幼年型類風(fēng)關(guān)的診治

1、幼年型、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展,一.發(fā)展史與流行病學(xué)1864年 Cornil：首次報(bào)告了1例JRA （12歲）1890年Diament fenges：38例JRA特征：急，大關(guān)節(jié)受累，反復(fù)并伴有生長障 礙，預(yù)后較好,1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式， 特征是關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等 1924年：命名Still`s，急性起病，全身型 1943年Wissller：瑞士，

2、提出變應(yīng)性亞敗血癥 特征：間歇高熱，皮疹及關(guān)節(jié)癥狀為主 病因：輕型細(xì)菌感染+變態(tài)反應(yīng)炎癥 1973年：變應(yīng)性亞敗血癥正式命名為Still`s病目前：國際上已取消變應(yīng)性亞敗血癥,發(fā)病率：美國 12～13.9/10萬人英國 10/10萬芬蘭 9.2/10萬瑞典 12/10萬人中國 內(nèi)無詳細(xì)流行病學(xué)資料,二.定義與分型兒童關(guān)節(jié)炎： <16歲兒童

3、 ≥1個關(guān)節(jié)炎 ≥6周 除外其它原因（如感染、外傷等）,表1 JRA JCA 癥狀 ≥1個以上關(guān)節(jié)炎 ≥ 1個關(guān)節(jié)炎持續(xù)時間 >6周 >2個月除外疾病 強(qiáng)直性脊柱炎（JAS）

4、 不除外JAS 炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎和 炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎和 銀屑病性關(guān)節(jié)炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎,1997年國際風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟（ILAR）： 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 （Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA ） <16歲 ≥6周 ≥1個關(guān)節(jié)炎,七個亞型系統(tǒng)型關(guān)節(jié)炎 肯定：（1）每日發(fā)熱達(dá)2周以上；

5、 （2）短暫的非固定的紅斑疹，典型的皮疹與 發(fā)熱同時出現(xiàn)，易消散，偶為蕁麻疹； （3）關(guān)節(jié)炎 疑診：無關(guān)節(jié)炎時，具有上述第1項(xiàng)及第2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)， 并有下列任何兩項(xiàng)時： （1）全身淋巴結(jié)腫大； （2）肝或脾腫大； （3）漿膜炎 需排除： （1）IgD增多癥，藥物過敏

6、,多關(guān)節(jié)型： 類風(fēng)濕因子陰性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個關(guān)節(jié)，此型的疾病嚴(yán)重程度差異很大，年齡較?。?～3歲）的患兒易出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。 類風(fēng)濕因子陽性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個關(guān)節(jié)并伴有類風(fēng)濕因子+ANA陽性。該類型占全部多關(guān)節(jié)型JIA的10%，多見于青春期女性，多關(guān)節(jié)型JIA等同于JRA。,少關(guān)節(jié)炎（1）持續(xù)性病初6個月影響及1～4個關(guān)節(jié)（2）擴(kuò)展性，病初6個月影響1～4個關(guān)節(jié)，6

7、 個月后擴(kuò)展到5個以上關(guān)節(jié)（積累數(shù)目） 少關(guān)節(jié)型JIA需排除銀屑病關(guān)節(jié)炎、 強(qiáng)直性脊柱炎，有全身癥狀者。,銀屑病關(guān)節(jié)炎（1） 一個或更多的關(guān)節(jié)炎及銀屑病或（2）關(guān)節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姐妹有銀屑 病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正 常（凹入或甲脫離），RF陰性。,與附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（1）關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎或（2）關(guān)節(jié)炎及至少伴有

8、 以下兩項(xiàng) ① 骶髂關(guān)節(jié)壓痛 ② 炎性脊柱或腰骶部痛 ③ HLA-B27陽性 ④  8歲以下發(fā)病的男孩 ⑤有下述家族史（一或二級親屬中至少有以下一項(xiàng)） A．前眼色素層炎伴疼痛、發(fā)紅及畏光 B. 確證的脊柱關(guān)節(jié)病 C．  炎性腸病 D．

9、  強(qiáng)直性脊柱炎 RF陰性，ANA陰性,其它： 所有發(fā)病在16歲以下，關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)6周以上，但又不符合以上6個類型中任何一型，或符合兩個或更多以上類型的JIA被列為其它，實(shí)際上這一類型的JIA患兒不能被分類。,注意點(diǎn)：起病后癥狀至少6周或6個月 病情發(fā)展，癥狀轉(zhuǎn)歸HLA與分型關(guān)系，明確易感人群難治性JRA：對改變病情的反應(yīng)不佳，炎癥 未能控制，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，激素應(yīng)

10、用后出 現(xiàn)生長受抑，但又未能完全控制病情,三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素：支原體、衣原體、風(fēng)疹、柯薩基、腺病 毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類 細(xì)小病毒19 人類細(xì)小病毒19： JRA患兒血清、關(guān)節(jié)滑膜中均 找到病毒DNA、抗體，補(bǔ)體下降--- 參與、加重多關(guān)節(jié)型JRA的病情，成為難治性JRA---支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因,遺傳因素：未完全明確 易感人群：☆

11、HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型 ☆ DP*B10301與多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子陰性☆ HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子陽性和全 身型,免疫因素 外來抗原（感染性微生物 ）抗原 內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白 ） 體液：少關(guān)節(jié)ANA（

12、+） 全身 多關(guān)節(jié)型RF（+） 異常免疫反應(yīng) 細(xì)胞：T細(xì)胞 局部 細(xì)胞及細(xì)胞因子,,,,,,,四.臨床表現(xiàn)（一）Still`S病 20%（7%～43%）

13、 全身癥狀為主 關(guān)節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年 2/3起病<5歲 不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、 數(shù)周甚至數(shù)年 ，關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱 可伴寒顫，無中毒癥狀 皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性 肝、脾、淋巴結(jié)腫大生長發(fā)育遲緩,轉(zhuǎn)歸： 差異大平均病程5～6年，50%持續(xù)多年至成人。1/3患兒出現(xiàn)進(jìn)行性、破壞性關(guān)節(jié)炎不良預(yù)后： <7歲，女性，病程長，心臟

14、累及，血小板增高、IgA增加，放射學(xué)進(jìn)展快死因（3%）： 感染、肝功能衰竭、心臟病、淀粉樣變、激素副作用,（二）多關(guān)節(jié)型（RF陰性）30～40%男：女=1：9，高峰 1～3歲和8～10歲對稱，少關(guān)節(jié)，日益增加，膝關(guān)節(jié)受累進(jìn) 展快 （三）   多關(guān)節(jié)型（RF陽性）7～10%男：女=1：4病情較RF陰性重，80%可發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕，,（四） 少關(guān)節(jié)型 55～75%，不

15、對稱，大關(guān)節(jié)1、 少關(guān)節(jié)Ⅰ型JRA25～30%幼年女孩多見病情輕，膝、踝、肘大關(guān)節(jié)多見，小關(guān)節(jié)不對稱骶髂關(guān)節(jié)炎極少數(shù)年后發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累，生關(guān)節(jié)破壞。并發(fā)癥：慢性虹膜睫狀體炎，12%，可失明,2、少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型JRA： 15%男孩居多，>8歲髖、膝、踝多見HLA-β27抗原陽性及陽性家族史 肌腱附著點(diǎn)炎、虹膜炎，可自限,國內(nèi)早期JRS：下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鱄LA-β27陽性腰骶部疼痛HLA-β27陽性陽性

16、家族史無骶髖關(guān)節(jié)炎,（五）關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肝脾淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟受累白細(xì)胞↑、血沉↑、Hb↓、RF（+）、鐵蛋白↑ 1、心臟： 心肌炎、心包炎、心肌病，臨床無明顯癥狀，超聲心動圖（+）,2、類風(fēng)濕血管炎內(nèi)臟型中最嚴(yán)重多見于類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、RF陽性、血沉持續(xù)增快、 ANA陽性和補(bǔ)體降低的重病人輕度：類風(fēng)濕性紫癜重度：牙齦出血、鼻衄、內(nèi)臟出血、DIC1/3出現(xiàn)肝掌，跖紅斑，小腿

17、下1/3和踝部可出現(xiàn) 無痛性潰瘍，指、趾甲營養(yǎng)不良性潰瘍和壞疽網(wǎng)狀青斑，雷諾現(xiàn)象,血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱：多為弛張或不規(guī)則熱，伴有怕冷、寒顫、多 汗、乏力，納差、消瘦以至惡液質(zhì)狀態(tài)。（2）廣泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、貧血、血栓性靜 脈炎、肢端皮膚潰瘍、指（趾）墊栓塞和壞疽、雷 諾癥、腸梗塞和DIC表現(xiàn)等。（3）浮腫、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、心肌炎、胸膜炎、

18、 肺炎，多發(fā)生神經(jīng)炎等。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常如血小板減少、凝血和DIC指標(biāo)改 變，Ig、RF、CRP、γ球蛋白、CIC、和ANA升 高，補(bǔ)體降低等。,3、肺和呼吸道損害上呼吸道及其它類風(fēng)濕損害：局部血管炎 和類風(fēng)濕性小結(jié)節(jié)致鼻中隔穿孔，聽小骨 關(guān)節(jié)炎、聲帶受累癥狀：咽痛、咳嗽、喘鳴、聲嘶、呼吸困 難、傳導(dǎo)性耳聾、局部觸痛,慢性間質(zhì)性肺炎：不明原因的長

19、咳、咯痰、發(fā) 熱、氣急、胸痛、肺部羅音及杵狀指（趾）， 大多無癥狀。后期并發(fā)肺梗死、肺高壓、支氣 管擴(kuò)張、肺氣腫、肺硬化死亡類風(fēng)濕性胸膜炎：類風(fēng)濕活動期，滲出性或干 性無明顯癥狀， 抗生素治療無效，激素有效,4、腎損害：局灶性、間質(zhì)性、藥物性（青霉胺和金制 劑）腎炎或腎病、腎淀粉樣變輕微蛋白尿、血尿和管型尿，與關(guān)節(jié)炎活 動度一致，轉(zhuǎn)歸：典型腎病，腎功能不全 腎淀粉樣變用

20、激素治療可致惡化,5、 關(guān)節(jié)淋巴結(jié)病6、Felty syndrome 類風(fēng)關(guān)伴有肝、脾和淋巴結(jié)腫大，以脾大為主伴脾亢貧血、粒細(xì)胞減少感染、口腔潰瘍、氣管炎,7、血液系統(tǒng)高粘滯性：手足冰冷、雷諾、青紫、網(wǎng)狀青 斑、凍瘡樣變、出血、視力模糊、頭痛、耳 鳴、腹痛、心衰、血粘度↑，CIC陽性，γ- 球蛋白↑、冷凝集素陽性、紅細(xì)胞呈緡錢狀、 補(bǔ)體降低貧血：血清鐵蛋白正?；颉彖F↓，紅 細(xì)胞

21、壽命縮短，激素治療有效，DIC，溶血 少見,8、其它植物神經(jīng)功能紊亂：體溫時高時低，血壓不穩(wěn)， 汗多，毛發(fā)干燥，胃腸功能紊亂，夜尿內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂：發(fā)育遲緩，身材矮小，眠差， 情緒不穩(wěn)、性格內(nèi)向眼部：虹膜炎、虹睫炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、 結(jié)膜炎等繼發(fā)性干燥綜合征：眼干澀，瞼緣炎及口、鼻 腔、氣管、皮膚等干燥。,五.實(shí)驗(yàn)室檢查血沉↑，C-反應(yīng)蛋白↑，與疾病的嚴(yán)重性 平行RF（+）25

22、-30%，ANA（+）30～40%Hb↓，血清鐵蛋白↑，鐵↓，蛋白結(jié)合鐵正 常關(guān)節(jié)腔液：多核白細(xì)胞↑ ，補(bǔ)體↓，糖正常MRI：診斷滑膜病變敏感,六. 診斷JRA診斷：≤16歲關(guān)節(jié)炎≥6周（關(guān)節(jié)腫脹，活動6月內(nèi)明確發(fā)作類型（多關(guān)節(jié)型≥5個關(guān)節(jié)， 受限、壓痛、灼熱感），少關(guān)節(jié)型<5個關(guān) 節(jié)，系統(tǒng)型伴發(fā)熱鑒別： 感染性風(fēng)濕性、繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎,七. 治療目 的：抑制炎癥減少疼痛保持功能防

23、止殘廢處理關(guān)節(jié)外表現(xiàn),“金字塔”方案 糖皮質(zhì)激素 經(jīng)驗(yàn)性治療 硫唑喋呤 環(huán)磷酰胺 氨甲喋呤

24、 肌注金、青霉胺 羥氯喹 金諾芬，柳氮磺胺吡啶 NSAIDS，基礎(chǔ)方案,,,,,,,,,,1、NSAID Aspirin 70～90mg/Kg/d

25、Tid or qid Naproxen(萘普生) 15～20mg/Kg/d Bid Tolmetin 25～30mg/Kg/d Tid Ibuprofen（布洛芬） 35～45mg/Kg/d qid Indomethacin（消炎痛） 1～2

26、 mg/Kg/d Tid or qid Diclofenac（扶他林） 2～3 mg/Kg/d qid Piroxicam（炎痛喜康） 0.3～0.6mg/Kg/d qd,2、改善疾病藥（DMARDS） 抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、愛諾華、環(huán)胞素 抗瘧藥：皮疹，服5天停2天，查視力、視 野，腎病忌服，服用6月病情未控制停藥,金制劑：硫代蘋果酸金鈉、

27、硫代葡萄糖金 肌注。金諾芬（瑞得）口服，對JRA長期 效好不良反應(yīng)：皮疹、血、尿常規(guī)改變，骨髓 抑制,MTX：療效肯定，副反應(yīng)少，每周1次，口 服、肌注均可，4～6周起效。不良反應(yīng)為 白細(xì)胞、血小板減少、口腔炎、肝損柳氮磺胺吡啶：JRA，強(qiáng)脊有效。不良反 應(yīng)為胃不適和血像改變。青霉胺：初小劑量使用，以后每隔1月增加 一次劑量，3月起效，癥狀控制減量維持， 可服多年。不良反應(yīng)

28、有腎損、皮疹、血像 改變。,羥氯喹 6mg/Kg/d 400mg/d/M2 qd or Bid 餐服柳氮磺胺吡啶 50mg/Kg/d 2g/d/M2 Bid 餐服 金諾芬 0.1～0.2mg/Kg/d 9mg/d/M2 qd or Bid 餐服 青霉胺 5～10mg/Kg/d 750mg/d/M2 qd or Bid

29、 餐前2小時,3、糖皮質(zhì)激素 不作首選，過渡藥，待癥狀減輕后減量和停用。常用方式：急性、重癥病人早期，小劑量應(yīng)用以控制 炎癥，減輕腫痛，待DMARDS發(fā)揮作用減 量和停藥。腫痛明顯的大關(guān)節(jié)可關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射。有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如血管炎、間質(zhì)性肺改變、 溶血等可大劑量使用。,4、免疫抑制劑指征：長期處于疾病活動期，關(guān)節(jié)破壞，有 潛在生長發(fā)育受阻、致殘、致死的難治

30、性JRA藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、驍悉、硫唑喋 啶、愛諾華等4例難治性JRA （1）CTX 500～1000mg/M2/日+ 甲強(qiáng)龍 30mg/Kg.iv.gtt×12～20 （2）環(huán)胞霉素A 3.2mg/Kg/日（17例）,5、其它細(xì)胞因子：抗IL-2、抗TNF、γ-干擾素 物理療法：水療、臘療 滑膜切除術(shù)：規(guī)范聯(lián)合治療6～9個月，關(guān)