抗早產(chǎn)guidelineppt課件

1、,早產(chǎn)的診斷與治療推薦指南,,美國邁阿密一家醫(yī)院2007年2月19日宣布，一名母親懷孕不到6個(gè)月就早產(chǎn)的嬰兒在加護(hù)病房接受照料近4個(gè)月后，已于當(dāng)天被帶回家中，開始正常生活。阿米利婭出生時(shí)的體重只有280克，身長24厘米。據(jù)了解，阿米利婭是世界上存活下來最早產(chǎn)的嬰兒。,,概述定義流行病學(xué)預(yù)后病因高危因素預(yù)測診斷先兆早產(chǎn)早產(chǎn)治療預(yù)防,早產(chǎn)的定義,妊娠滿28周至不足37周間分娩稱早產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)未足月分娩未足月胎膜早

2、破治療性早產(chǎn)妊娠并發(fā)癥或合并癥需要提前終止妊娠者，即醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素WHO定義早產(chǎn)：妊娠大于20周至37周分娩20－28周：超早早產(chǎn)(very extreme preterm labor)28－32周：早早產(chǎn)( extreme preterm labor) 32－34周：輕微早產(chǎn)(mild preterm labor)34－37周：近足月產(chǎn),早產(chǎn)的流行病學(xué),美國活產(chǎn)兒中早產(chǎn)兒的比例 1990 to 2004,,H

3、oyert DL, et al Pediatrics 2006 Jan ;117 (1):168-83.,早產(chǎn)的流行病學(xué),多胎兒: 1980：18.9 /1000 活產(chǎn)兒出生比 2003 ：31.5/1000活產(chǎn)兒出生比 (總出生新生兒的3.3%) Hovert et al., 2006超過半數(shù)的雙胞胎

4、(54%) 和超過90% 的三胎發(fā)生早產(chǎn),單胎中約9.6% 為早產(chǎn)兒. Gardner et al., 1995,早產(chǎn)兒的預(yù)后,所有死亡新生兒中28% 為早產(chǎn) 兒(占無畸形兒死亡中的70% )早產(chǎn)兒死亡 率 (小于 < 32 周小孕周早產(chǎn)兒）為186.4/1000 (死亡率是足月產(chǎn)嬰兒的75倍)孕周小于32周的早產(chǎn)兒, 有

5、20% 存活不到一年,70%早產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥,近期: 呼吸窘迫綜合征, 腦室內(nèi)出血,支氣管肺發(fā)育不全、動脈導(dǎo)管未閉、 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)膜炎、 呼吸暫停、高膽紅血癥、低血糖、紅細(xì)胞減少、視覺,聽覺障礙等疾病遠(yuǎn)期: 大腦癱瘓, 慢性肺部疾病, 感知與運(yùn)動發(fā)展缺陷和學(xué)習(xí)能力低下,不同孕周早產(chǎn)兒預(yù)后,與體重有關(guān)，孕周對胎肺成熟度的影響更為重要胎肺成熟度24周前，胎肺解剖發(fā)育不健全，肺表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)移至肺泡表面很少，早產(chǎn)兒存

6、活率極低25－28周，胎肺解剖發(fā)育健全，但肺表面活性物質(zhì)很少，早產(chǎn)兒存活率很低28－32周，肺表面活性物質(zhì)生成增多，需高水平新生兒科支持，提高早產(chǎn)兒存活率32－34周，肺表面活性物質(zhì)急劇增加，胎肺接近成熟，早產(chǎn)兒存活率增加大于34周，胎肺基本成熟,不同孕周早產(chǎn)兒預(yù)后,不同孕周早產(chǎn)相關(guān)疾病和嚴(yán)重程度不同定義分類28－32周：早早產(chǎn)( extreme preterm labor) :占遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率的50％，新生兒死亡率的6

7、0％34－37周：近足月早產(chǎn)－與足月產(chǎn)兒患病率、 死亡率幾乎沒有差異30周前，胎兒在母體內(nèi)增加1天，生存率提高3％,妊娠22-31 周的圍產(chǎn)期生存率,The period of maximal OBSTETRICAL opportunity,Approximate survival (%),Weeks of gestation,RL Goldenberg, 2002,不同孕周活產(chǎn)后經(jīng)復(fù)蘇

8、的嬰兒的生存情況,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 –93.,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 1997–1998, Shelby County, Tennessee,,存活嬰兒孕期與病率關(guān)系,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 –93.,Results of a com

9、munity-based evaluation of 8523 deliveries, 1997–1998, Shelby County, Tennessee,,早產(chǎn)的病因,感染早產(chǎn)胎膜早破妊娠并發(fā)癥妊娠合并癥,,早產(chǎn)類型： 2/3 自發(fā)性早產(chǎn) 胎膜早破 1/3 醫(yī)源性： 妊娠合并癥、 并發(fā)癥 如:妊娠

10、高血壓、 產(chǎn)前出血等,Gardner et al., 1995,早產(chǎn)的類型,,High risk for premature labor?,Women are at greatest risk for premature labor if:,Multiples Previous premature birthUterine or cervical abnormalities,Medical risk

11、 factors include:,Recurring bladder and/or kidney infections Urinary tract infections, vaginal infections, and sexually transmitted infections Infection with fever during pregnancy Vaginal bleeding,,Chronic illness s

12、uch as high blood pressure, kidney disease or diabetes Multiple abortionsUnderweight or overweight before pregnancy IVFShort time between pregnancies,Lifestyle risks for premature labor include:,Little or no prenatal

13、 care Smoking Drinking alcohol Using illegal drugs Domestic violence, including physical, sexual or emotional abuse,,Lack of social support High levels of stress Low income Long working hours with long periods of

14、standing,早產(chǎn)治療,具備繼續(xù)妊娠的條件胎兒存活、無宮內(nèi)窘迫、無畸形估計(jì)出生后生活能力低宮頸口擴(kuò)張<4cm伴有內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥但不加重，病情也不影響胎兒存活,治療的目的與原則,目的：延長孕期，促胎肺成熟，改善新生兒預(yù)后原則:抑制宮縮臥床休息病因治療和支持療法促胎肺成熟抗生素應(yīng)用,早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obste

15、trics 2004 Edition,,,曾經(jīng)早產(chǎn)史,胎膜早破,早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition,,子宮原因：子宮肌瘤、子宮縱隔、鞍形子宮、宮頸機(jī)能不全、DES,早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition,

16、,感染因素：絨毛膜羊膜炎、細(xì)菌性陰道病、無癥狀菌尿、急性腎盂腎炎,早產(chǎn)的預(yù)測,超聲宮頸檢查宮頸生化檢查超聲＋生化,早產(chǎn)的預(yù)測－超聲檢查（物理指標(biāo)）,超聲檢查宮頸長度陰道測量會陰測量/經(jīng)腹測量可疑前置胎盤胎膜早破/生殖道感染宮頸內(nèi)口,早產(chǎn)的預(yù)測－超聲檢查,妊娠期宮頸長度正常值經(jīng)腹：3.2-5.3cm經(jīng)陰道：3.2-4.8cm經(jīng)會陰：2.9-3.5cm宮頸長度>3cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)對有先兆早產(chǎn)癥狀

17、者應(yīng)動態(tài)監(jiān)測宮頸長度漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時(shí)的，伴宮頸長度縮短才有意義,早產(chǎn)的預(yù)測－超聲檢查,超聲檢查妊娠22~24周，如宮頸管長度3cm，可能精神因素所致宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，呈漏斗形，宮頸管<2.5cm，早產(chǎn)可能性大,,異常宮頸,1 – 早產(chǎn) : 宮頸變短,,早產(chǎn)的預(yù)測－fFN（生化指標(biāo)）,正常妊娠20周前，陰道后穹隆分泌物中可呈陽性改變22－35周間，應(yīng)呈陰性36周后，可呈陽性,,早產(chǎn)的預(yù)測－fFN,孕24－35周間fF

18、N陽性＋先兆早產(chǎn)癥狀預(yù)測早產(chǎn)敏感度50％左右特異度80－90％1周內(nèi)分娩敏感度71％，特異度89％fFN陰性＋先兆早產(chǎn)癥狀1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值為98％2周內(nèi)不分娩為95％,早產(chǎn)的預(yù)測－宮頸長度＋fFN,有先兆早產(chǎn)癥狀，胎膜未破，宮頸長度<3cm者，查fFNfFN陽性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加注意事項(xiàng)fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲24小時(shí)內(nèi)禁止性交,早產(chǎn)的診斷,先兆早產(chǎn)妊娠晚期（＜37周）出現(xiàn)規(guī)律宮縮，間隔5

19、~10分鐘，持續(xù)30秒以上，伴有陰道血性分泌物、宮頸管縮短 早產(chǎn)臨產(chǎn)妊娠（＜37周）出現(xiàn)規(guī)律宮縮，伴有以下指征1項(xiàng)或以上者：宮頸管進(jìn)行性縮短，容受≥80% 宮口進(jìn)行性開大陰道超聲檢測宮頸管長度＜2.5cm,早產(chǎn)的評估和診斷,New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition,,初步評估： a 早產(chǎn)先兆： 子宮活

20、動 破膜 陰道流血 先露 宮口擴(kuò)張和宮頸管消失 宮頸位置 b 評估胎齡2 尋找病因,早產(chǎn)的評估和診斷,有規(guī)律子宮收縮，但宮頸擴(kuò)張不明顯：超聲評估宮頸長度和fFN檢測,,,,24－36周fFN水平>60ng/ml：對早產(chǎn)預(yù)測很有價(jià)值,fFN,Nageotte, AJOG 1994Lockwood, AJOG

21、1993Arduini, Pren Diagn 1996,,超聲檢測宮頸長度：對早產(chǎn)預(yù)測很有價(jià)值,宮頸長度評估,Iams, Obstet Gynecol 1994Berghella Am J Ob Gyn 1997 Hartmann, Obstet Gynecol 1999Guzman Am J Ob Gyn 1999Gomez Am J Ob Gyn 2001,,早產(chǎn)的評估和診斷,聯(lián)合fFN測定和宮頸指數(shù)測定

22、提高了早產(chǎn)診斷成功率 可以預(yù)測需要積極治療的早產(chǎn)孕婦,Rizzo G, Capponi A.,Arduini D.,Lorido C.,Romanini C., Am J Obstet Gyneco1 1996;175:1146-51,早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療,一般處理宮縮抑制劑促胎肺成熟抗感染母胎監(jiān)護(hù),（一）宮縮抑制劑,常用的宮縮抑制劑β腎上腺素能受體激動劑硫酸鎂吲哚美辛硝苯地平縮宮素拮抗劑,β腎上腺素能受體激動

23、劑 －利托君（安寶）,孕期用藥屬于B類作用機(jī)理選擇性刺激子宮平滑肌β2腎上腺素能受體降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,安寶的應(yīng)用方法,“安寶”2支100mg，加入輸液500ml，靜點(diǎn)起始劑量5滴/min (0.05mg/min)每10min增加5滴直至宮縮被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）維持靜點(diǎn)到宮縮完全停止后繼續(xù)維持12-18小時(shí)以上逐漸減量后改安寶口服

24、片劑,安寶片劑維持治療的應(yīng)用方法,結(jié)束輸注前半小時(shí),口服片劑10mg(1片), 最初24h內(nèi)Q2h服用,即12片/日此后10－20mg(1-2片)，Q4－6h,即8-12片/日維持，維持7－10天24小時(shí)后，即第二天2片／4小時(shí)（12片／天）；第三天2片／6小時(shí)（8片／天）；共4盒出院帶藥，第四天至第十天2片／6小時(shí)（8片／天）；共6盒,安寶的副作用,孕婦心動過速血糖增高低血鉀消化系統(tǒng)癥狀胎兒心動過速新生兒心動過速

25、低血糖,硫酸鎂－應(yīng)用方法,首劑5g，半小時(shí)內(nèi)靜滴此后2g/h靜點(diǎn)至宮縮抑制后4-6h此后改為1g/h至宮縮消失后12h,硫酸鎂－監(jiān)測,監(jiān)測心率、呼吸、尿量、腱反射血鎂濃度1.5-2.5mmol/L可抑制宮縮濃度較高可抑制呼吸，抑制心跳常規(guī)備10％葡萄糖酸鈣10ml解毒備用,硫酸鎂－副作用,孕婦發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運(yùn)動反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、心跳停止胎兒胎心率變異減少，基線下降，呼吸運(yùn)動減少

26、新生兒呼吸抑制，腸蠕動降低,鈣通道阻滯劑－硝苯地平,孕期用藥屬于C類應(yīng)用方法首次30mg口服或10mg舌下含，1次20min連續(xù)4次90min后10－20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含應(yīng)用不超過3天副作用血壓下降，心悸，胎盤血流減少，胎心率減慢,PG合成酶抑制劑－吲哚美辛,孕期用藥屬于B/D類應(yīng)用方法首次100－200mg直腸給藥；或50－100mg口服，以后25－50mg/4-6h限于妊娠32周前

27、短期應(yīng)用副作用孕婦：消化系統(tǒng)反應(yīng)，陰道出血時(shí)間延長，分娩出血增加胎兒：腎血流減少，羊水過少,縮宮素受體拮抗劑－阿托西班,通過抑制催產(chǎn)素刺激宮縮而起作用。目前沒有安慰劑對照研究，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)價(jià)格昂貴,功能主治： 用于18歲以上，孕齡24～33周，胎兒心率正常的孕婦，在其規(guī)則性宮縮達(dá)每30分鐘4次以上，每次持續(xù)至少30秒，并伴宮頸擴(kuò)張1～3cm（初產(chǎn)婦0～3cm）、宮頸消失50%以上的時(shí)候，推遲其即將出現(xiàn)的早產(chǎn)。,,功能主治：

28、用于18歲以上，孕齡24～33周，胎兒心率正常的孕婦，在其規(guī)則性宮縮達(dá)每30分鐘4次以上，每次持續(xù)至少30秒，并伴宮頸擴(kuò)張1～3cm（初產(chǎn)婦0～3cm）、宮頸消失50%以上的時(shí)候，推遲其即將出現(xiàn)的早產(chǎn)。,,用法用量： 初始劑量為6.75mg，采用本品7.5mg/ml注射液注射給藥；緊接著用本品7.5mg/ml濃縮持續(xù)3小時(shí)大劑量（每分鐘300μg）輸注；然后以本品7.5mg/ml濃縮液低劑量（每分鐘100μg）輸注，最多達(dá)45小時(shí)。持續(xù)

29、治療應(yīng)不超過48小時(shí)。整個(gè)療程中，總劑量不宜超過330mg。 治療應(yīng)在確診早產(chǎn)后盡快開始。宮縮持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)考慮替換療法,,本品禁用于下列孕婦：孕齡少于24周或超過33周者，孕齡超過30周胎膜早破者，宮內(nèi)胎兒生長遲緩和胎兒心率異常者，產(chǎn)前子宮出血須立即分娩者，子癇和重度先兆子癇須分娩者，宮內(nèi)胎兒死亡者，宮內(nèi)感染可疑者，前置胎盤者，胎盤分離者，繼續(xù)懷孕對母親或胎兒有危險(xiǎn)者，已知對本品的活性成分或輔料過敏者。 當(dāng)無法排除胎膜早破的病人使用時(shí)

30、，應(yīng)該衡量延遲分娩的益處與潛在的絨膜羊膜炎的危險(xiǎn)。,宮縮抑制劑總結(jié),早產(chǎn)的病因復(fù)雜多樣有早產(chǎn)癥狀，首先鑒別是否為早產(chǎn)宮縮抑制劑僅是對早產(chǎn)的癥狀治療，需要認(rèn)識早產(chǎn)的病因安寶是治療早產(chǎn)的首選宮縮抑制劑,（二）糖皮質(zhì)激素,促胎肺成熟促胎兒其他組織發(fā)育降低RDS、IVH新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎降低新生兒死亡率，并不增加感染率,糖皮質(zhì)激素－應(yīng)用指征,妊娠未滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者孕>34周，有臨床證據(jù)證明胎肺未成熟者

31、妊娠糖尿病血糖控制不滿意者,pPROM ( 30 to 32 wks)的孕婦，不存在絨毛膜羊膜炎，推薦皮質(zhì)激素治療是因?yàn)檩^低孕齡IVH的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在32－34周應(yīng)用是有爭議的可能對降低RDS發(fā)生無益，但是對降低到34周的IVH有益,糖皮質(zhì)激素－應(yīng)用指征,糖皮質(zhì)激素－應(yīng)用方法,地塞米松5mg，肌注，1次/12小時(shí)，連續(xù)2天妊娠糖尿病患者：地塞米松羊膜腔內(nèi)注射10mg1次多胎妊娠：地塞米松5mg，肌注，1次/8小時(shí)，連續(xù)2天?；?/p>

32、倍他米松12mg，肌注，1次/18小時(shí)，連續(xù)3天,糖皮質(zhì)激素－應(yīng)用方法,New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition,“研究證實(shí)，首療程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用之后，在7天以后有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦重復(fù)劑量的糖皮質(zhì)激素治療只有短期的益處，但對兒童期成長的遠(yuǎn)期健康需要更多的評估”,糖皮質(zhì)激素－副作用,孕婦血糖增高降低母、兒免疫力多療程可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)

33、育產(chǎn)生一定影響禁忌證：臨床宮內(nèi)感染證據(jù)者,（三）抗生素,早產(chǎn)病人無需常規(guī)應(yīng)用抗生素有早產(chǎn)史或早產(chǎn)高危孕婦，結(jié)合病情應(yīng)用抗生素胎膜早破先兆早產(chǎn)孕婦常規(guī)應(yīng)用抗生素感染病人針對病菌治療,B族鏈球菌的治療,推薦產(chǎn)時(shí)預(yù)防性抗 B族鏈球菌治療細(xì)菌培養(yǎng)陽性，計(jì)劃行剖宮產(chǎn)而未進(jìn)入產(chǎn)程或未破膜者除外曾經(jīng)分娩過GBS疾病新生兒的孕婦本次懷孕證實(shí)有GBS感染的菌血尿的孕婦細(xì)菌培養(yǎng)不明（沒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或結(jié)果不明）并37周前早產(chǎn)的孕婦，破膜

34、>18 小時(shí)，或產(chǎn)時(shí)體溫高于 38°C,New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition,B族鏈球菌的治療,產(chǎn)時(shí)推薦抗菌治療是為預(yù)防 B 族鏈球菌疾病 (MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45(RR-7):1-24),NOTE: If the patient is receiving treatment

35、 for amnionitis with an antimicrobial agent that is active against group B streptococci (e.g., ampicillin, penicillin, clindamycin or erythromycin), additional prophylactic antibiotics are not needed.,（四）胎兒的監(jiān)測,羊水量臍動脈血流

36、胎兒生物物理評分胎兒窘迫？超聲測量評價(jià)胎兒生長發(fā)育，估計(jì)體重,（五）孕婦的監(jiān)測,生命體征體溫，脈搏——感染？定期復(fù)查血、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白,（六）分娩時(shí)機(jī)的選擇,對于不可避免的早產(chǎn)，停用宮縮抑制劑延長妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，終止妊娠妊娠<34周，明確宮內(nèi)感染應(yīng)終止妊娠,（七）分娩方式的選擇,與孕婦及家屬充分溝通在估計(jì)早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上，有剖宮產(chǎn)指征者行剖宮產(chǎn)術(shù)陰道分娩監(jiān)測胎心，慎用抑制胎兒呼吸的

37、鎮(zhèn)靜劑,分娩方式的選擇,“剖宮產(chǎn)減少VLBW(極低出生體重)發(fā)病率。這是否有關(guān)聯(lián)需要更多的試驗(yàn)證實(shí)?！監(jiān)bstet Gynecol. 2006 Jan;107(1):97-105剖宮產(chǎn)與26－30周的小樣兒存活有關(guān)， 而不是與適于胎齡的早產(chǎn)兒的存活相關(guān)Pediatrics. 2006 Dec;118(6):e1836-44.,（八）其他,應(yīng)用宮縮抑制劑者早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒ICU(NICU)，或請新生兒醫(yī)師診治,早產(chǎn)胎膜早破,定義

38、 妊娠37周以前，未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂。主要由感染引起。,早產(chǎn)胎膜早破,診斷病史陰道分泌物二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸鈉試紙?jiān)囼?yàn)，檢測pH≥7羊水結(jié)晶（陰道穹隆液池）陽性準(zhǔn)確率93.1%,早產(chǎn)胎膜早破,宮內(nèi)感染的診斷： ≥ 3項(xiàng)可診斷體溫升高≥38℃脈搏≥110次/min胎心率>160次或<120次血白細(xì)胞升高達(dá)15×109/L，或核左移C反應(yīng)蛋白水平上升羊水異味子宮壓痛,早產(chǎn)胎膜早破,處

39、理：細(xì)菌培養(yǎng)抗生素：青霉素類，頭孢類糖皮質(zhì)激素宮縮抑制劑終止妊娠,ACOG 推薦的早產(chǎn)處理 (5/03):,根據(jù)情況決定治療方案抗生素治療不會延長孕周，在緊急發(fā)生的早產(chǎn)中需進(jìn)行GBS預(yù)防性治療,宮縮抑制劑可以延長孕周，給皮質(zhì)激素治療促胎肺成熟和宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)爭取時(shí)間臥床休息，補(bǔ)液不會降低早產(chǎn)發(fā)生并且不被常規(guī)推薦,ACOG 推薦的早產(chǎn)處理 (5/03):,早產(chǎn)的預(yù)防,個(gè)人、社會、經(jīng)濟(jì)因素規(guī)范產(chǎn)前保健孕婦疾病的治療宮頸環(huán)扎（