肥胖型2型糖尿病診治思路

1、肥胖型2型糖尿病診治思路,浙江中醫(yī)藥大學附屬二院 黃 平,目前，糖尿病已經(jīng)成為最困擾中國人的慢性病之一。據(jù)世衛(wèi)組織透露，中國不僅大約有 1.1 億名患糖尿病患者。更值得關(guān)注的是，還有近 5 億的成年人處于糖尿病前期。基本上每兩個中國人里，就有一個是糖尿病或者是糖尿病前期。這個數(shù)據(jù)雖然嚇人，但絕不是聳人聽聞。在過去 30 多年里，我國糖尿病患病率不斷升高，現(xiàn)已成為世界上最大的糖尿病流行國家。,概 述,,胖，計劃經(jīng)濟時代，是地位與財富

2、的象征，心寬體胖，長得像官品，這孩子長得像凳將軍，膀大腰圓，天庭飽滿地閣方圓，雙耳垂肩，胖登登的，福肚，聽到這些話的人，心里一定美滋滋的，現(xiàn)如今，胖，像一顆毒瘤，像一顆定時炸彈，時刻威脅著人們的身體健康，現(xiàn)如今已逐漸年輕化，甚至兒童化。高血壓，糖尿病，高脂血癥，脂肪肝，痛風、、都是胖的【全家桶】.,,1.飲食不節(jié) 食量過大，善食肥甘。過量肥甘之食，生化為膏脂堆積于體內(nèi)則為肥人或胖人。過食肥甘厚味，亦可損傷脾胃，脾胃運化失司，導致濕熱內(nèi)蘊

3、，或留于肌膚，使人體壅肥胖2.好靜惡動 中醫(yī)認為“久坐傷氣”靜而不動，氣血流行不暢，脾胃氣機呆滯，運化功能失調(diào)，水谷精微輸布障礙，化為膏脂和痰濁，滯于組織、肌膚、臟腑、經(jīng)絡，而致肥胖。3.七情怒則傷肝，肝失疏泄，或思傷脾等情緒變化，都可影響脾對水液的布散功能而引起肥胖。4.情緒溫和，舉止穩(wěn)靜，不易緊張、激動，脾胃功能正常，水谷精微充分吸收轉(zhuǎn)化，也可出現(xiàn)肥胖，俗稱“心寬體胖”。5.遺傳因素對肥胖的影響，肥胖者的子女常為肥胖，且為全

4、身性自幼發(fā)胖。,,,,,消渴最早見于《素問?奇病論》,帝曰：“有病口甘者，病名為何？何以得之？”岐伯曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?脾運化水谷 是指食物經(jīng)過胃的受納腐熟后，要經(jīng)過脾消化吸收后，依靠脾的轉(zhuǎn)輸作用和散精功能，運化、升清、轉(zhuǎn)輸，將水谷精微上輸于肺，由肺臟注入心臟的血

5、脈化成氣血，再通過經(jīng)脈輸送到全身，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，以及皮 毛、筋肉等各個組織器官。概括來說，脾主運化水谷，包括了消化水谷、吸收轉(zhuǎn)輸 精微物質(zhì)，并將精微轉(zhuǎn)化為氣血的重要生理作用。,《素問?厥論》：脾主為胃行其津液。,在這個階段血糖已發(fā)生異常，并且隨著病程發(fā)展，血糖逐漸升高。脾癉 不僅包括肥胖2型糖尿病，也包括肥胖2型糖尿病前期糖耐量減低及空腹血糖調(diào)節(jié)受損。研究脾癉的重要意義在于為肥胖2型糖尿病的臨床治療提供思路，基至可預防糖尿

6、病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化，達到“治未病”的目的。,“甘肥貴人”由肥胖轉(zhuǎn)變?yōu)橄手皩⒔?jīng)歷脾癉階段,中滿內(nèi)熱是脾癉核心病機，其病理中心在胃腸,蓋肥者膩，甘者滯，長期過食肥甘，胃納太過，脾運不及，谷食壅滯中焦，形成中滿，土壅則木郁，影響肝之疏泄，木不疏土，加劇中滿，致積久化火，形成內(nèi)熱，波及臟腑則表現(xiàn)為肝熱、胃熱、肺熱、腸熱，或肝胃俱熱、胃腸俱熱等，從而發(fā)為脾癉。 中滿內(nèi)熱 既有“中滿”的表現(xiàn)——脘（胸）腹脹滿，形體肥胖（腹型肥胖為

7、主），又表現(xiàn)肝、膽、胃、腸等臟腑內(nèi)熱之象。,《素問·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷。”過食肥甘，滯脾傷胃損腸，脾胃腸腑納運傳導失職，水谷堆聚，因而導致中焦壅滿，化生內(nèi)熱等一系列變化，胃腸是病理形成的關(guān)健臟腑。,中滿內(nèi)熱形成的根源是過食膏粱厚味,飲食無節(jié)，嗜食醇甘厚味，致胃納太過，脾之運化亦相對亢盛，初期尚能維持飲食水谷之正常納運，不致堆積壅滯。長期過食，脾之負荷過重，運化不及，食滯于中，反傷脾氣，致脾氣漸虧，脾土虛弱。脾虛無力

8、升清，精微不得布散，可見乏力、頭昏、倦怠等：無力運化水液，水津不歸正化，反聚濕生痰，痰、濕與膏、濁、瘀等蓄積日久，可損傷臟腑經(jīng)脈，致變證百出，或因脾陽虛極，累及腎陽，終致脾腎陽虛，病至終末。,中滿內(nèi)熱形成的根源是過食膏粱厚味,中滿內(nèi)熱的主要表現(xiàn)形式,由于體質(zhì)、環(huán)境及生活習慣等差異，表現(xiàn)形式有肝胃郁熱及胃腸實熱之不同。偏于中滿者主要表現(xiàn)為胃腸實熱。因土壅木郁而偏于內(nèi)熱者主要表現(xiàn)為肝胃郁熱。二者病理演變過程略有差異偏于中滿者，以食郁為

9、中心。,呵呵：又要我吃藥！,,郁的階段,核心病機：以食郁為動因的肝膽胃腸的郁滯主方：保和丸、四逆散加減方：小陷胸湯、越鞠丸注：香附開氣郁，蒼術(shù)燥濕郁，川芎調(diào)血郁，梔子解火郁，神曲消食郁，痰由郁生，五郁得散，痰郁自除。,（丹溪）六郁湯：能解諸郁。,香附（二錢） 橘紅 蒼術(shù) 撫芎 半夏（炮，各一錢） 赤茯苓 梔子（炒，各七分） 炙甘草砂仁（各五分）水一鐘，姜三片，煎八分，溫服。氣郁，加烏藥、木香、檳榔、紫蘇、干姜，倍砂仁、香附；

10、濕郁，加白術(shù)；熱郁，加黃芩，倍梔子；痰郁，加南星、枳殼、小皂莢；血郁，加桃仁、紅花、丹皮；食郁，加山楂、神曲、麥芽。認為郁病病因不外情志內(nèi)傷、六淫外感、飲食失節(jié)。他說:“氣血沖和,百病不生,一有佛郁,諸病生焉,故人生諸病多生于郁。”(《丹溪醫(yī)集》)主要病機氣血津液運化失常,阻滯佛郁。,一、 肺胃熱：白虎湯、白虎加人參湯,《傷寒論》第219條：三陽合病，腹?jié)M、身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、口不仁、面垢、譫語、遺尿，發(fā)汗則譫語；下之則額上生

11、汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！秱摗返?6條：服桂枝湯大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。,,組成：知母12克 石膏15～30克(碎) 甘草6克(炙) 粳米18克 主治：傷寒陽明熱盛，或溫病熱在氣分證。壯熱面赤，煩渴引飲， 口舌干燥，大汗出，舌苔黃燥、脈洪大有力或滑數(shù)者。,,首先，糖尿病患者血糖的升高很多時候表現(xiàn)為胃熱（火熱），《傷寒論》：“陽明之為病，胃家實是也”，就是說胃家包括了

12、胃和腸，甚至可以說是整個腹部。而胃熱可以說在糖尿病的前期和早期的時候確確實實是比較常見的，之所以說有胃熱，就是因為他吃得多，喝得多，除此之外呢，口氣比較重，容易饑餓，這就是典型的胃火重、胃熱的表現(xiàn)?！秱摗?22條也能提到：“若渴欲飲水，口干舌躁者，白虎加人參湯主之?！彼?，白虎加人參湯對于這些在早期出現(xiàn)以胃熱癥狀為主的2型糖尿病患者是非常有用的一個方劑。,胃熱——白虎加人參湯證,本方主治 辯證要點：大熱、大渴、大汗、脈洪大等。 此方

13、的適應癥：見煩渴多飲，口干舌燥，形體消瘦，大便干結(jié)，易汗出。體質(zhì)要求：形體消瘦，皮膚少光澤，口渴，舌干，大便干結(jié)。熱而渴，汗多，脈大無力，可于本方加太子參（孩兒參）或明參或黨參，名白虎加人參湯。 可酌加蘆根、大青葉之類，以加強清熱瀉火的作用。牙齦腫痛，口干而渴，屬胃熱者，亦可用本方。人參是方中主藥，精神萎靡，汗出而喘，脈虛無力，吉林人參為主；口干舌燥者，西洋參為宜；食欲不振，形體消瘦者，黨參為宜；干咳，大便干燥者，沙參、玄參可用。消

14、渴證見煩渴引飲，多食善饑，脈象有力者，可用本方加天花粉、生牡蠣以清熱生津。,臨床應用：,肝膽熱：大柴胡湯,,【組成】 柴胡（15克） 黃芩（9克） 芍藥（9克） 半夏洗（9克） 生姜 切（10克） 枳實（9克） 大棗 擘（4枚） 大黃（6克，后下）【功用】 和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)?！净谩?兼黃疸者，可加茵陳、梔子以清熱利濕退黃；脅痛劇烈者，可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛；膽結(jié)石者，可加金錢草、海金沙、連錢草、郁金、雞內(nèi)金以化石。,往

15、來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。臨床常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。,在臨床上見到很多糖尿病病人并不是單純的口渴，除了口渴之外，口臭，顏面油光，大便粘滯不爽，拉出來很困難，但是拉出來之后又不是很干結(jié)的，而且往往很粘滯，肛門灼熱，甚至粘在坐廁上面，沖不干凈，舌苔多半是黃膩的，脈是滑數(shù)的，這種病人往往很多血糖居高不下，從中醫(yī)來講

16、就是一個胃腸的濕熱 。胃腸同屬陽明，其實就是陽明經(jīng)的濕熱證，最好的方劑是葛根芩連湯。,,腸熱：葛根芩連湯、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、麻子仁丸,其中，黃連苦寒堅陰厚腸、燥濕，所以更適合胃腸濕熱。葛根，在《神農(nóng)本草經(jīng)》里面記載：“味甘性平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒，主下利焉”，所以消渴的病人用葛根芩連湯是非常好的一個選擇，當然也是要辨清病人屬于一種濕熱的體質(zhì)。濕熱體質(zhì)有濕熱彌漫三焦，有濕熱在體表，那么消渴的病人濕熱主

17、要是在陽明胃腸，我們經(jīng)常見得到有些人滿面的油光，甚至頭發(fā)都是很油膩的，個人覺得這就是陽明濕熱的表現(xiàn)。,,腸熱：葛根芩連湯、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、麻子仁丸,葛根芩連湯,適應癥：糖尿病伴見舌紅、腹瀉、心律偏快者；伴有項背強痛，或頭痛、或腰腿痛，全身乏力者；嗜酒者。體質(zhì)要求：形體壯實，肌肉結(jié)實，肥胖傾向，大便不成形或泄瀉，舌紅。中年男性，特別是應酬多,工作壓力大的人本方證多見。本方葛根是主藥，用量要大。葛根芩連湯其實這是一張表里兩

18、解的方劑，邪在表，頭痛、身疼痛；熱在里，熱迫大腸則泄瀉，熱邪擾心，可出現(xiàn)心慌、心悸，本方用葛根解表，芩連清里熱，同時葛根能升陽止瀉、芩連清熱止瀉，正好適合糖尿病熱邪在里，表里同病的病因病機。,熱毒：三黃瀉心湯。,,【組成】大黃10g，黃連5g，黃芩5g。【加減】上消化道出血：用本方加海螵蛸20g，白芨10g。 柏油便量多：加槐花、地榆； 血熱：加生地、丹皮； 嘔吐：加枳

19、殼、半夏； 腹痛：加白芍、甘草； 脅痛：加元胡、川楝子、青皮； 痤瘡：用本方加知母、黃柏各10g。 伴囊腫者：加夏枯草、皂刺、丹皮；膿瘡者：加野菊花、連翹。,【功效】瀉火解毒，燥濕泄熱?！局髦巍啃盎饍?nèi)熾，迫血妄行，吐血，衄血，便秘溲赤；三焦積熱，眼目赤腫，口舌生瘡；外證瘡瘍，心胸煩悶，大便秘結(jié)；濕熱黃疸，胸中煩熱痞滿，舌苔黃膩，脈數(shù)實者。

20、,胃腸瘀熱——桃核承氣湯證,在有胃腸瘀熱的時候，一方面有口干、口臭這樣一些熱的癥狀，同時也有瘀血阻滯而出現(xiàn)少腹急結(jié)，瘀點、瘀斑以及大便色黑反易等一些瘀血的表現(xiàn)，這種情況下最好用桃核承氣湯。發(fā)現(xiàn)有些糖尿病病人血糖居高不下，仔細一看，大便不通，有時候一個星期都沒有大便，即便拉出來也是呈顆粒狀，然后舌質(zhì)瘀黯，睡眠不好，用了桃核承氣湯后，大便通了，血糖下降了，睡眠也好了其中的機理可能就是通過解除了病人的瘀熱而改善了患者胰島素的抵抗。,肝

21、 熱：黃芩 夏枯草 龍膽草 白芍 肝經(jīng)濕熱：龍膽草 苦參 竹葉 車前草 荷葉 藿香 佩蘭 生薏苡仁 飛滑石 生甘草因熱耗散氣陰：烏梅 石榴 天花粉 南沙參,虛的階段,階段經(jīng)驗藥,熱的階段,初始 繼后 糖尿病腎病晚期氣陰兩虛

22、陰陽兩虛 陽虛為主,二、揚湯止沸不若釜底抽薪,糖尿病 氣陰兩傷 者多見，但單純益氣養(yǎng)陰往往效果不佳。細察其因，在氣陰兩傷的背后往往能找到臟熱、臟毒。臟熱或見肝胃郁熱，或見胃腸燥熱，或見肺胃燥熱，或見肝腎陰虛火旺。熱耗氣，熱傷陰，熱之不除，氣陰緣何能補？此所謂“螳螂捕蟬，黃雀在后 ”。治病必求其本。,二、氣陰兩虛代表方,《金匱要略 · 肺痿肺癰咳嗽上氣病》第10條：火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。

23、（半夏、人參、甘草、粳米、大棗）《金匱要略 · 百合狐惑 陰陽毒病》第5條：百合病，不經(jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！督饏T要略 · 百合狐惑陰陽毒病》第7條：百合病，渴不差者，瓜萎牡蠣散主之。（栝樓根、牡蠣，熬，等分。右為細末，飲服方寸匕，日三服）,,麥門冬湯合百合地黃湯合瓜蔞牡蠣散,麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，百合地黃湯滋液，瓜蔞牡蠣散生津散熱，三方伍用，對糖尿病氣陰兩虛證的氣、津、陰、液、熱均能兼顧。

24、 注意：氣陰兩虛兼濕----七味白術(shù)散。,運用要點,,,益氣健脾、清熱瀉火法,,人參6～15g，生白術(shù)10～15g，茯苓10～30g，懷山藥15～30g，生梔子10～15g，生石膏15～60g，知母10～15g等。扶正祛邪，邪正兼顧為主。,以四君子湯、人參白虎湯加減,,益氣健脾、養(yǎng)陰生津法,,生黃芪15～50g，白干參10～15g，北沙參15～30g，石斛15～30g，西洋參6～10g，生地10～30g，麥冬15～30g，花粉15

25、～30g，玄參10～30g，葛根15～30g等。益氣健脾、養(yǎng)陰生津。,以黃芪湯、玉泉丸加減,,益氣健脾、補腎填精法,,紅參6～15g，白術(shù)10～15g，云苓15～30g，山藥15～30g，山萸肉10～15g，五味子10g，熟地15～30g，澤瀉10～15g，首烏15～30g，肉蓯蓉15～30g，益智仁10～15g，桑螵蛸10～15g。,以歸脾湯、參苓白術(shù)散、六味地黃湯加減,,益氣健脾、芳化和中法,,黨參15～30g，蒼術(shù)10～15g，

26、云苓10～15g，山藥15～30g，天花粉10～15g，藿香10～12g，木香6～10g，佩蘭15～30g，蔻仁6～10g，砂仁6～10g，紫蘇10～30g，薏苡仁15～30g等。,以七味白術(shù)散、蘭香飲子加減,,益氣健脾、活血化瘀法,,人參6～15g，白術(shù)10～15g，云苓15～30g，山藥15～30g，當歸15～30g，赤芍10～15g，白芍15～30g，川芎10～30g，丹參15～30g，桃仁10～15g，紅花6～15g，雞血藤15

27、～30g，三七粉1～2g，水蛭3～10g等。,以四君子湯、桃紅四物湯、逐瘀湯之類加減,《金匱要略 · 消渴小便利淋病》第4條：男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。,陰陽兩虛：金匱腎氣丸,【運用要點】 糖尿病之陰陽兩虛證，陽虛程度常有很大差異，可根據(jù)陽虛程度調(diào)整附子和桂枝用量——重用附桂  。兼痹證者用烏頭。,【組成】茯苓12、芍藥12、生姜9、附子9先煎、白術(shù)12?！局髦巍筷柼撍?/p>

28、證。畏寒肢厥，小便不利，心下悸動不寧，頭目眩暈，身體筋肉瞤動，站立不穩(wěn)，四肢沉重疼痛，浮腫，腰以下為甚；或腹痛，泄瀉；或咳喘嘔逆。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細?！具\用】本方為溫陽利水之基礎(chǔ)方。臨床應用以小便不利，肢體沉重或浮腫，舌質(zhì)淡胖，苔白脈沉為辨證要點。,真武湯,【代表方】芍藥甘草湯合抵當丸、黃芪桂枝五物湯《傷寒論》第29條：傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝湯以攻其表，此誤也，得之便厥、咽中干、煩

29、躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽，若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之?！督饏T要略 · 血痹虛勞病》第14條：虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。,糖尿病合并下肢動脈病變,【代表方】抵當丸合黃芪桂枝五物湯【運用要點】麻為氣不至，木為血不通，此二方合用氣血并治，配合麻黃湯去杏仁、膠艾四物湯去阿膠、生地外洗，常能收到很好的效果?！局委煛慷嘁匝a陽還五湯

30、加減：雞血藤、絲瓜絡、海風藤、威靈仙等、地鱉蟲、水蛭。桂枝茯苓丸、四味健步丸?！局谐伤帯繌头窖ㄍz囊,糖尿病合并周圍神經(jīng)病變,黃芪桂枝五物湯,《金匱要略第六篇第二條》，血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。糖尿病周圍神經(jīng)病變，肌膚麻木不仁，感覺障礙；可有局部皮膚發(fā)暗，潰瘍等；常常合并心腦腎的并發(fā)癥。體質(zhì)要求：其人多體型較胖，肌肉松弛，皮膚缺乏彈性，腹部按之松軟；易疲乏，頭暈、氣短，尤其是在運

31、動時更感力不從心；下肢多有浮腫，平時缺少運動，食欲雖好，面色黃暗，也有見暗紅者；其舌質(zhì)多淡紅或淡胖，或紫暗。進食后腹?jié)M腹脹者不能應用本方；本方是桂枝湯加黃芪倍生姜組成，生姜是主藥，溫中散寒，止嘔，服后全身溫暖，能夠驅(qū)風散寒，通血痹。南京中醫(yī)藥大學經(jīng)方大家黃煌教授稱本方“糖尿病患者的血管神經(jīng)肌肉營養(yǎng)劑”。,【代表方】金匱腎氣丸合黃芪建中湯【運用要點】糖尿病植物神經(jīng)病變引起的反復低血糖，中醫(yī)辨證屬于脾腎兩虛，故以此二方加減治療。,糖尿病

32、合并反復低血糖,1、皮膚瘙癢者,白蒺藜10～15g，地膚子15～30g，白蘚皮10～15g，防風10g，蘆根15～30g，蟬蛻6～10g，浮萍10g。,具體常見癥狀的治療,2、身困、面部虛浮、下肢足踝浮腫或水腫者,,澤瀉15～30g，茯苓皮15～30g，豬苓15～30g，大腹皮15～30g，冬瓜皮15～30g，防己10g，車前子15～30g，桂枝6～10g，椒目3～6g。,3、尿黃、尿急、尿頻、尿痛者,,生地15-30g，木通10g，竹

33、葉10g，扁蓄15g，瞿麥15g，滑石20g，金錢草30g，白茅根15～30g。,4、夜尿頻多或淋漓不盡失控者,,桑寄生15～30g，益智仁10～15g，桑螵蛸10～15g，芡實15～20 g，臺烏藥10～15 g，可加補中益氣湯。,具體常見癥狀的治療,5、女患者會陰部瘙癢者,,苦參30g，蛇床子30g，黃柏30g，川椒10g，明礬10g，金銀花15g，馬齒莧15g，蛇舌草15g，會陰部熏洗可起顯效。,6、大便干燥、便秘者,,火麻仁10

34、～15g，郁李仁10～15g，何首烏15～30g，當歸15～30g，生白芍15～30g，生白術(shù)15～60g，或番瀉葉3～6g。,具體常見癥狀的治療,,7、血糖頑固不降者重加人參白虎湯：據(jù)日本漢醫(yī)藥理研究，該方有明顯降血糖作用。原方劑量比：石膏一斤，知母六兩，炙甘草二兩，粳米六合，人參3兩。,如肥胖痰濕熱內(nèi)蘊者，重用芳香化濕、燥濕、化痰藥物。蒼術(shù)、佩蘭、薏苡仁、木香、天竺黃、膽南星等；減肥重用木瓜、竹茹等。,具體常見癥狀的治療,,重

35、用白芷、杭白菊、密蒙花、谷精草、枸杞子。,8、視物模糊不清者,9、陽事減退或陽痿者,,加仙茅、仙靈脾、陽起石、海狗腎等藥。,10、泄瀉或慢性結(jié)腸炎者,,可用參苓白術(shù)散、四神丸加減。,具體常見癥狀的治療,,,11、尿中有大量蛋白者 加僵蠶、全蝎、土茯苓、積雪草。,12、調(diào)節(jié)血脂：,,荷葉、決明子，可增配山楂、絞股藍。,13、泄?jié)幔?,用制大黃、六月雪、萆薢。,具體常見癥狀的治療,五積散,出自《太平惠民和劑局方》，是在二陳湯基礎(chǔ)上發(fā)展起

36、來的有名方劑。汪昂在《醫(yī)方集解》中將五積散歸入表里之劑，稱其為“解表溫中除濕之劑，去痰消痞調(diào)經(jīng)之方”，“能散寒積，食積，氣積，血積，痰積，故名五積”，足見應用范圍之廣泛。時人甚至有“一首五積散，房上不喊房下喊”之說，可見其受歡迎的程度。五積散的組成：蒼術(shù)、桔梗各二十兩，枳殼、陳皮各六兩，芍藥、白芷、川芎、當歸、甘草、肉桂、茯苓、半夏（湯泡）各三兩，厚樸、干姜各四兩，麻黃（去根節(jié)）六兩五積散主治氣、血、痰、食、飲五種病邪的郁積。,,（

37、1）宋代陳言《三因極一病證方論》云：“五積散治太陰傷寒，脾胃不和及有積聚腹痛”者。（2）宋代嚴用和《濟生方》：“本方主治感冒寒邪，頭疼身痛，項強拘急，惡寒或腹痛；又治傷寒發(fā)熱，頭疼惡風，內(nèi)傷生冷，胸膈脹滿，風寒濕氣客于經(jīng)絡，腰腳酸痛及婦人難產(chǎn)，血滯不通，月候不調(diào)。”（3）明代龔信《古今醫(yī)鑒》云：“五積散治寒邪卒中，直入陰經(jīng)等癥”，用治傷寒之陰證。本方氣味辛溫，既發(fā)表又溫中，開郁順氣，厥功甚偉，為祛寒濕之圣劑也。龔氏推崇五積散及防風

38、通圣散為一陰一陽、一正一反之要方。謂寒濕陰邪也，用五積散以散其陰；燥熱陽邪也,用防風通圣散以泄其陽。并謂人之有病不外陰陽二者，善用藥者，對陽邪則用防風通圣散以治燥熱，對陰邪則用五積散以散寒濕，故春夏多宜防風通圣散，秋冬多宜五積散云（4）清代陳修圓《時方妙用》云：“中脘作痛，手不可近，乃內(nèi)外不和，外則寒氣凝于毛皮，內(nèi)則垢濁停于中脘，當審其體之虛實而施治……實者宜五積散?！庇帧稌r方歌括》云：“表里俱寒，外而頭項強痛，內(nèi)而肚腹亦痛，較桂枝證

39、更甚者，服此湯?！比绫痉饺ヂ辄S，酒煎服，治痢后鶴膝風甚效云。,歷代醫(yī)家的經(jīng)驗和論述,五積散,功效：“調(diào)中順氣，除風冷，化痰飲?！敝髦危骸捌⑽杆蘩?，腹脅脹痛，胸膈停痰，嘔逆惡心；或外感風寒，內(nèi)傷生冷，心腹痞悶，頭目昏痛，肩背拘急，肢體怠惰，寒熱往來，飲食不進；及婦人血氣不調(diào)，心腹撮痛，經(jīng)候不調(diào)，或閉不通，并宜服之?！蔽宸e散的方名與其所主寒濕痰氣有關(guān)，這中間哪一個更重要呢？應該寒濕是最關(guān)鍵的，是最基礎(chǔ)的病理。五積散體質(zhì)狀態(tài)的基礎(chǔ)是麻黃體

40、質(zhì)。依諸方之作用，可以理解本方之療效不僅主治氣、血、痰、飲、食五邪之郁積，而對表里內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡之寒濕陰邪，悉皆能治，其治療范圍頗為廣泛。,五積散處方,處方：蒼白術(shù)各15克，桔梗18克，麻黃、枳殼、陳皮各15克，厚樸、干姜各12克，姜半夏、茯苓、甘草、白芷、當歸、白芍、川芎、肉桂各9克。按：白術(shù)健脾較蒼術(shù)強，苦甘性緩；蒼術(shù)辛苦性烈，故前者補多于散，后者散多于補，若脾虛濕困，補運兼施，宜二術(shù)同用。無需刻意控制飲食。只需加強鍛煉微微出汗

41、，還有注意限水、避風寒、忌食冷。,五積散是一張綜合性的大復方,用平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草）健胃祛濕，除脹滿，消食積；參以二陳湯（法夏、陳皮、茯苓、甘草）祛濕化痰，專主內(nèi)傷生冷；又合桂枝麻黃各半湯去杏仁、姜、棗加白芷，兼治外感寒邪，解除頭身疼痛；加以四物去地黃，而合甘草干姜為治血中受寒之圣藥；并配桔梗、枳殼一升一降，利胸膈，調(diào)氣除滿，以祛痰積氣積；內(nèi)藏桂苓甘術(shù)湯以滌飲散邪；小半夏茯苓湯令未盡之飲驅(qū)之從小便出。此雖內(nèi)集十余

42、方，而不嫌冗雜者，得辛溫散邪之大旨也。綜觀全方，結(jié)構(gòu)嚴密，運用曲當，頗為廣泛。本方雖為痰、寒、食、氣、血五積而設(shè)，但對表里內(nèi)外，臟腑經(jīng)絡之寒濕陰邪，悉皆治之。,清代醫(yī)家張璐在《傷寒緒論》中指出：,“此方本平胃為主，參以二陳，專主內(nèi)傷生冷；又合桂枝、麻黃，但少杏仁，故兼治外感寒邪；加以四物去地，而合甘草、干姜，為治血中受寒之圣藥；枳、桔、甘草并為清氣治嗽之首方；白芷一味為都梁丸，專走陽明而治風熱頭痛；桂、苓、甘、術(shù)換蒼術(shù)，以滌飲散邪，使飲

43、半從表散；內(nèi)藏小半夏茯苓湯，令未盡之飲，乃從小便驅(qū)之。古人以消食必先滌飲，發(fā)散必先辛溫，此雖類集十余方，而不嫌冗雜者，得辛溫散邪之大旨也。但雜合復方，原不拘全用，如無血病，無籍芎、歸；設(shè)不咳嗽，何煩枳、桔；若非頭痛，都梁奚??；茍或有汗，麻黃安施。要在臨病諦審出入，斯可與言復方之妙用也。”對本方方解及使用要點的論述，可謂中肯。,,寒濕，是對這種體質(zhì)的一種通俗表述。寒，指出現(xiàn)一些人體在寒冷環(huán)境中出現(xiàn)的一些癥狀，如惡寒無汗、皮膚粗糙干燥；如關(guān)

44、節(jié)疼痛，肌肉酸重；如頭痛鼻塞；如月經(jīng)逾期不至，難以懷孕等；濕，則是人處在潮濕環(huán)境中出現(xiàn)的一些癥狀，比如腹脹腹瀉、浮腫、身體困重、面部黃褐斑等。有的時候，病人并沒有生活在那種環(huán)境中，但由于疾病、飲食肥膩、或缺乏運動等生活因素，也可以出現(xiàn)這種寒濕體質(zhì)。特別是女性中，這種體質(zhì)還不少見。他們或體重陡升，贅肉纏身，滿臉黃氣；或月經(jīng)不調(diào)、難以懷孕；或有卵巢囊腫、多囊卵巢綜合癥等；或頭暈頭痛、肩凝腰腿痛；或腹脹腹瀉；或惡心不欲食；或咳嗽多痰……。對這

45、種體質(zhì)，五積散最為適合。若對證下藥，會起到調(diào)月經(jīng)、悅顏色、瘦身安神的效果。,五積散應用,五積散不僅用于調(diào)理，還能治療外感風寒，尤其是夏天的空調(diào)病、胃腸型感冒等。如惡寒無汗、身困體重時，煎一劑五積散，趁熱喝一大碗，讓周身汗出，一定讓你頓感輕松。由于五積散外感風寒可除，內(nèi)傷雜病可調(diào)，所以，此方適用面廣，是一張家庭實用方。  每年的夏秋季，五積散用得最多。原因是夏天酷熱多汗，人體毛孔洞開，衣著單薄，多吃生飲冷，再加到處是

46、空調(diào)，忽冷忽熱，人最容易受寒，如果再加精神緊張，飲食不調(diào)，五積散證就容易形成了。體弱多病者、營養(yǎng)不良者、羸瘦干枯者，以及高齡老人、產(chǎn)婦幼兒等，此方是萬萬不能隨意使用的！,“五積散體質(zhì)”《黃煌經(jīng)方醫(yī)案》：,形體胖壯，多面色黃暗，精神萎靡，身體困重，惡寒不易出汗，皮膚多干燥粗糙，關(guān)節(jié)肌肉常有疼痛，常有食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹痛，易頭昏目眩，婦女多伴有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。五積散體質(zhì)臨床上非常多！其特點是：體型肥胖，女性特別多！這種體型是上下

47、一樣大的。還有一種，上身大，下身也大，腿也粗，胳膊也粗，臉發(fā)黑，有痤瘡，皮膚也粗，這個像什么？大土豆，這是土豆型，“用什么調(diào)理？”——五積散。易患疾病譜：胃腸病癥、神經(jīng)-肌肉-關(guān)節(jié)疼痛類病癥、肥胖、月經(jīng)后延或閉經(jīng)類疾病等。,五積散,五積散體質(zhì)的特征是里有濕表有寒，是寒濕型體質(zhì)。外面有臉色黃暗，面部有痤瘡，身體困重，肚子大，小腿粗的表現(xiàn)，里面往往有消化道癥狀，可以出現(xiàn)肚子冷痛，大便不成形，惡心嘔吐，舌苔白膩等。同時還有身體痛癥狀，容易

48、出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，腰腿痛，肩背疼痛，而且遇冷以后疼痛加劇。有的人還會出現(xiàn)精神神經(jīng)性癥狀，如頭痛、眩暈、失眠、多夢等，這就是方中為何有溫膽湯的原因。還有一些人痰多、氣喘，有呼吸道癥狀。五積散體質(zhì)的人癥狀非常多，但是我們細細分的話，不外就這么幾類，有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有消化道癥狀，還有一些身體疼痛類癥狀，再加肥胖。哦，還有一個，女性的話，有月經(jīng)不調(diào)類癥狀。往往月經(jīng)稀發(fā)，或者閉經(jīng)，或者量少。檢查的話，大部分有高雄激素血癥和高胰島素血癥，多囊卵巢綜

49、合癥高發(fā)。,防風通圣丸（散）,元朝劉河間《宣明論方》卷三方。 【組成】　防風、荊芥、薄荷、連翹、桔梗、川芎、當歸、白芍、白術(shù)、山梔、大黃、芒硝、石膏、黃芩、滑石、甘草。加工制丸或散。 【功效】　解表通里， 疏風清熱。 【服法與劑量】　口服，一次6克（包），一日2次。 【特點】　用于腹部皮下脂肪充盛，即以臍部為中心的膨滿型（腹型）肥胖患者。對于經(jīng)常便秘并且有高血壓傾向的患者尤為適宜。

50、0;腹部按之堅硬，充實有力，以臍為中心鼓脹結(jié)實，左小腹壓痛，是一個典型的防風通圣散、,防風通圣散,胃熱濕阻：表現(xiàn)為肥胖，頭脹，消谷善肌，肢重困楚，口渴喜飲，大便秘結(jié)，治療上宜清熱利濕，用防風通圣散加減.防風通圣散是一個古代名方，有一句話【有病沒病防風通圣】，說的就是防風通圣散的獨到功效，在治療由胃熱濕阻引起的肥胖，為主打之方。防風通圣丸除用防風、荊芥穗、麻黃、薄荷解表外，同時用大黃、芒硝、梔子、滑石、石膏、黃芩、連翹等清熱、通便、利濕

51、，雖有當歸、川芎、白芍、白術(shù)、甘草扶正，但仍是一張“虎狼”之方，主要針對外寒內(nèi)熱，表里俱實之證。適應證方面，防風通圣丸證大便多干結(jié)，考慮到人參敗毒散多用于治療痢疾、腹瀉，故荊防敗毒散證大便多稀，至少不應是便秘。,,肥胖患者體內(nèi)往往有食毒（廣義的腸源性自家性中毒的意思，由于腸內(nèi)停滯的糞便引起各種疾病，難以治愈）和水毒（體內(nèi)水液分布不均勻時發(fā)生的狀態(tài)，亦即體內(nèi)發(fā)生水代謝異常的狀態(tài)，可引起病理的滲出液及異常分泌等，也可出現(xiàn)出汗，排尿的異常）

52、等瘀滯狀態(tài)。防風通圣丸可以通過發(fā)汗、利小便、通大便途徑以及解毒、消炎作用排泄，發(fā)散食毒、水毒的瘀滯。據(jù)研究該方有抑制代謝作用。,防風通圣散方解,防風通圣散的用藥分析要數(shù)吳昆最牛，他在《醫(yī)方考》講解到：“防風、麻黃，解表藥也，風熱之在皮膚者，得之由汗而泄；荊芥、薄荷，清上藥也，風熱之在巔頂者，得之由鼻而泄；大黃、芒硝，通利藥也，風熱之在腸胃者，得之由后而泄；滑石、梔子，水道藥也，風熱之在決瀆者，得之由溺而泄。風淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗

53、，清肺胃也；而連翹、黃芩，又所以祛諸經(jīng)之游火；風之為患，肝木主之，川芎、歸、芍，和肝血也，而甘草、白術(shù)，又所以和胃氣而健脾。劉守真氏長于治火，此方之旨，詳且悉哉!”防風通圣散是傳統(tǒng)的表里雙解、清熱散風方，具有退熱、抗過敏、抗炎、降脂、降壓、通便、減肥等綜合作用。,,防風通圣散通過表里分消，將熱邪經(jīng)口鼻、皮膚、前陰、后陰而排出體外。上下、表里分消，氣血、三焦同治，充分體現(xiàn)了劉完素治火熱證“不使少有怫郁”的組方結(jié)構(gòu)。劉完素用防風通圣散治療

54、風熱證，表里三焦都是熱實壅滯，據(jù)前面吳昆先生分析，防風通圣散具備通解表里，和解氣血，通調(diào)二便，疏利三焦的完美功效，堪稱百病通用方。藥味多達18味，但是分工精細有條不紊，就像韓信點兵多多益善。這張方子兵種齊全，無處不到，完全能夠勝任任何戰(zhàn)斗。這張方子雖然用藥很多，但藥性總體還是比較平和，還有川芎、當歸、芍藥、白術(shù)以和血益脾。所以汗不傷表，下不傷里，久服無妨。藥是無害，不過，沒病不要亂吃藥，吃藥三四天不見病減需要重新辨證重新立方。,,肥胖癥

55、隨著生活水平的提高，肥胖癥的發(fā)病率越來越高，因此對于肥胖癥的防治尤為關(guān)注，防風通圣散為醫(yī)家治療肥胖癥提供了有效的方法。本方集解表、瀉下、清熱于一身，可通過發(fā)汗、利尿、瀉下等渠道，清除體內(nèi)食毒、水毒的瘀滯。多數(shù)學者認為服用“防風通圣丸”同時，可使高血壓及高血脂者的血壓及血脂下降。日本學者用該方治療肥胖癥，進行了深入的研究，并且取得了一定的療效。尤其是對20~30歲婦女肥胖效果最為顯著。方法是取防風通圣丸（散）每次6克，每日6次，連

56、服3~6個月，一般體重均有明顯減輕。,防風通圣散體質(zhì),形體壯胖，精力充沛，面有油光,結(jié)膜易充血，眉濃、發(fā)密、體毛重。較少出汗，食量大喜肉食，大便秘結(jié)。性格豪放而急躁，膽量大。腹部充實飽滿，唇紅或暗紅，舌紅或暗紅，脈搏有力。全身皮膚干燥、粗糙，易生痤瘡、毛囊炎，易出現(xiàn)瘙癢性紅疹。易患疾病譜：青少年易患變態(tài)反應疾病，如過敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹、濕疹、過敏性紫癜等。中老年人易患有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、習慣性便秘等疾病。女性則

57、可見月經(jīng)后延、閉經(jīng)，肥胖，易患不孕癥、多囊卵巢綜合征等。,,防風通圣丸除用防風、荊芥穗、麻黃、薄荷解表外，同時用大黃、芒硝、梔子、滑石、石膏、黃芩、連翹等清熱、通便、利濕，雖有當歸、川芎、白芍、白術(shù)、甘草扶正，但仍是一張“虎狼”之方，主要針對外寒內(nèi)熱，表里俱實之證。適應證方面，防風通圣丸證大便多干結(jié)，暴飲暴食型肥胖此類MM是食欲旺盛的“大食客”，通過強制節(jié)食可暫時瘦下來，但若一旦控制不住食欲，反彈可能會很厲害，反而比以前更胖！“暴

58、飲暴食”是體內(nèi)有火的表征，如果對癥服用中藥，可起到消火、清腸的功效，體重也能減輕很多。建議服用防風通圣散。藥方可消除胃火，抑制亢奮并還能有效改善身體代謝，將積聚在體內(nèi)的多余能量轉(zhuǎn)化為體熱排散出去。,,戊戌年氣運結(jié)合氣候特點及發(fā)病火氣偏盛，與寒濕相合。易患熱郁結(jié)在里的病癥。寒、熱、燥，寒熱往來。寒濕偏盛，燥熱內(nèi)郁，夏行冬令，夏天不熱，引發(fā)腎、心、肺發(fā)病，可能有“寒疫”流感發(fā)生。外有寒，內(nèi)有君火之郁，外寒內(nèi)熱，錯綜交雜。

59、方用防風通圣丸加減。,水腫型肥胖,又稱為“痰濕內(nèi)蘊肥胖”，是因身體排水功能較差，致使多余水分在體內(nèi)不斷積聚而導致的肥胖癥狀。主要表現(xiàn)為食欲一般、吃完飯渾身發(fā)軟，想躺下、不喜歡運動、易拉肚子、早晨起床時眼睛容易浮腫。建議服用防風通圣散和胃苓湯。藥方解密：兩劑藥搭配，具有很好的利尿、減肥功能。防風通圣散：藥方同上。胃苓湯：蒼術(shù)(炒)、厚樸(姜炒)、陳皮、豬苓、澤瀉、赤茯苓、白術(shù)(土炒)、滑石、防風、山梔子(生研)、木通各3克，肉桂

60、、甘草(生)各1克。,壓力型肥胖,壓力造成的肥胖又稱“肝胃郁熱肥胖”，是因為壓力過大致使肝功能下降，影響到胃，使胃發(fā)熱，致使食欲異常旺盛。此類型的肥胖者心情一旦煩躁，就會出現(xiàn)食欲旺盛等癥狀。建議服用大柴胡湯。藥解：這劑藥在抑制壓力的過度反應、消化器官異常興奮、消除煩躁的同時，還能對瘦身起到顯著功效。大柴胡湯：柴胡12 克，黃芩、白芍、法夏、枳實各9克，生姜15克，大黃6克，大棗5枚。,防己黃芪湯,張仲景《金匱要略》方。 

61、【組成】　防己、黃芪、白術(shù)、炙甘草、生姜、大棗　　【功效】　益氣健脾，利水消腫。 【用法】　每日一劑，水煎服。 【特點】　可用于各型肥胖，尤其適用于皮膚恍白，肌肉松軟，多汗、容易疲勞，身體沉重或下肢浮腫等虛證的肥胖人或伴有關(guān)節(jié)疼痛的患者。 日本學者認為防己黃芪湯多用于婦女，尤其是生活富裕，活動很少的婦女。表現(xiàn)皮膚色白而無華的虛胖，這些人身體沉重，懶于活動，所以越來越胖。50歲以上者，多伴膝關(guān)節(jié)疼痛，下

62、午出現(xiàn)下肢浮腫，往往穿鞋、襪也困難。腹診可見全腹肥滿，柔軟無抵抗無壓痛。對這種病人給予防己黃芪湯，可使肌肉堅實，身體轉(zhuǎn)輕快，消除膝關(guān)節(jié)疼痛和下肢浮腫,病案一,患者，女，73歲。2008年血糖升高，F(xiàn)BG9點多，2hPBG16點多。通過飲食、運動后無效，從2011年開始服用二甲雙胍。從服用雙胍藥物以來，開始便秘。初診：2013年10月。主訴：“便硬如石。每天得用開塞露?！??？诓豢?，身重，氣息略短，余無所苦。舌淡如常。脈緩。面色白，眼泡略

63、浮四診和參：脾氣虛弱，氣不化津，水液不循常道，雍擠于全身肌肉中，所以腸道干燥。治以足太陰為主：益氣健脾，潤腸通便處方：生白術(shù)60（補升足太陰脾氣以化氣行津） 生黃芪30（由足太陰脾而手太陰肺，助行水之上源） 杏仁9（肅降肺氣，使水下行以潤腸） 當歸15（一辛溫雄烈，升肝以助脾，二潤腸） 肉蓯蓉30（一略補命火以生脾土，二潤腸）。

64、 升麻3（略松動大腸之氣）。五劑。二診：一周后患者復診，說，大便略暢，每日清晨不用開塞露已能自行解下。四診仍如前，原方未予變更。繼續(xù)服用一周。,病案二,沈某，女，62歲。2017年7月6日初診。自訴顏面、下肢浮腫伴心慌1年余，血壓血糖升高7月余，刻下癥狀，面部及下肢浮腫，怕冷，手指麻，舌淡紫有瘀點苔薄膩，舌體顫，脈細。予真武湯合黃芪桂枝五物湯加減7劑：方用制附子（先煎）、均姜各6g，炒白芍、茯苓、炒白術(shù)、大棗各12g，黃芪15g

65、，桂枝9g，威靈仙、桑枝各12g，防己、防風各9g，益母草15g；二診：面腫稍減，手指麻，晨起口苦，反酸，舌淡紫苔薄膩，舌體顫，脈細。原方加減7劑，方用制附子（先煎）、均姜、大棗各9g，赤芍、茯苓、炒白術(shù)各12g，黃芪25g，桂枝10g，威靈仙12g，桑枝15g，防己9g，益母草30g，北細辛3g，路路通9g，澤蘭15g；三診：癥狀基本同前，原方赤芍加至15g，去路路通，加炒當歸10g，澤瀉15g，7劑；四診：腫的癥狀基本消失，手

66、指麻減輕，改黃芪桂枝五物湯加減，方用黃芪40g，桂枝10g，炒白芍15g，大棗9g，桑枝30g，細辛6g，澤蘭、澤瀉、女貞子、雞血藤各15g，炒當歸、地龍、秦艽各10g，紅花、羌活各9g。,病案三,姚某某，女，45歲，小學老師。2018年3月5日初診。因體重增加、三高就診。體重指數(shù)27.3，血壓150/95，CH7.71、TG3.23，F(xiàn)BG8.2、2hPBG15.1，HR112次/分，身體困重，不易出汗，皮膚粗糙，關(guān)節(jié)肌肉常有疼痛，常

67、有食欲不振、惡心嘔吐、腹脹頭昏，有月經(jīng)不調(diào)，全身拘急等，苔白膩，脈細弦數(shù)。處方：蒼白術(shù)、姜半夏、白芷各12、茯苓15、桔梗9，麻黃6、陳皮6，厚樸、枳殼、干姜、當歸、白芍、川芎各10肉桂3，生山楂15，澤瀉15，萊菔子30。加減：桂枝、荷葉，決明子二診：九診：……,總之，糖尿病及其并發(fā)癥涉及內(nèi)外婦眼各科和五臟系統(tǒng)的方方面面，經(jīng)方雖然不能解決全部問題，但在治療胰島素抵抗和代謝綜合征、消除血糖難控因素、防治并發(fā)癥以及郁熱虛損全過程的

68、治療中，有著廣泛的應用，起到了良好的效果。,結(jié) 論,現(xiàn)代人群膏粱厚味、傷脾敗胃者多，就大多數(shù)病人而言，從臨床表現(xiàn)來探討，若視其燥熱傷陰而概以寒涼瀉火之藥，易形成惡性循環(huán)。,因此，臨床上我們主張從脾論治，益氣健脾 作為該病的基本治療法則。,,《千金藥方》消渴門載方32首（單方不計），其中用人參6方，用黃芪2方，參芪合用2方。31%的方子中都用了人參或黃芪。,體 會,血瘀 是DM并發(fā)癥的關(guān)鍵,現(xiàn)代醫(yī)學認為：并發(fā)癥的發(fā)生與高糖毒性、高脂毒性