓勵多飲水，外出戴口罩。加強皮膚、口腔、會陰、肛門等部位護理。（4）觀察早期感染征象。警惕感染性休克。（5）按醫(yī)囑給予抗感染治療，觀察藥物效果及不良反應。,4.用藥護理5.心理護理6.健康指導,,重型再障 少數(shù)痊愈 30∽50%患

31、者數(shù)月至一年內(nèi)死亡 非重型再障 多數(shù)病情進展緩慢甚至痊愈 但也有遷延不愈者 僅少數(shù)進展為SAA-Ⅱ型,預 后,再生障礙性貧血,思考題：1.請說出5種含鐵豐富的食物。2.針對AA病人有感染的危險，應如何護理？,,病例簡介,男性，28歲，因頭昏、乏力4月伴皮膚青紫1周入院。體查：貧血貌，瞼結膜倉白，全身皮膚散在出血點，肝、脾、淋巴結不大。WBC2.6×109/L

32、；N45%； L50%； Pt26×109/L ； Hb56g/L Ret 0.008,Normal,,骨髓活檢結果,Normal,,病人的診斷 鑒別診斷,血液系統(tǒng)疾病病人的護理復習題1.何謂造血干細胞？造血干細胞移植的分類、造血干細胞移植的主要過程及針對移植物抗宿主病的主要護理措施有哪些？2.針對血液病病人的貧血、出血和出血傾向、發(fā)熱的主要護理措施。3.貧血的定義及其實驗室診斷標準？貧血嚴重程度如

33、何劃分？4.針對貧血癥狀的主要護理措施有哪些？5.缺鐵性貧血的原因及其主要臨床表現(xiàn)？如何預防？,6.缺鐵性貧血的飲食護理及口服鐵劑的護理措施。7.再障的發(fā)生與哪些因素有關？有何主要臨床表現(xiàn)？實驗室檢查中，外周血象和骨髓檢查的表現(xiàn)？8.血液病病人發(fā)生感染的常見部位及其預防方法。9.試比較白血病與再障的發(fā)生與哪些因素有關？急性白血病的主要臨床表現(xiàn)？外周血象和骨髓象的表現(xiàn)。臨床治療白血病的常用化療藥物有哪些？常用化療藥物的