護(hù)理教學(xué)格式

1、危重病人的病情觀察及護(hù)理,,內(nèi)一科 謝樹(shù)清,一、病情觀察 的概念,病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)，嗅覺(jué)，觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得病人信息的過(guò)程。觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。,二 病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,（1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提

2、供科學(xué)依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)。（3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。（5）要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。,三 病情觀察的方法,（1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營(yíng)養(yǎng)狀況，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，還可以觀察皮膚

3、，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。（2）聽(tīng)診：通過(guò)耳可以直接聽(tīng)到病人發(fā)出的聲音，如聽(tīng)到咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的過(guò)程等分析疾病的狀態(tài)。借助聽(tīng)診器還可以聽(tīng)到病人的心音，心率，呼吸音腸鳴音等。（3）觸診：用觸覺(jué)來(lái)了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等。（4）叩診：通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位的體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密

4、度，如確定肺下界，心界的大小，有無(wú)腹水及腹水的量等。（5）嗅覺(jué)：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。（6）間接觀察法:通過(guò)與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。,四 危重病人病情觀察要點(diǎn),（1）體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為 36 ~ 37℃；若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重,危重病人病情觀察

5、要點(diǎn),（2）脈搏—— 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（3）呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常 14 ~ 28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次 /min

6、，都是病情嚴(yán)重的征象,危重病人病情觀察要點(diǎn),4）血壓——正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差）＞70 mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱(chēng)之為高血壓。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（5）神志——正常神志清楚、對(duì)答如流， 嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。

7、意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。,危重病人病情觀察要點(diǎn),譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪

8、失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周?chē)h(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù),格拉斯哥昏迷評(píng)分法,睜眼反應(yīng)（E, E

9、ye opening）　　4分：自然睜眼（spontaneous）　　3分：呼喚會(huì)睜眼（to speech）　　2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（to pain）　　1分：對(duì)于刺激無(wú)反應(yīng)（none）　　C分：腫到睜不開(kāi)語(yǔ)言反應(yīng)（V, Verbal response）　　5分：說(shuō)話有條理（oriented）。　　4分：可應(yīng)答，但有答非所問(wèn)的情形（confused）?！　?分：可說(shuō)出單字（inappropriate words）。

10、　　2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）。　　1分：無(wú)任何反應(yīng)（none）?！　分：插管或氣切無(wú)法正常發(fā)聲,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,肢體運(yùn)動(dòng)（M, Motor response）　　6分：可依指令動(dòng)作（obey commands）。　　5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）?！　?分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（withdrawal）。　　3分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（dec

11、orticate flexion）?！　?分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（decerebrate extension）?！　?分：無(wú)任何反應(yīng)（no response）。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。　　輕度昏迷：13分到14分?！　≈卸然杳裕?分到12分。　　重度昏

12、迷：3分到8分。,昏迷程度劃分,淺度昏迷：意識(shí)大部分存在，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射，眼球運(yùn)動(dòng)，吞咽反射等可存在。中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锖透鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減退，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深淺反射均消失。,格拉斯哥昏迷計(jì)分,危重病人病情觀察要點(diǎn),6）瞳孔——正常直徑 2~5毫米，雙

13、側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（7）尿量——正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（8）休克指數(shù)—— 休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常 ＝1為輕度休克，失血20％－30％　>1為休

14、克　>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％　>2為重度休克，失血>50%,危重病人病情觀察要點(diǎn),（9）皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,危重病人病情觀察要點(diǎn),（10）心理狀態(tài)的觀察對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的

15、認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng),危重病人護(hù)理,,使用人工呼吸機(jī)的病人,,危重病人的護(hù)理要點(diǎn),（1）嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每年15-30分鐘觀察并記錄1次，內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化。（2）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷

16、病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。（3）保證病人安全，對(duì)昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要用床擋或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。,危重病人的護(hù)理要點(diǎn),（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛的護(hù)理。（5）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：為保證危重病人營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法勤務(wù)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（6）維持二便通暢：如有尿

17、潴留可用無(wú)菌法導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。,危重病人的護(hù)理要點(diǎn),（7）保持各種管道的通暢：應(yīng)委善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，陰塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不得有逆流，以防感染。（8）保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心理問(wèn)題，如是恐懼，焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。因此，必須采取有效護(hù)理措施，保證病人的較好心理狀態(tài)。,小結(jié),危重患者需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，