心臟驟停與心肺復(fù)蘇西醫(yī)內(nèi)科

1、心臟驟停與心肺復(fù)蘇,Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation,概述 心臟性猝死（sudden cardiac death）是指由于心臟原因引起的無法預(yù)料的自然死亡。病人過去有或無心臟病史，在急性癥狀開始的1小時(shí)內(nèi)（亦有規(guī)定為24小時(shí)）發(fā)生心臟驟停，導(dǎo)致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識(shí)喪失，病人如經(jīng)及時(shí)救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡。,心臟驟停（cardia arrest）

2、是指心臟射血功能的完全停止，如予及時(shí)搶救，則可能逆轉(zhuǎn)而免于死亡。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見的是心室顫動(dòng)，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD、持續(xù)性室速，較少見為無脈搏性電活動(dòng)。,心臟性猝死與心臟驟停的區(qū)別在于前者是生物學(xué)功能的不可逆轉(zhuǎn)的停止，而后者通過緊急治療有逆轉(zhuǎn)的可能性。,病因,心臟性猝死主要發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者。冠心?。杭s占80%，其中75%有心肌梗死病史。心肌?。杭s占5-15%，是冠心病易患年齡前猝死的主要原因。其他

3、：長(zhǎng)Q-T間期綜合征，Brugada綜合征。,病理,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈先天性畸形，炎癥，夾層，心肌橋等。,病理生理,心臟猝死,冠狀動(dòng)脈血管事件心肌損傷心肌代謝異常自主神經(jīng)張力改變AMI/OMI心室肌肥厚心肌病變結(jié)構(gòu)性心電異常心臟破裂流入/出道梗阻心包填塞,致命性快速心律失常嚴(yán)重緩慢型心律失常心室停頓無脈性電活動(dòng),,,,臨床表現(xiàn),心臟猝死的臨床過程可分為4

4、期： 前驅(qū)期 終末事件開始 心臟驟停 生物學(xué)死亡,1.前驅(qū)期　 病人在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)心絞痛、氣促、疲乏及心悸等非特異癥狀，但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)。,2.終末事件開始,指心臟驟停前的急性心血管改變時(shí)期，通常不超過1小時(shí)。心臟性猝死所定義的1小時(shí)，實(shí)質(zhì)上指終末事件期的時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突

5、然心悸或眩暈、異位搏動(dòng)、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大部分為心源性。另有部分病人以循環(huán)衰竭發(fā)病。,3.心臟驟停期　意識(shí)完全喪失為該期的特征。心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，臨床表現(xiàn)：①意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐；②頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③呼吸斷續(xù)，呈嘆氣樣，以至停止；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；⑤心音消失。,4.生物學(xué)死亡期　 從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時(shí)間長(zhǎng)短取決于原來病變的性質(zhì)以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間、

6、心臟驟停如4～6分鐘之內(nèi)未進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，則發(fā)生不可逆腦損害，隨后過渡到生物學(xué)死亡。,一． 識(shí)別心臟驟?！　、币庾R(shí)消失。　?、差i、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失?！　、澈粑蕠@氣樣或抽氣樣。　?、雌つw蒼白或明顯發(fā)紺?！　、敌囊粝?。出現(xiàn)早而可靠的征象是意識(shí)突然喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，這二個(gè)主要征象即可確立心臟驟停。,心臟驟停的處理,二、呼救,,,,120,三．基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇　 一旦確診，可先試行捶擊復(fù)律，從20

7、～25cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1～2次，部分病人瞬時(shí)復(fù)律，無效者不應(yīng)繼續(xù)捶擊。對(duì)室速及心動(dòng)過速或意識(shí)未消失者不宜進(jìn)行。,1.開通氣道2.人工呼吸首先擺好體位，清理呼吸道，保持氣道通暢；臨床緊急行口對(duì)口呼吸。積極爭(zhēng)取氣管內(nèi)插管，建立人工氣囊擠壓或呼吸機(jī)輔助呼吸給氧。兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)每5秒使肺擴(kuò)張一次；單人同時(shí)進(jìn)行口對(duì)口呼吸和胸按壓時(shí)，每15秒使肺擴(kuò)張兩次。,3.胸按壓,使整個(gè)胸腔內(nèi)壓改變而產(chǎn)生抽吸作用，改善全身血

8、流量，有利于維持重要器官的血流灌注。病人置于水平位，頭部應(yīng)低于心臟水平。按壓部位為胸骨中下段1/3交界處。按壓深度為胸骨壓低約3～5cm，頻率約80～100次/分鐘，按壓應(yīng)規(guī)律，均勻進(jìn)行。若一人操作每按壓重15次行人工呼吸2次；雙人操作時(shí)，每胸外按壓5次，人工呼吸1次。,胸按壓并發(fā)癥： 肋骨或胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝或脾臟撕裂及脂肪栓塞等。,胸按壓注意事項(xiàng)：①按壓部位不應(yīng)過高或過低，也不可偏于左右

9、二側(cè)，切勿按壓胸骨下劍突處。②按壓間歇放松期，操作者的手仍放置于胸骨下半部，不離開胸壁，以免移位。③按壓需均勻，有節(jié)奏進(jìn)行，切忌突然急促猛擊。在基礎(chǔ)復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行1分鐘后，可暫停5秒鐘以觀察病人是否恢復(fù)，以后可每2～3分鐘暫停按壓觀察，時(shí)間不超過5秒鐘。,三．高級(jí)復(fù)蘇⒈加強(qiáng)生命支持措施，與此同時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)基礎(chǔ)復(fù)蘇治療，逐步向第二階段過渡。⒉具體措施：①氣管插管；②除顫復(fù)律和（或）心臟起搏；③建立靜脈通路。,四．搶救流程　　⒈心

10、室顫動(dòng)與無脈搏的室性心動(dòng)過速：基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇后，待心電圖示室顫或無脈搏室速時(shí)，緊急給予電除顫（200J、200～360J），根據(jù)需要可電除顫3次。,除顫后檢查心律。①如恢復(fù)自主心律，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，靜脈給予藥物，維持有效血壓、心率、心律。若無脈搏電活動(dòng)，心室停頓見后詳述。②如持續(xù)或復(fù)發(fā)室顫/室速時(shí)，繼續(xù)行有效基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，并氣管插管，建立靜脈通路，同時(shí)從靜脈給予腎上腺素lmg推注，無效時(shí)推注劑量可增加2～5mg，最大劑量不超過0.1mg

11、/kg；隨后再給予電除顫（200～360J），仍無效可靜脈給予藥物，首選利多卡因推注1mg/kg，復(fù)蘇不成功，2分鐘后重復(fù)此劑量，后應(yīng)靜脈滴注維持。上述治療失敗，換用溴芐胺或普魯卡因胺或胺碘酮；若為尖端扭轉(zhuǎn)室速或可疑低鎂或難治性室顫可給予硫酸鎂；考慮有酸中毒或高血鉀存在可給予碳酸氫鈉（劑量1mmol/kg），每次用藥30～60秒后，可再行除顫。,⒉心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過緩：在繼續(xù)心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，氣管插管，建立靜脈通路，盡力恢復(fù)穩(wěn)定的自主

12、心律或?qū)嵤┤斯ば呐K起搏，分析病因（缺氧、高血鉀、低血鉀、酸中毒、藥物過量、低溫），對(duì)因采取措施。常用藥物為腎上腺素和阿托品靜脈注射，并可應(yīng)用異丙腎上腺素（15～20μg/min）靜脈滴注。,⒊無脈搏性電活動(dòng)：心電圖示電機(jī)械分離、心室自主節(jié)律、室性逸搏心律、緩慢心律的停頓、除顫后室性自主節(jié)律，給予繼續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管，建立靜脈通路，必要時(shí)可用多普勒超聲監(jiān)測(cè)血流，并針對(duì)病因給予處理（低血容量、缺氧、心包填塞、張力性氣胸、低溫、大面積肺栓塞

13、、藥物過量、高血鉀、酸中毒、大面積急性心肌梗死），常用藥物為腎上腺素和阿托品，無效時(shí)可試用氯化鈣2～4mg/kg靜注，療效不確定。,五．心肺復(fù)蘇后的處理1. 原則：①復(fù)蘇后的病人密切臨床監(jiān)測(cè)48～72小時(shí)，并處理引起心臟驟停的原發(fā)病。②維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。③維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。④防治腦水腫、急性腎功能衰竭。⑤防治繼發(fā)性感染。,2. 具體處理（1）防治腦缺氧和腦水腫：腦復(fù)蘇是心肺復(fù)

14、蘇最后成功的關(guān)鍵，具體措施如下：①降溫：以頭部降溫為主，一般應(yīng)降至32℃為宜?？捎帽?、冰罩或加用冬眠藥物。②脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑，減輕腦水腫和降低顱壓，有助于大腦功能恢復(fù)。可選用甘露醇、山梨醇或尿素。亦可聯(lián)合應(yīng)用呋噻米、25％白蛋白或地塞米松。防止過度脫水，以免血容量不足導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定。③防治抽搐：應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)，可用地西泮靜脈注射。④高壓氧治療：增加血氧含量，提高腦組織氧分壓，

15、改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。,（2）防治急性腎功能衰竭：心肺復(fù)蘇后應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，監(jiān)測(cè)記錄尿量，如心功能和血壓正常，但每小時(shí)尿量少于30ml，除外血容量不足所致，可試用呋噻米40～100mg靜脈注射。如注射后仍無尿或少尿，則提示急性腎功能衰竭，應(yīng)按急性腎衰給予處理。,預(yù)后　　取決于搶救是否及時(shí)、心功能狀態(tài)和心電活動(dòng)類型。AMI早期原發(fā)性室顫，并非血流動(dòng)力學(xué)引起，經(jīng)及時(shí)電除顫易獲成功；而繼發(fā)于顯

16、著左室功能減退者，預(yù)后差，復(fù)蘇成功率低，復(fù)發(fā)率很高；因嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙所致繼發(fā)心室停搏、緩慢心律失常、無脈搏性電活動(dòng)，對(duì)復(fù)蘇措施反應(yīng)差；嚴(yán)重非心臟病變引起心臟驟停，如惡性腫瘤、敗血癥、器官衰竭、終末期肺部疾病和嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等致命性或晚期疾病，復(fù)蘇成功率極低，預(yù)后不良。而如急性中毒、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、低氧血癥等，由于暫時(shí)性代謝紊亂所引起的心臟驟停，如能消除促發(fā)因素，則預(yù)后較佳。,差！,預(yù)防　　 對(duì)所有心臟驟停復(fù)蘇

17、成功者，需進(jìn)一步檢查明確病因、功能受損情況、電生理的穩(wěn)定性，再做進(jìn)一步的處理。預(yù)防致命性心律失常的方法包括藥物治療、植入性裝置及外科手術(shù)。,⒈藥物包括：①β受體阻滯劑：對(duì)心梗后病人能顯著減少心律失常死亡率和總死亡率。②胺碘酮：對(duì)心肌梗死后合并左室功能不全伴有心律失常者能顯著減少心律失常的死亡率。,⒉埋藏式心臟復(fù)律除顫器，近年來研究已證明對(duì)延長(zhǎng)病人的存活與降低猝死的療效優(yōu)于目前應(yīng)用的抗心律失常藥物。,⒊外科手術(shù)：對(duì)某些選擇的病人可選用