心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇2015

1、第八章 心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇,,很多名人死于心臟驟停，而在心臟驟停的那一刻，他們沒有得到及時的心肺復(fù)蘇。。。。。。,私人醫(yī)生莫瑞為邁克爾注射了過量的異丙酚致其心跳呼吸驟停,,著名相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病逝世。,馬季喜歡吃炸醬面，在他去世的那天早上，可能吃多了面，然后就暈倒了,2005年8月18日凌晨4時，著名小品演員高秀敏心臟病突發(fā)，在去世，享年46歲。,死因：心臟?。▽ν夤迹┯腥酥v：過勞是誘因， 據(jù)何慶魁說可能是嘔吐窒息。,侯

2、耀文的死因跟馬季很相似,都是突發(fā)心梗去世。,當(dāng)急救人員到達現(xiàn)場時，侯耀文的心跳脈搏血壓已經(jīng)全部消失。醫(yī)護人員進行迅速搶救，但四十分鐘后，侯耀文沒醒來，匆匆離開人世。,新娘是名護士，因為奮勇救人被贊是“最美新娘”。,正在拍婚紗照的一對新人，突然發(fā)現(xiàn)前方海灘上有名心臟病突發(fā)者，于是新娘直接從臺階上跳了下去，狂奔數(shù)十米跑到心臟病突發(fā)者身前，使用了心肺復(fù)蘇、人工呼吸等急救措施，對心臟病突發(fā)者進行搶救?？上У氖请m然經(jīng)過十多分鐘的急救，但還是沒有挽

3、回心臟病患者的生命。這名新娘被市民贊以最美新娘的稱號。,第一節(jié) 概述,心搏驟停： 是指心臟突然停搏，心音消失，重要臟器，特別是腦組織的嚴(yán)重缺血缺氧，以致出現(xiàn)呼吸停止，意識喪失等一系列癥狀。,概述,心臟停博 指各種慢性疾病的晚期于臨終前表現(xiàn)的心搏停止。 猝死： 是指平素健康的人或病情穩(wěn)定或正在改善中的患者，突然發(fā)生意料之外的循環(huán)、呼吸停止，在發(fā)病后6小時內(nèi)死亡。,鑒 別,心臟驟

4、停 cardiac arrest 心臟停搏 asystole 心臟猝死sudden cardiac death,是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導(dǎo)致全身血液循環(huán)處于停止?fàn)顟B(tài)。未預(yù)料的、剛發(fā)生的停搏,是任何患慢性病者在死亡時的必然結(jié)果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟?！?，二者有本質(zhì)的不同。預(yù)料之中的停搏,是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內(nèi)、驟然喪失意識為前提的、無法預(yù)料的自然死亡。強調(diào)自然、快速、不

5、被預(yù)知。,Las Vegas（拉斯維加斯 ）： 心臟猝死搶救成功率是全世界最高 （74%）,◆ 重視 當(dāng)?shù)厝丝诿芗墓矆鏊紩胖眯呐K除顫儀等急救設(shè)施 ◆ 普及 當(dāng)?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學(xué)會急救，復(fù)蘇知識灌輸?shù)搅斯?Las Vegas 的經(jīng)驗,What have been done in US,美國采用短期學(xué)習(xí)以心肺復(fù)蘇為主要內(nèi)容的急救知識和技能班，通過考試后，可獲得CPR培訓(xùn)證書在美國學(xué)校里

6、，普遍開設(shè)復(fù)蘇急救常識課程,心跳呼吸驟停是最緊急事件。心跳一旦停止，全身血液循環(huán)立即停止，腦組織、心肌組織及全身各臟器缺血、缺氧，很快出現(xiàn)功能喪失和細胞壞死。一般來說，心跳停止后出現(xiàn)下列變化：10Sec----意識喪失30Sec----呼吸停止60Sec----瞳孔散大固定4Min----糖無氧代謝停止5Min----腦內(nèi)ATP枯竭6Min----腦神經(jīng)不可逆病理變化 因此，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停，應(yīng)

7、在6Min內(nèi)迅速給予基礎(chǔ)生命支持術(shù)。,時間就是生命,,概 述,概 述,4分鐘內(nèi)復(fù)蘇-----近50%的人救活，4—6分鐘開始復(fù)蘇者-----僅10%可以存活，超過6分鐘開始復(fù)蘇者------存活率僅4%，10分鐘以上開始復(fù)蘇者----存活可能更小，12分鐘以上開始復(fù)蘇者-----幾乎無存活可能。 由最初目擊者開始復(fù)蘇最為有效。,心跳停止,16,,時間就是生命?。?！,院外死亡率高的原因：,最初目擊者不懂急救方法 在呼

8、叫救護人員、等待中耽誤了時間 最初目擊者作出了錯誤的處理,,一、心臟驟停的原因1、心源性原因（心臟疾?。┕谛牟?-----主要病因非粥樣硬化性冠狀動脈病心肌疾病主動脈疾病瓣膜性心臟病其他,,2、非心源性疾病原因呼吸停止嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂藥物中毒或過敏麻醉和手術(shù)意外意外事件：電擊、雷擊、溺水各種原因引起的休克和中毒其他：臨床診療技術(shù)操作等,二、 心臟驟停的類型,心臟驟停的心電圖類型心室顫動心

9、室靜止心電—機械分離,,,心室顫動,心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200～500次/分,心室顫動 成人占80%，常見原因為急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血鉀，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功,,心室停頓(心室靜止),ventricular standstill as

10、ystole cardiac standstill心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波,心室靜止 常見原因為高血鉀，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率<10% ) 心肌完全失去電活動力。較難復(fù)蘇成功,心電-機械分離,electro-mechanical dissociat

11、ion, EMD緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下,心電-機械分離 常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復(fù)蘇成功 ,為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn),心跳驟停結(jié)局,三種類型的血流動力學(xué)結(jié)局相同:心室有效循環(huán)停止全身性缺血

12、缺氧心室顫動值得高度重視:室顫發(fā)病率最高復(fù)蘇成功率最高,三、心臟驟停的臨床表現(xiàn),意識突然喪失或伴有短陣抽搐大動脈搏動消失，血壓測不出心音消失瞳孔散大(常于心臟停搏30-40秒鐘后才出現(xiàn)，1-2分鐘后才固定)面色蒼白、青紫呼吸呈嘆息樣或停止(多發(fā)生在心跳停止后30秒內(nèi)),四、心臟驟停的診斷,意識突然喪失大動脈搏動消失(頸動脈、股動脈、肱動脈)呼吸消失,在診斷和急救時應(yīng)注意避免,不要等待靜聽心音不要等待心電圖的檢查不

13、要等待測血壓 ----以節(jié)省更多的時間,頸動脈位置 從體表觀察，頸動脈位于喉部甲狀軟骨兩側(cè)，胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè),股動脈位置在腹股溝中點處位置表淺，可摸到搏動，是臨床上急救壓迫止血和進行穿刺的部位。,肱動脈搏動位置：肘窩向上2厘米臂內(nèi)側(cè)，肱動脈平第4肋軟骨,,2000國際CPR指南最新規(guī)定,非專業(yè)人員 :無需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)和無呼吸 即可進行胸外心臟按壓或電除顫 專業(yè)人員 :檢查脈搏，同

14、時觀察呼吸、咳嗽和運動等時間不超過10秒若不能肯定，應(yīng)立即行胸外按壓,第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇,心肺腦復(fù)蘇（CPCR）是對心臟停搏病人所采取的以恢復(fù)循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能為目的的搶救措施。其心肺復(fù)蘇是基礎(chǔ)，必須爭分奪秒，正確施行。,心肺復(fù)蘇 Cardiopulmonary Resuscitation CPR,針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工

15、呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。,心肺腦復(fù)蘇(Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation CPCR ),心搏呼吸驟停病人復(fù)蘇的成功，并非僅指心搏和呼吸的恢復(fù)，而必須達到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。腦復(fù)蘇決定患者的生存質(zhì)量。,心臟驟停 4分鐘內(nèi)進行BLS,8分鐘內(nèi)進行心臟除顫, 存活率可達40%,心肺復(fù)蘇生存鏈：1992,早啟動

16、 早CPR 早除顫 早ALS,2010 Cardiopulmonary Resuscitation,,現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇術(shù)組成,基本生命支持 BLS Basic Life Support初期復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（BLS）或現(xiàn)場急救 高級生命支持 ALS或ACLS Advance Life Support二期復(fù)蘇或加強生命支持（ALS） 持續(xù)生命支持 PLS

17、 Prolonged Life Support后期復(fù)蘇或長程生命支持（PLS）,生死時速,盡在CPCR,指南的核心內(nèi)容,CPR 三個階段 ABCD 四步法第一階段 C 胸外按壓 A 開放氣道 B 人工呼吸 D 體外除顫第二階段 A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用第三階段 A 氣道控制 B 高濃給氧 C 體征評估 D 鑒別預(yù)后,,C Circulation

18、 人工循環(huán)A Airway 開放氣道B Breathing 人工呼吸D Defibrillation 電擊除顫目的在于盡快地恢復(fù)血氧供應(yīng)。力爭呼吸心跳驟停后4分鐘內(nèi)開始。,第一階段：基礎(chǔ)生命支持BLS Basic Life Support,初步CABD= 基本生命支持（BLS） --《CPR2005國際新指南》,基礎(chǔ)生命支持程序*Th

19、e sequence of BLS :,,Breathing,,,,,Assessment,EMS Activation,,Airway,Circulation,Defibrillation,,基礎(chǔ)生命支持,主要內(nèi)容：CABD四個步驟首先判定患者有無意識和自主呼吸、循環(huán)體征,基礎(chǔ)生命支持---快速識別,判斷患者有無反應(yīng)、呼吸和循環(huán)體征判斷患者有無意識：輕輕搖動患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”注意： 時間應(yīng)在10Se

20、c之內(nèi)，不可過長； 搖動患者不可過度用力， 以免加重原有損傷； 可輕拍患者面部和肩部。,評估呼吸（不大于10秒） 一看：胸部起伏 二聽：呼吸聲 三感覺：氣吹到臉上判斷大動脈搏動：時間不超過10秒，非專業(yè)人員無需檢查大動脈搏動。檢查頸動脈用食指和中指并攏，從患者氣管正中部向旁滑2～3cm。,基礎(chǔ)生命支持----呼救,院外：啟動EMSSTelephone:初步確定患者意識喪失，招呼別

21、人前來協(xié)助搶救；幫助打電話“120”，講清楚現(xiàn)場地址和患者情況。 When、what、where、who、why先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基礎(chǔ)生命支持；先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過敏、窒息等應(yīng)先CPR 1分鐘后再呼救(phone fast)。院內(nèi)：邊救治邊按通緊急呼救系統(tǒng),5W,基礎(chǔ)生命支持

22、----體位,復(fù)蘇體位呼救的同時，迅速將病人擺放成仰臥位翻身時軸線翻身，保護頸部，身體平直擺放的地點：地面或硬板床注意解開病人衣領(lǐng)、領(lǐng)帶以及拉鏈,C 人工循環(huán)用人工方法通過增加胸內(nèi)壓或用手?jǐn)D壓心臟產(chǎn)生血液流動，為冠狀動脈、腦和其他重要器官提供血液灌注。,人工循環(huán)—胸外心臟按壓機制:胸骨中下1/3加壓， 增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器 胸泵機制？心泵機制？ 何為主導(dǎo)，因

23、人而異，因時而異近年主張胸泵學(xué)說，總之有效,C胸外心臟按壓,① 體位 :平臥于硬平面, 如病人是俯臥位的，將其翻正至仰臥位。 ② 按壓部位:胸骨中、下1/3交界處 ③ 按壓幅度:用力壓:垂直下壓》5 cm ④頻率:快速壓:》100次/min,盡量不間斷。 ⑤按壓/通氣比: 30 : 2(CPR2005),按壓部位:,胸骨中、下1/3交界處 ；兩乳頭連線中點；嬰兒在連線中點稍下方。一手掌與胸骨縱軸平行，另一手置 于其上，兩只

24、手平行重疊。,按壓方式:,垂直下壓≥5cm,嬰兒大約4cm，兒童大約5 cm, 按下后應(yīng)讓胸骨回復(fù)，按下與松開 的時間相等。放松時手掌仍與病人 胸壁保持接觸,,頻率: ≥ 100次/min原規(guī)定:80-100次/min按壓/放松時間:50% 按壓/呼吸比:30:2兒童和嬰兒15:2中間不換手,武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科,56,2024/3/11,現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù),有效按壓的判斷標(biāo)準(zhǔn),1）能觸到大動脈搏動 2）皮膚色澤轉(zhuǎn)

25、紅潤 3）散大的瞳孔縮小 4）自主呼吸恢復(fù) 5)意識恢復(fù) 6）收縮壓在60mmHg 7）經(jīng)心電監(jiān)護顯示有效波形 8）有尿,58,2024/3/11,現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù),-閉式按壓常見的錯誤:,按壓時除掌根部貼在胸骨外,手指也按在胸壁上,易導(dǎo)致肋骨或肋骨軟骨交界處骨折按壓定位不正確,向下錯位易導(dǎo)致劍突折斷損傷肝臟,向兩側(cè)錯位易導(dǎo)致肋骨或肋軟骨骨折,導(dǎo)致氣胸、血胸搶救者按壓時肘部彎曲，按壓力量減弱，

26、達不到5cm,,沖擊式按壓、猛壓，效果差，且易導(dǎo)致骨折放松時手掌面離開胸骨定位點，造成下次按壓時部位錯誤，引起損傷放松時未能使胸部充分回復(fù)，影響血液的充分回流按壓速度不自主加快或減慢，影響復(fù)蘇效果,單純胸外按壓CPR,問題的由來:口對口的顧慮:傳染疾?。磕敢鈱δ吧藢嵤┛趯谌斯ず粑鼏?？ 救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師，45%不愿意； 護士，80%不愿意；路人，85%絕對不愿意 您愿意進行單純按壓CPR嗎？ 70%愿意進行

27、單純按壓CPR,單純胸外按壓CPR,可行與否？早期血液中尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。按壓胸廓導(dǎo)致自動通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于盡快開始胸外按壓2010指南規(guī)定:對成人患者復(fù)蘇時，若不愿或無法進行口對口人工呼吸，應(yīng)先行單純胸外心臟按壓。單純胸外按壓也較無CPR效果好。,● 暢通氣道(A)迅速檢查口腔有無異物，如嘔吐物，假牙等，立即予以清除。然后按以下手法開放氣道以保持呼吸道

28、通暢。,,1、仰面舉頦法 （最常用）2、托下頜法 （雙手抬頜法）3、仰面抬頸法 （頸外傷忌）,開放氣道,,1、仰面舉頦法 （最常用）2、托下頜法 （雙手抬頜法）3、仰面抬頸法 （頸外傷忌）,B 人工呼吸口對口的人工呼吸口對鼻的人工呼吸口對口鼻呼出氣氧濃度16％，PaO2可達10.7kPa(80m

29、mHg,65,2024/3/11,現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù),口對口人工呼吸,口對鼻人工呼吸,-人工呼吸---,人工呼吸,在用1L氣囊時所需容量為1/2或2/3，而2L氣囊時為1/3。 使用低潮氣量的優(yōu)點是減少胃膨脹的發(fā)生率。,67,2024/3/11,引起心跳驟停最常見的致命性心律失常是室顫 室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停止 電除顫是治療室顫最有效的措施 除顫成功的可能性隨著時間的推遲而減少或消失，每延遲l分鐘成功率將下降7%～10%,早期電

30、除顫的理由,D 除顫 (Defbrillation),D 除顫胸外電擊除顫的位置常為前側(cè)位：即前電極置于胸骨右側(cè)鎖骨下方，側(cè)電極在左側(cè)第4—5肋間（左乳頭）左側(cè)，電極中心在腋中線上。,,電擊能量：直線雙向波首次120J，雙向方形波150-200J,單向波360J。不清楚廠家提供的除顫能量范圍可選擇200J。,電擊除顫存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段 2010指南要求: 院內(nèi)3分鐘、院外3-5分 鐘內(nèi)完成,除顫器

31、類型,自動體表除顫器(AEDs,automated external cardiac defibrillator) 普通非同步性體表直流電除顫器 :院內(nèi)常用除顫電能(成人，體表) 首次200J，第二次200～300J，第三次360J。兒童2J/kg。觀察ECG，必要時3～5分內(nèi)重復(fù)，或變換體位,除顫步驟steps to operate defibrillator,打開電源 粘貼電極板 選擇能量 離開病人按電擊按鈕,,新

32、指南建議應(yīng)用AED時,給予1次電擊后應(yīng)該重新進行胸外按壓,而循環(huán)評估應(yīng)在實施5個周期(約2分鐘)CPR后進行。,注 意,大部分除顫器可1次終止室顫,中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫,其合理性值得懷疑。而且,室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi),心臟并不能有效泵血,立即實施CPR十分必要,先除顫？先CPR？,成人（ ≥ 8歲）： ＜5min的猝死：先除顫 ＞ 5min的猝死：先CPR（2min/ 30：2×5），接好除顫器后再除顫。

33、兒童（1～8歲）：先CPR（2min/ 30：2×5），接好除顫器后再除顫。 嬰兒（＜1歲） ：不適用AED。,,成人心肺復(fù)蘇術(shù)后——復(fù)蘇體位,揮手再見,適應(yīng)于已經(jīng)具備正常呼吸和有效循環(huán)的無意識患者。復(fù)蘇體位可維持患者氣道通暢,減少氣道阻塞和誤吸的危險。最理想的復(fù)蘇體位是穩(wěn)定的、接近真正側(cè)臥、頭部穩(wěn)定及胸部沒有壓力限制呼吸,復(fù)蘇體位,揮手再見,復(fù)蘇效果的判斷,一、復(fù)蘇有效的指標(biāo)皮膚、粘膜 復(fù)蘇有效時，面色口唇顏

34、色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤大動脈搏動 若停止按壓后仍可觸及頸動脈、股動脈等大動脈搏動，說明病人心跳已恢復(fù)瞳孔 由大變小神志 患者出現(xiàn)腦功能恢復(fù)跡象如眼球活動、睫毛反射與對光反射、甚至手腳開始抽動，肌張力恢復(fù)呼吸 自主呼吸出現(xiàn)，但并不意味可以停止人工呼吸，如自主呼吸微弱，仍應(yīng)堅持口對口呼吸或其他呼吸支持。肱動脈收縮壓≥60mmHg,注意事項,1.按壓者的更換 若有2個復(fù)蘇者，每2分鐘更換一下按壓和通氣的角色，以提

35、高復(fù)蘇質(zhì)量。2.預(yù)防胃脹氣 胃脹氣可阻礙肺通氣并造成嘔吐和誤吸。防止胃脹氣的發(fā)生，吹氣時時間要長，2秒鐘以上，氣流速度要慢，做到緩慢而悠長的吹氣。,二、終止復(fù)蘇的指標(biāo),1、復(fù)蘇成功 經(jīng)積極復(fù)蘇后自主呼吸及心跳已有良好恢復(fù)。2、腦死亡 腦死亡的診斷要點:有明確病因，且為不可逆性深昏迷，對任何刺激無反應(yīng)無自主呼吸腦干反射消失心電圖呈一直線或任何方法證明無腦血流不可逆性心臟停搏 以上腦死亡診

36、斷標(biāo)準(zhǔn)1—4點加上無心跳、又正確持續(xù)心肺復(fù)蘇30分鐘以上無反應(yīng)者。,總結(jié)：CPR操作流程,①判斷意識：拍打肩部并呼叫病人.檢查呼吸：面感鼻孔氣流、耳聽呼吸聲音、眼觀胸廓起伏（專業(yè)人員需同時檢查脈搏，時間小于10秒） ②求救呼叫：急呼120，或者通知身旁其他人呼叫救護人員 ③胸外按壓：部位取胸骨中下三分之一處，也可簡便取兩乳頭連線中點（右手沿一側(cè)肋弓向上摸到劍突，左手掌根緊貼劍突上兩橫指處，兩手掌根重疊，手指翹起不得按于肋骨上）；頻

37、率至少100次/分，按下與松開的時間相同（松開時手掌不得離開胸壁）；兩手臂肘關(guān)節(jié)伸直，垂直用力，幅度至少5厘米；按壓通氣比為30：2,,④開放氣道：仰頭抬頦法，左手小魚際按壓額部，右手食指中指抬舉頦部，使頭頸后仰 ⑤去除異物：用單手食指鉤出口腔中固體異物（未見異物，可省去此操作） ⑥ 人工通氣：吸一口氣，一手食指拇指捏住鼻孔，口對口密閉，兩次緩慢人工通氣（每次吹氣時間不少于2秒，兩次吹氣間留有呼氣時間，吹氣同時要觀察到胸廓起伏）,⑦

38、 再次檢查：完成5個循環(huán)的按壓通氣后評估心跳呼吸（面感鼻孔氣流、耳聽呼吸聲音、眼觀胸廓起伏，同時手指觸摸頸動脈搏動） ⑧ 即刻除顫：涂抹電極膏，取360J功率，充電后招呼周圍人遠離病人身體，非同步電擊一次（部位：胸骨右緣第二肋間、左腋前線第五肋間） ⑨ 繼續(xù)搶救：繼續(xù)5個循環(huán)的按壓通氣，然后再次檢查心跳呼吸（若心跳呼吸無恢復(fù)可重復(fù)“除顫－按壓通氣－檢查”步驟；若心跳呼吸已恢復(fù)，擺放復(fù)蘇體位）,①,二 高級心血管生命支持(Adv

39、ance Cardiac Life Support，ACLS),高級心臟生命支持 （Advanced cardiac life support, ACLS) 1. 定義 是指在對呼吸心跳停止病人進行初步復(fù)蘇后，運用專業(yè)救護設(shè)備和急救技術(shù)，建立并維持有效的通氣和血液循環(huán)，繼續(xù)進一步的生命救治。,BLS僅是臨時應(yīng)急措施，時間不能太長，有效的ACLS施行越早越好 對心跳驟停的處理模式為3min內(nèi)開始B

40、LS，8min內(nèi)開始ACLS，則復(fù)蘇成功率可達56%以上,2. 基本觀點,* 提供高質(zhì)量的CPR是有效ACLS的基礎(chǔ) * 2005CPR指南強調(diào)的重點是：提供持續(xù)不間斷的高質(zhì)量CPR* 所實施的其他全部措施（包括檢查ECG/脈搏，給藥，氣管插管，除顫）均應(yīng)在CPR不被中斷的前提之下進行。,3. 高級心臟生命支持ABCD四步法A（Airway）確定初次開放氣道技術(shù)和通氣 是否適當(dāng)。必要時，氣管內(nèi)插管；B（Brea

41、thing）評估氣管內(nèi)插管通氣是否充 分，經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管作正壓通氣；C（Circulation）連接心電監(jiān)護，開放靜脈 通路，給抗心律失常藥；D（Differential diagnosis）識別心搏驟停的 可能原因，并作鑒別診斷。,控制氣道,口咽氣道用于意識喪失、無咳嗽和咽反射的患者，不可用于清醒和半清醒患者，因可刺激引起惡心和嘔吐。鼻咽氣道用于因牙關(guān)緊閉或頜面部創(chuàng)傷不能應(yīng)用口咽氣道的患者，可用于清醒和半清

42、醒患者。,,,,,,鼻咽導(dǎo)氣管,,喉罩 (LMA),喉罩為一附加導(dǎo)氣管是一個遠端帶有一個帶套的罩狀突出物的導(dǎo)管.,喉罩通過口插入咽,LMA一入位,一個通暢安全的呼吸道就形成了.,,氣管內(nèi)插管 適應(yīng)癥：初級心肺復(fù)蘇無法保持氣道通暢； 有呼吸停止危險需人工輔助呼吸者； 氣道堵塞需進行氣管內(nèi)吸引者； 需較長時間人工呼吸者。,氣管切開術(shù) ：適于需要長時間保持呼吸道通暢，必須反復(fù)吸

43、痰者。主要用于心肺復(fù)蘇后仍然長期昏迷的病人。,控制氣道理論依據(jù)：,2005 CPR指南推薦： * 基礎(chǔ)CPR是最有效的復(fù)蘇技術(shù)在急救中CPR不被間斷的條件下： 急救專業(yè)人員可根據(jù)他們的培訓(xùn)和經(jīng)驗，來選擇最合適的高級氣道裝置，例如：氣管插管、喉罩等。如果無經(jīng)驗的人操作置管，管道錯位發(fā)生率是很高的。,簡易呼吸器通氣法（球囊-面罩通氣法）：是提供正壓通氣的最常用方法，最好兩名搶救人員在場時應(yīng)用，一人胸外按壓，另一人擠壓球囊。擠

44、壓成人球囊1／2左右，提供大約600ml潮氣量。機械通氣 機械通氣是目前臨床上唯一確切有效的呼吸支持手段，可以增加或代替病人自主通氣，改善氣體交換，為臨床搶救治療爭取時間。,B：氧療和支持通氣,C：循環(huán)支持1）心電、血壓監(jiān)測：可以應(yīng)用心電監(jiān)護儀或除顫器心電示波裝置以及心電圖機做持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，準(zhǔn)確辨認(rèn)心律失常，以采取相應(yīng)的急救措施，如室顫，立即給予除顫。 監(jiān)測中還應(yīng)注意任何心電圖表現(xiàn)均應(yīng)與病人的臨床情況緊密聯(lián)

45、系。,2）靜脈通道的建立： 首選外周靜脈，如肘前靜脈、頸外靜脈。在緊急情況下，亦可行中心靜脈置管。 目的：①保證復(fù)蘇用藥或液體迅速、準(zhǔn)確進入血液循環(huán)及主要臟器； ②獲取靜脈血進行實驗室檢查； ③將導(dǎo)管插入中心循環(huán)，進行血液動力學(xué)或病理生理學(xué)監(jiān)測。,C:心臟循環(huán)支持,3）給藥路徑：,建立外周靜脈通路不需要中斷CPR在外周靜脈注射藥物后應(yīng)隨即再推注20ml液體，抬高肢體10-20s以利藥物轉(zhuǎn)移到中心循環(huán)。,3）給藥路徑,骨

46、內(nèi)插管法（IO）提供一個不塌陷靜脈叢通路，類似中心靜脈輸送藥物，可進行液體復(fù)蘇、藥物輸送以及采集血標(biāo)本。IV/IO途徑比經(jīng)過氣管插管途徑要好（如果經(jīng)氣管插管給藥，血中藥物水平是非常低的，藥物作用微弱）,3）給藥路徑,如果不能建立IV/IO通路，研究表明利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均可通過氣管吸收。,藥物治療,心臟驟停時，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次 !!,藥物治療,用藥目的 增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡

47、早恢復(fù)心跳 提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件 控制心律失常 糾正酸中毒等,藥物治療,一線藥物腎上腺素（首選） 血管加壓素（次選）,二線藥物阿托品 胺碘酮利多卡因多巴胺 去甲腎上腺素等,選用藥物,給藥途徑,一般不用心內(nèi)注射肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。中心靜脈。氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡(luò)酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣5～6次。碳酸氫鈉不宜。

48、心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血) 骨髓(小兒)內(nèi)給藥和動脈給藥,給藥途徑,靜脈是首選給藥途徑: 　外周靜脈彈丸式給藥，不須中斷CPR。給藥后應(yīng)迅速推入ＮＳ5-20ml，抬高肢體10-20S有助于藥物更快到達中心循環(huán)。接近中心靜脈給藥的循環(huán)時間。 骨內(nèi)注射（IO）:骨內(nèi)中空的未塌陷的靜脈叢，能起到與中心靜脈給藥相似的作用。如果靜脈通道無法建立，可以考慮IO。 中心靜脈起效快，藥物

49、的峰濃度高,在大多數(shù)復(fù)蘇時不必中心靜脈注射。如果除顫、外周靜脈給藥、IO給藥均不能恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)考慮中心靜脈注射。,給藥途徑,氣管內(nèi)給藥:如果靜脈或骨內(nèi)穿刺無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予(利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素).一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀釋至5-10ml。 主動脈弓導(dǎo)管給藥 心內(nèi)注射,,一、靜脈首選 上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈( 穿刺易操作、并發(fā)癥少、且

50、不中斷心肺復(fù)蘇、藥物進入循環(huán)快 ),藥物治療,藥物治療,一、靜脈次選 中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈（穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇）不選 下腔靜脈通道：藥很難進入循環(huán)。,,二、氣管指征： 如不能迅速為心臟驟?；颊呓⒀芡ǖ?，并且在靜脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過氣道途徑給予脂溶性復(fù)蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。 此法簡便易

51、行，不影響胸外心臟按壓,藥物治療,,一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍 氣管內(nèi)給藥應(yīng)用注射用水或生理鹽水稀釋至5-10ml后直接注射,4）藥物治療：腎上腺素,能興奮α、β－腎上腺素受體。興奮α－受體，使外周血管收縮，提高血壓增加冠脈和其他重要臟器灌注壓；興奮β－受體，使外周血管擴張，心肌供血、供氧改善，提高心臟復(fù)蘇成功率。標(biāo)準(zhǔn)劑量1.0mg，每3-5分鐘重復(fù)。,4）藥物治療,腎上腺素可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，為靜脈通路尚未建立時的

52、首選給藥途徑。劑量為外周靜脈用量的2～2.5倍，通常首劑量為2～2.5mg，用0.9%鹽水10ml稀釋后由氣管插管口迅速噴入，并小量快速通氣數(shù)次，以使藥液霧化，加快藥物吸收。,,,4）藥物治療：胺碘酮,胺碘酮用于治療對除顫、CPR和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的室顫或無脈性室速是治療（Class II b）可以改善入院存活率改善患者對除顫的反應(yīng)胺碘酮可產(chǎn)生擴血管和降壓作用首次劑量為300mg，靜脈注射，重復(fù)劑量為150mg。,4）藥物治療：

53、利多卡因,室顫和室性心動過速時可選用利多卡因。對除顫和腎上腺素?zé)o效的無脈性室性心動過速和室顫，利多卡因可有助于恢復(fù)竇性心律和自主循環(huán)。利多卡因靜脈注射后15～30秒鐘即起效，藥理作用持續(xù)10～20分鐘。初始劑量為1.0～1.5mg/kg靜脈推注，繼續(xù)用1～4mg/分鐘靜脈滴注以達治療量維持，總劑量不超過3mg/kg。,硫酸鎂,能有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速，1-2g稀釋到5%葡萄糖溶液10ml中緩慢（5-20min）靜脈推注。尖端扭轉(zhuǎn)型室速

54、應(yīng)立即進行高能量電擊治療，硫酸鎂僅是輔助藥物。,4）藥物治療：阿托品,阿托品是副交感神經(jīng)拮抗劑，可以解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，從而提高竇房結(jié)的自律性，促進心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)。用于腎上腺素治療無效的心臟停搏和無脈性電活動。首次靜脈推注0.5mg，如心臟停搏未恢復(fù)，可每隔3～5分鐘重復(fù)一次，總劑量為3mg。阿托品靜脈注射后立即發(fā)生藥理作用，可引起心動過速、心肌耗氧量增加，對有心肌缺血或急性心肌梗死病人可誘發(fā)快速性心律失常，用藥時應(yīng)注意觀察。

55、,4）藥物治療：碳酸氫鈉,心肺復(fù)蘇中應(yīng)用碳酸氫鈉必須慎重心搏驟停時由于呼吸及循環(huán)停止，會引起缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致代謝性酸中毒。高鈉、高滲、CO2 ?、動脈系堿中毒?CPR成功率?主張 “宜晚不宜早、劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快” 。以“寧少勿多、合理使用，不宜過堿，寧稍偏酸”為宜。,,D:明確診斷（differential diagnosis）：盡快明確引起心臟驟停的原因,6H的含義組織缺氧 --- Hypoxia血容

56、量減少 --- Hypovolaemia氫離子增多（酸中毒） --- Hydrogen ions(acidosis)高血鉀--- Hypo-/hyperkaleamia血糖過低 --- Hypoglycemia體溫降低 --- Hypothermia,6T 的含義毒素（藥物過量)---Toxins(Drug Overdose) 心臟填塞 ---Tamponade,cardiac張力性氣胸 ---Tesion pneumot

57、horax冠狀動脈血栓 ---Thrombosis,coronary肺部血栓 ---Thrombosis,pulmonary外傷 ---Trauma,延續(xù)生命支持(持續(xù)生命支持PLS)后續(xù)生命支持(Prolonged Life Support, PLS),第三階段 繼續(xù)生命支持（PLS）,復(fù)蘇后生命支持(Prolonged Life Support，PLS),復(fù)蘇后生命支持，又稱持續(xù)生命支持，其重點是腦保護、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后

58、疾病的防治。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的目的，是防治腦缺血缺氧、減輕腦水腫、保護腦細胞、恢復(fù)腦功能的綜合措施。 監(jiān)測心、肺、肝、腎等重要臟器的功能是復(fù)蘇后疾病防治的關(guān)鍵。,腦組織耗氧量約占全身耗氧量的20%。 腦血流中斷5～10秒鐘就發(fā)生暈厥，缺氧4～6分鐘，腦神經(jīng)細胞即可發(fā)生不可逆的病理改變。 顱內(nèi)毛細血管靜水壓增高，血管通透性增加，滲出增加，最終導(dǎo)致細胞和間質(zhì)水腫而形成腦水腫，造成顱內(nèi)壓增高。,1. 心搏驟停腦

59、缺血、缺氧的病理生理,2.心搏驟停復(fù)蘇后腦血流動力學(xué)改變,多灶性無再灌通： “無血流”或“無再灌通”（no-reflow）現(xiàn)象是指心搏停止或完全阻斷腦血流5分鐘以上，當(dāng)心搏恢復(fù)或解除阻斷后，大部分腦內(nèi)微血管仍不能被血液重新灌注的現(xiàn)象。心搏停止和重建循環(huán)后低血壓的時間越長，無血流現(xiàn)象越明顯。,（1）呼吸支持： （2）維持血壓：不要過高或過低 （3）低溫治療：亞低溫（32～34℃） （4）腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：

60、 1）脫水療法： 2）激素的應(yīng)用： 3）促進腦細胞代謝 （5）高壓氧的應(yīng)用：,3.腦復(fù)蘇治療措施,3.腦復(fù)蘇的治療措施,（1） 呼吸支持： 需要腦復(fù)蘇的病人，一般采用氣管內(nèi)插管或氣管切開，行機械輔助呼吸，將PaO2控制在80-100mmHg，pH在7.35～7.45，并保持正常通氣。,3.腦復(fù)蘇的治療措施,（2）維持血壓： 循環(huán)停止后，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，而依賴

61、于腦灌注壓，故應(yīng)維持血壓于正?；蛏愿叩乃剑曰謴?fù)腦循環(huán)和改善全身組織灌注。 同時，應(yīng)防止血壓過高而加重腦水腫，防止血壓過低而加重腦及其它臟器組織缺血、缺氧。,（3）低溫治療： 腦復(fù)蘇時一般采用體表降溫結(jié)合頭部重點降溫，降溫程度以達亞低溫（32～34℃）為宜。 低溫持續(xù)至腦水腫消退、聽覺恢復(fù)以及其他生命體征有利于復(fù)溫時為止。,3.腦復(fù)蘇的治療措施,亞低溫治療,1、降溫開始時間：循環(huán)停止后的最初5分鐘內(nèi)2、降溫深

62、度：T32-34℃(肛溫)，不宜低于30℃。T＜28℃易誘發(fā)室顫，可采用頭部重點降溫法，頭部可降至28℃。3、降溫持續(xù)時間：12-24h，嚴(yán)重者可能1周以上。以聽覺恢復(fù)為指標(biāo)，然后逐步停止降溫，讓體溫自動緩慢上升，一般每24h將體溫提高1-2℃。4、降溫方法：物理降溫、藥物降溫降溫前先用降溫輔助藥物，如丙嗪類、安定、硫噴妥鈉或巴比妥類，以防寒戰(zhàn)。復(fù)溫后1-2天再停用輔助降溫藥藥物降溫開始早結(jié)束晚，物理降溫開始晚結(jié)束早。,（4）

63、腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：1）脫水療法：若循環(huán)和腎功能良好，在早期頭部降溫的同時宜盡早應(yīng)用脫水劑。20%甘露醇或呋塞米。應(yīng)避免過度脫水造成循環(huán)障礙，甚至損害組織代謝和腎臟功能。,3.腦復(fù)蘇的治療措施,3.腦復(fù)蘇的治療措施（4）腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：2）激素的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素能保持毛細血管和血腦屏障的完整性，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，還能改善循環(huán)功能，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細胞自溶和死亡。,（4）腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：3）促進腦細胞代謝：促進腦細胞

64、代謝的藥物，如ATP、輔酶A、細胞色素C、多種維生素等均可應(yīng)用。,3.腦復(fù)蘇的治療措施,3. 腦復(fù)蘇的治療措施 （5）高壓氧的應(yīng)用：高壓氧對急性腦缺血缺氧的治療機制是多方面的：提高血氧分壓，增加組織氧儲備。增加氧的彌散率和彌散范圍。 增加椎動脈血流量。,（5）高壓氧的應(yīng)用： 促進腦血管和神經(jīng)組織的修復(fù)。直接刺激血管，使血管收縮，血流量減少，從而降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)。 因此，心搏驟停病人只要生命體征平

65、穩(wěn)，應(yīng)盡早應(yīng)用高壓氧治療。,（1）維持循環(huán)功能 （2）維持呼吸功能 （3）防止腎功能衰竭 （4）維持酸堿平衡 （5）積極治療原發(fā)病,5. 其他重要臟器功能監(jiān)測,（1）維持循環(huán)功能 心搏恢復(fù)后，往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓、血容量不足或過多、周圍血管阻力增加或降低，心功能衰竭、心率過快或過慢引起灌注不足，以及急性肺水腫等臨床問題。宜作中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，可將CVP、血壓和尿量三者結(jié)合

66、起來綜合分析，以掌握好輸液量和輸液速度,必要時,強心利尿,維持有效循環(huán)功能。,在繼續(xù)進行有效的人工通氣、及時監(jiān)測血氣分析結(jié)果和促進自主呼吸的同時，加強氣道管理，保持呼吸道通暢，注意防治肺部并發(fā)癥，如肺炎、肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭。應(yīng)用機械通氣時，選擇合適的通氣模式和通氣參數(shù)，并密切注意監(jiān)測呼吸頻率與節(jié)律、血氧飽和度等呼吸功能。,（2）維持呼吸功能,尿的改變可反映心排血量及腎功能的狀況，故復(fù)蘇病人應(yīng)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測每小時尿量和尿比重以及尿

67、素氮和肌酐水平。使用血管收縮藥物時應(yīng)每小時測尿量、尿比重1次,每12小時、24小時總計。如血尿和少尿同時存在，且尿的比重大于1.010，或尿素氮和肌酐水平升高，應(yīng)警惕腎衰竭。更重要的是心跳恢復(fù)后，必須及時穩(wěn)定循環(huán)、呼吸功能，糾正缺氧和酸中毒，從而預(yù)防腎功能衰竭的發(fā)生。,（3）防止腎功能衰竭,心搏停止后，由于較長時間的缺氧和低血壓，可能存在代謝性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒。酸中毒破壞血腦屏障，加重腦循環(huán)障礙，誘發(fā)和加重腦水腫，也是循環(huán)、呼

68、吸功能不穩(wěn)定，導(dǎo)致心肺復(fù)蘇失敗的原因。因此，必須迅速糾正。,（4）維持酸堿平衡,如急性心肌梗死病人需溶栓治療或行冠狀動脈造影，外傷病人止血、補充血容量，中毒病人應(yīng)用解毒劑等。,（5）積極治療原發(fā)病,復(fù)蘇效果的評估,（一）心肺復(fù)蘇效果監(jiān)測 呼吸 自主心跳呼吸恢復(fù) 瞳孔 瞳孔縮小、對光反射恢復(fù) PETCO2監(jiān)測 PETCO2突然增加，并超過5.3kP(40mmHg)，是重建自主循環(huán)的最早征象,（二）腦復(fù)蘇效果監(jiān)