護(hù)理病歷討論討論

1、護(hù)理病例討論,惡性胸腔積液、低血容量性休克、DIC,2014年6月 胸外科,主要內(nèi)容：,相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的回顧病歷匯報(bào)討論1、休克患者的觀察和護(hù)理要點(diǎn)有哪些？2、DIC的觀察及護(hù)理要點(diǎn)有哪些？3、患者使用機(jī)械通氣后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？4、胸腔閉式引流該如何護(hù)理？5、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？6、如何做好靜脈炎的預(yù)防及處理?下一步護(hù)理要點(diǎn)總結(jié),相關(guān)知識(shí)的回顧,秦鳳鳴,相關(guān)知識(shí)點(diǎn)

2、的回顧：,肺的解剖胸腔積液休克DIC,相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的回顧,一、肺的解剖,相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的回顧,二、胸腔積液胸膜腔是指在臟層胸膜和壁層胸膜之間的潛在腔隙，正常情況下處于負(fù)壓狀態(tài)，只含有少量漿液（約3-15ml）起到潤(rùn)滑作用，多種原因引起的胸膜腔內(nèi)液體增多現(xiàn)象稱胸腔積液,,,,,三、休克 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征,,休克

3、惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程,相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的回顧,相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的回顧分 類,低血容量性休克治療,緊急救治心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療,相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的回顧：,四、DIC彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated IntravascularCoagulation，DIC)是一種在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，致 病因素引起機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白

4、沉積，導(dǎo)致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的獲得性全身性血栓一出血綜合征。血栓形成或單純性出血都不能被稱為DICDIC的臨床表現(xiàn)多樣、診斷無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”且治療個(gè)體化差異較大，因此成為困擾臨床醫(yī)生的難題。,DIC的分期,高凝期血液處于高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)內(nèi)有不同程度的微血栓形成.消耗性低凝血期有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的表現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解期出血十分明顯，重者有多

5、器官功能衰竭和休克的臨床癥狀.,DIC的基本特點(diǎn),血液凝固性先升高微血栓形成高凝期再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档捅憩F(xiàn)為出血消耗性低凝纖溶亢進(jìn),病歷匯報(bào),劉淑云,病歷匯報(bào),34床，尹德錄，男，61歲，住院號(hào)：5162621主訴：發(fā)熱伴胸悶1.5月。現(xiàn)病史：患者緣于近1.5月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴胸悶，體溫最高達(dá)39℃，就診于莒南縣人民醫(yī)院，行胸部CT示：右側(cè)胸腔積液。后再次就診于臨沂市腫瘤醫(yī)院，效果差，現(xiàn)為求診治，門診以“右側(cè)胸

6、腔液”2014.6.1.7:08收入院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來(lái)，精神可，體力無(wú)明顯下降，體重下降4Kg。,病歷匯報(bào),既往史：既往乙肝病史20余年（小三陽(yáng)），腰椎外傷病史8年，股骨頭壞死病史2年。個(gè)人使：出生于當(dāng)?shù)?，生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)?。有吸煙?0年，平均20支/日；否認(rèn)飲酒史。查體：T：36.5℃，P：76次/分，R：17次/分，Bp140/80mmHg。氣管居中，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸廓對(duì)稱，右側(cè)側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗

7、，可聞及濕羅音。,病歷匯報(bào),診療計(jì)劃：1.胸外科護(hù)理常規(guī)、三級(jí)護(hù)理、普通飲食。2.完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、凝血常規(guī)、術(shù)前九項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)等，明確疾病性質(zhì)與發(fā)展程度）。3.化痰,止喘，加強(qiáng)呼吸道準(zhǔn)備。4.術(shù)前明確心肺功能狀態(tài)（心臟彩超、肺功能）。5.告知住院期間勿受涼、感冒。6.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉肺功能，為手術(shù)做準(zhǔn)備。,病歷匯報(bào),輔助檢查：2014年5月24日 胸部CT（臨沂市腫瘤醫(yī)院）：右側(cè)胸腔積液。 血生化示：谷草轉(zhuǎn)

8、氨酶78.8IU/L↑, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶63.1IU/L↑。,病歷匯報(bào)手術(shù)記錄,患者平車推入手術(shù)室，經(jīng)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室巡回護(hù)士三方核對(duì)各項(xiàng)信息無(wú)誤后，行氣管插管全麻。麻醉成功后，行左側(cè)折刀體位，再次經(jīng)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室巡回護(hù)士三方核對(duì)各項(xiàng)信息無(wú)誤后，拔除原胸腔引流管，常規(guī)右胸壁消毒，鋪無(wú)菌巾單。于右胸腋中線第八肋間做一長(zhǎng)約1.5cm切口為觀察孔，置入一次性穿刺器，進(jìn)境見右肺

9、與胸壁大部粘連，右肺大部呈實(shí)性變，質(zhì)硬，于右腋前線第四肋間做一長(zhǎng)約3cm切口為操作孔，操作孔處肺與胸壁粘連，鈍性分離粘連，見胸壁與肺組織質(zhì)脆，觸之易出血，且止血困難，決定中轉(zhuǎn)開胸，將原操作孔向兩側(cè)延長(zhǎng)至20cm，切開胸壁各層，撐開肋骨，見胸腔內(nèi)廣泛滲血，肺組織質(zhì)脆，止血困難，即刻用紗布?jí)|填塞胸腔出血處，請(qǐng)王國(guó)新主任上臺(tái)協(xié)助手術(shù)，并同時(shí)輸血，取部分胸壁及肺表面組織送術(shù)中快速病理，快速病理因組織水腫較重?zé)o法確診，建議等石蠟。移除紗布?jí)|后創(chuàng)

10、面仍持續(xù)滲血，電刀止血困難，應(yīng)用熱紗布?jí)|再次填塞壓迫止血，約20分鐘后逐個(gè)移除紗布?jí)|，仔細(xì)止血，用大量明膠海綿及止血紗布覆蓋創(chuàng)面，滲血減輕，但創(chuàng)面仍有少量滲血.,,向患者家屬交代病情，再次檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎，術(shù)畢。 手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中失血約2500ml，術(shù)后患者再次經(jīng)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室巡回護(hù)士三方核對(duì)各項(xiàng)信息無(wú)誤后，送至麻醉復(fù)蘇室，術(shù)后患者心率101次

11、/分，血壓86/55mmHg,動(dòng)脈血氧飽和度99%，術(shù)后患者更換單腔氣管插管回胸外科監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣，密切觀察病情變化。,病歷匯報(bào),術(shù)后護(hù)理記錄單,用藥：,靜滴：西咪替丁、二羥丙茶堿、復(fù)發(fā)甘草酸酐苷、維生素K1，亞胺培南、靜脈高營(yíng)養(yǎng)。皮下：肝素鈉12.5mg q8h血制品：術(shù)中：血漿：700ml，懸浮紅細(xì)胞6U，冷沉淀8.78U。術(shù)后當(dāng)晚：血漿：760ml，懸浮紅細(xì)胞2U，白蛋白。泵入：去甲腎上腺素，芬太尼、丙泊酚。,病歷匯報(bào),病

12、歷匯報(bào),血液科會(huì)診記錄：（2014.6.4.22:30）,血液實(shí)驗(yàn)室檢查：,病歷匯報(bào),術(shù)后第一天護(hù)理記錄,病歷匯報(bào),術(shù)后第二天護(hù)理記錄,病歷匯報(bào),體溫單,術(shù)后第五天,患者神志清，精神可。生命體征平穩(wěn)。持續(xù)吸氧５Ｌ／分，痰為黃色粘痰，能咳出．特級(jí)護(hù)理，半臥位，流質(zhì)飲食。測(cè)血糖ｑ４ｈ．霧化吸入ｑ４ｈ。胸腔閉式引流通暢，引流液200ml，色暗紅。持續(xù)導(dǎo)尿，尿色量正常。應(yīng)用氣墊床，翻身叩背ｑ２ｈ，皮膚好。靜滴抗炎營(yíng)養(yǎng)藥物，無(wú)不良反應(yīng)。,,病歷匯

13、報(bào),,,討論：,針對(duì)該患者，我們需要做好哪些方面的護(hù)理？,問(wèn)題一：休克患者的觀察和護(hù)理要點(diǎn)有哪些？,秦鳳鳴,一、針對(duì)體液不足的護(hù)理,迅速建立靜脈輸液通路。監(jiān)測(cè)CVP。合理補(bǔ)液。記錄液體出入量。嚴(yán)密觀察病情變化。,,二、改善組織灌注的護(hù)理,休克體位血管活性藥的應(yīng)用 (應(yīng)用血管藥物輔助升高血壓，應(yīng)從低濃度慢速開始，但必須首先補(bǔ)充血容量,密切觀察血壓，在用藥同時(shí)嚴(yán)格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。 ),休 克 臥 位,,三、

14、調(diào)節(jié)體溫的護(hù)理,觀察體溫的變化注意觀察微循環(huán)的改變，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)。保暖 休克病人應(yīng)給予保暖，避免受寒，以免加重休克，當(dāng)病人體溫過(guò)低時(shí)，應(yīng)增加室溫，增加被服。室溫保持在18～20℃。,,問(wèn)題二： DIC的觀察及護(hù)理要點(diǎn)有哪些？,魏萌,DIC的觀察及護(hù)理要點(diǎn)有哪些？,1．觀察出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出

15、血部位、出血量。2．觀察有無(wú)循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。3．觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。4．觀察有無(wú)黃疽溶血癥狀。5．觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。6．觀察原發(fā)性疾病的病情。,對(duì)癥護(hù)理,1．出血的護(hù)理

16、（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。2．微循環(huán)衰竭的護(hù)理（1）意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（3）定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維

17、持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。（5）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。,使用抗凝劑肝素鈉需要注意哪些？,①用藥前要先測(cè)定凝血時(shí)間，用藥后2小時(shí)再次測(cè)定凝血時(shí)間。如凝血時(shí)間短于12分鐘，提示肝素劑量不足；若超過(guò)30分鐘則示過(guò)量；凝血時(shí)間在20分鐘左右表示肝素劑量合適。②注意過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，輕者出現(xiàn)蕁麻疹、鼻炎和流淚，重者可引起支氣管痙攣、過(guò)敏性休克。③肝素使用過(guò)量可引

18、起消化道、泌尿系、胸腔或顱內(nèi)出血，部分病人可發(fā)生嚴(yán)重出血。若大出血不止，則須用等量的魚精蛋白拮抗。注射魚精蛋白速度不宜太快，以免抑制心肌，引起血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸困難。一般在急性DIC的高凝血期用肝素；在低凝血期，肝素與補(bǔ)充凝血因子同時(shí)進(jìn)行；對(duì)DIC病人的出血不可貿(mào)然使用一般止血?jiǎng)?，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而?出血加重,問(wèn)題三、患者使用機(jī)械通氣后的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？,劉淑云,該病人經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔

19、助呼吸，機(jī)械通氣的護(hù)理如下：,一、機(jī)械通氣前的護(hù)理二、機(jī)械通氣中的護(hù)理三、根據(jù)患者體重及病情設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)四、氣管插管的護(hù)理五、氣道濕化六、人工氣道病人痰液的吸引七、呼吸機(jī)的撤離,一、機(jī)械通氣前的護(hù)理,1）備好清潔功能完好的呼吸機(jī)、供氧設(shè)備。2）向意識(shí)清醒病人解釋用呼吸機(jī)的意義，使其認(rèn)識(shí)并接受治療。3）指導(dǎo)病人配合機(jī)械通氣及用非語(yǔ)言方式表達(dá)其需要等事項(xiàng)。,二、機(jī)械通氣中的護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情：呼吸心率、血壓意識(shí)狀

20、態(tài)皮膚、黏膜及周圍循環(huán)情況腹部脹氣及腸鳴音情況體溫液體出入量痰液,三、根據(jù)患者體重及病情設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),方式： SIMV， VT 500ml, f 15次/分， 吸呼比 1:20 PEEP 5cmH2O Ps 15cmH2O. FIO2 50%,四、氣管插管的護(hù)理,導(dǎo)管的固定：導(dǎo)管固定不好，既會(huì)因?qū)Ч艿纳?、下移?dòng)而滑出，給病人帶來(lái)生命

21、危險(xiǎn)；也會(huì)因?qū)Ч艿幕顒?dòng)，與氣管粘膜的摩擦增加，粘膜損傷加重。做好病人的心理護(hù)理，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。牙墊的護(hù)理：防止病人的吞咽、咀嚼、躁動(dòng)將牙墊吐出，致氣管導(dǎo)管被壓或牙墊滑入咽喉部等致上呼吸道阻塞。嚴(yán)密觀察牙墊的位置及軟硬程度?？谇蛔o(hù)理：定時(shí)去除或更換膠布，一手固定導(dǎo)管和牙墊的前提下，另一手用血管鉗夾住鹽水棉球清潔口腔，每日2次。氣囊的護(hù)理：氣管套囊適當(dāng)充氣，氣囊壓力不宜超過(guò)25cmH2O。頭部位置的固定和調(diào)換：減少氣管壓迫損傷和防

22、止人工氣道滑脫,五、氣道濕化,溫度32～35℃，不可超過(guò)40℃。濕化罐只能裝無(wú)菌蒸餾水，禁用生理鹽水或藥物。水量要適當(dāng)，防止蒸干。,六、人工氣道病人痰液的吸引,吸引頻率應(yīng)根據(jù)分泌物量決定，嚴(yán)重缺氧者吸引前增加氧濃度以防止吸痰造成的缺氧。保持無(wú)菌操作防止感染。,問(wèn)題四、胸腔閉式引流該如何護(hù)理？,高瑜,胸腔閉式引流方法,插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線或者腋后線第6－8肋間。 在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口

23、，用套管針穿刺進(jìn)入胸膜腔，拔去針蕊，通過(guò)套管將滅菌膠管插入胸腔。導(dǎo)管固定后，另端置于水封瓶的水面下3－4cm，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1-2CmH2O以下，若胸腔內(nèi)積氣超過(guò)此正壓，氣體便會(huì)通過(guò)導(dǎo)管從水面逸出。,,管道的護(hù)理,1）保持引流裝置的無(wú)菌與密閉 2） 采取適當(dāng)體位 3）保持引流通暢   4） 預(yù)防感染    5）拔管指征,2） 采取適當(dāng)體位,半臥位，利于呼吸和引流，術(shù)后指導(dǎo)病人行

24、深呼吸、吹氣球、輕咳運(yùn)動(dòng)。促使胸腔氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張。,3）保持引流通暢,A確保引流裝置安全 ：引流瓶液平面應(yīng)低于胸腔出口平面60cm。B觀察引流通暢情況C防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管：捏擠時(shí)由胸腔端向引流端的方向擠壓D防止意外：搬動(dòng)病人或者更換引流時(shí)雙重夾閉，防止在搬動(dòng)過(guò)程中滑脫、漏氣或反流等對(duì)有氣體逸出的患者，需始 終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。,4).預(yù)防感染,a. 保持傷口敷料干燥，清潔，每1~2天更換傷口敷料1次

25、 b. 每周2次更換一次性水封瓶,每天更換水封瓶?jī)?nèi)液體，更換時(shí)注意引流管用雙血管鉗夾緊，防止氣體進(jìn)入胸腔。 c.嚴(yán)格無(wú)菌操作，水封瓶液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口60-100cm，任何情況下液面不應(yīng)超過(guò)胸腔出口平面，以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔內(nèi)。,5）拔管指征,置管48—72小時(shí)后，引流量：明顯減少且顏色變淡，24小時(shí) 引流液少于50mL，膿汁少于 10mL，X線胸片：示肺膨

26、脹良好，病人： 無(wú)呼吸困難等癥狀可以拔管,問(wèn)題五:靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？,范春麗,靜脈營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理,一、全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配方 1、臨床上常用三升袋配置的“全合一”配方 2、由生產(chǎn)廠家提供的全靜脈營(yíng)養(yǎng)液隔膜袋（卡文袋）； 3、另一種是分別輸注的，分別輸注多見于部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,,二、配制“全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)液的順序 營(yíng)養(yǎng)液的配制需要在潔凈臺(tái)或藥物配制中心完成1. 首先將微量元素和電解質(zhì)制劑分

27、別加入氨基酸液內(nèi)。2. 然后將磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)。3. 再將配制好的氨基酸溶液及配制好的葡萄溶液同時(shí)混入 三升 袋內(nèi)肉眼檢查 三升 袋內(nèi)有無(wú)沉淀生成。4. 再用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后再加入脂肪乳內(nèi)。5. 最后將配制好的脂肪乳加入已裝有混合好氨基酸和葡萄糖的三升袋中。,,三、營(yíng)養(yǎng)液的輸入途徑1、中心靜脈2、周圍靜脈 該病人經(jīng)外周靜脈輸入，周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)是：簡(jiǎn)便，容易操作；并

28、發(fā)癥少；很多病人都容易接受；費(fèi)用較少。它的缺點(diǎn)是：因?yàn)檩斠核俣鹊挠绊?，而使輸液容量受限，容易引起靜脈炎。,,四、輸液的護(hù)理 1. 維持血糖穩(wěn)定和電解質(zhì)于正常范圍內(nèi)2. 控制輸液速度：按計(jì)劃24小時(shí)恒速輸營(yíng)養(yǎng)液有利于營(yíng)養(yǎng)成分的吸收和利用。3. 加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理：1）局部護(hù)理：靜脈穿刺點(diǎn)每天要消毒、更換敷料一次，有污染及潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；2）注意局部的觀察：觀察并記錄局部皮膚情況，是否有出血、失

29、血以及紅腫、熱痛、膿性分泌物等炎癥反應(yīng)；,,3、妥善固定導(dǎo)管，防止脫管；4、保持管道通暢：輸液結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)正壓封管，每次輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液后及時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，不可由此途徑給任何藥物或者抽血；5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：每天要按無(wú)菌操作技術(shù)要求更換輸液管、溶液以及過(guò)濾器。,問(wèn)題六:如何做好靜脈炎的預(yù)防及處理?,夏洪英,靜脈輸液并發(fā)癥:21%的外周靜脈輸液病人都會(huì)發(fā)生不同的并發(fā)癥:,62% 皮下血腫27% 藥物外滲6%

30、 靜脈破裂損傷2% 留置管道脫落2% 表淺靜脈炎0.5% 靜脈滲血0.5% 局部過(guò)敏反應(yīng),靜脈炎的分級(jí),根據(jù)美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）所規(guī)定的指標(biāo)，將靜脈炎分為4度。0 無(wú)臨床癥狀 Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)。Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，局部條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)。。,靜脈炎的分級(jí),根據(jù)美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）

31、所規(guī)定的指標(biāo)，將靜脈炎分為4度。0 無(wú)臨床癥狀 Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)。Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，局部條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)。。,臨床表現(xiàn)：,沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有事伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。,預(yù)防：,1、加強(qiáng)無(wú)菌觀念及技術(shù)能力􀀁 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù), 苦練基本功, 提高穿刺成功率。

32、2、靜脈的選擇􀀁 血管的好壞是發(fā)生不良反應(yīng)的因素之一。因此, 選擇血管時(shí)選擇彈性好, 回流通暢, 外橫徑較粗,便于穿刺和觀察的部位, 避免多次穿刺。血管管徑越小, 不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。3、合理安排輸液順序和滴速􀀁 對(duì)刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)先輸、慢輸, 避免短時(shí)間內(nèi)血管內(nèi)藥物濃度太高而刺激血管壁; 而刺激性小的藥物, 平衡液應(yīng)后輸, 則可避免刺激性藥物滯留在血管內(nèi)而致靜脈炎。,,4、嚴(yán)格掌握配藥時(shí)間

33、048577; 嚴(yán)格掌握藥物配制后的有效時(shí)間,規(guī)定現(xiàn)用現(xiàn)配。禁止將多瓶待輸入藥物同時(shí)配制, 避免配好的藥物長(zhǎng)時(shí)間放置, 防止藥物結(jié)晶、沉淀而致靜脈炎5、控制微粒輸入􀀁 治療室應(yīng)早晚各用紫外線空氣消毒一次, 盡量減少人員的走動(dòng)。加藥時(shí)盡量減少針頭的反復(fù)插入,吸藥時(shí)將針頭垂直插入安培底部可減少微粒對(duì)人體的損害。6、避免藥物及機(jī)械因素對(duì)血管的損害􀀁 輸入化療藥物及高滲藥物時(shí), 要充分稀釋后應(yīng)用, 并緩慢

34、滴注, 選擇彈性好、回流暢的大中靜脈, 避免在一條血管上反復(fù)穿刺。7、留置針和敷貼選擇、保留及更換。8、加強(qiáng)巡視。,靜脈炎處理原則：,1、發(fā)生靜脈炎，如屬一般留置針應(yīng)拔除，更換穿刺部位，發(fā)炎部位可給予熱敷，癥狀應(yīng)在3天內(nèi)改善，若無(wú)改善跡象應(yīng)通知醫(yī)師評(píng)估是否細(xì)菌感染2、若PICC（外周靜脈穿刺導(dǎo)入中央導(dǎo)管）發(fā)生靜脈炎，可先熱敷，若屬于機(jī)械或化學(xué)性靜脈炎，癥狀應(yīng)可緩解，若癥狀持續(xù)，并無(wú)改善跡象，才需拔除。 3、若進(jìn)行濕熱敷、可利用濕

35、熱毛巾進(jìn)行熱敷，每次20分鐘，一天4次。 4、若疑是細(xì)菌性靜脈炎，需通知醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)管針與血液培養(yǎng)，抽血培養(yǎng)需從其它靜脈及導(dǎo)管內(nèi)各抽取一支進(jìn)行血液培養(yǎng)，以作為診斷的依據(jù)。,,5、若有膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿性液體，需利用無(wú)菌棉棒進(jìn)行；取樣前，避免消毒皮膚以免影響細(xì)菌的培養(yǎng)。 6、抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)行修復(fù)。 7、若疑似化學(xué)反應(yīng)，需記錄。應(yīng)依據(jù)靜脈輸液協(xié)會(huì)制訂的記錄方式進(jìn)行記錄，以達(dá)到護(hù)理人員判斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性。 8、避免再度穿刺已發(fā)炎的

36、血管，發(fā)炎血管須等到癥狀完全復(fù)原，恢復(fù)彈性方可使用。,西醫(yī)治療,直接用喜療妥乳膏均勻涂于患處皮膚表面, 輕輕按摩3~ 5 min, 2~ 3 次/ d, 連用3 d, 能有效改善靜脈繼發(fā)高凝狀態(tài), 增加局部血流和循環(huán), 促進(jìn)受損組織修復(fù)及再生。50% 硫酸鎂濕敷患處皮膚表面, 并加薄膜固定, 2~ 3 次/ d, 連用3 d。。,中醫(yī)治療,土豆片外敷 云南白藥外敷,,該病人靜脈炎 恢復(fù)狀況,該病人下一步護(hù)理要點(diǎn)：,1