常見精神病理綜合征的識別與診斷高北陵

1、器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷與鑒別,高北陵深 圳 市 精 神 衛(wèi) 生 中 心法醫(yī)精神病司法鑒定所2016.4.28,Page ? 2,內(nèi)容提要,器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷注意事項,1,,器質(zhì)性精神損傷與傷殘的預(yù)后因素,器質(zhì)性精神病理綜合征的常見類型,一、器質(zhì)性精神病理綜合征的常見類型,確定精神障礙的性質(zhì)與類型,排除偽裝之后，澄清精神障礙的性質(zhì)與類型，是精神損傷與傷殘鑒定的第二大任務(wù)。熟悉ICD及CCMD常見器質(zhì)性精神病理綜合征

2、的臨床特點及診斷要點掌握器質(zhì)性與功能性精神病理綜合征的鑒別,,,,,,,,02.41腦震蕩所致后遺綜合癥,CCMD-3對顱腦損傷大體分類,02.42腦挫傷所致后遺綜合癥,(一)八大器質(zhì)性精神病理綜合征（CCMD-3）,1.器質(zhì)性智能損害（癡呆）2.器質(zhì)性遺忘（記憶損害）3.器質(zhì)性人格改變（習慣與沖動控制障礙）4.器質(zhì)性意識障礙（譫妄）5.器質(zhì)性精神病性癥狀（幻覺、妄想、緊張癥）6.器質(zhì)性情感障礙（躁狂綜合征、抑郁綜

3、合征）7.器質(zhì)性癔癥樣綜合征（分離或轉(zhuǎn)換障礙）8.器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征（神衰、焦慮、情緒不穩(wěn)）,（二）腦損害所致器質(zhì)性精神病理綜合征CCMD-3與ICD-10對照,腦損害所致器質(zhì)性精神病理綜合征 CCMD-3與ICD-10對照,二、器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷注意事項,（一）腦損害所致器質(zhì)性精神障礙的診斷要領(lǐng),1.有腦器質(zhì)性損害的證據(jù)或神經(jīng)系統(tǒng)體征影像學(xué)證據(jù)；語言、運動等神經(jīng)功能障礙2.有認知功能缺損的表現(xiàn)智力、記憶缺損的表

4、現(xiàn)（臨床檢查或客觀檢測結(jié)果）3.符合某種精神病理綜合征的臨床特點符合某種精神病理綜合征的診斷標準4.排除偽裝和夸大精神癥狀的情況臨床檢查、心理測驗,（二）各類器質(zhì)性病理綜合征的診斷要點及注意事項,Ⅰ.器質(zhì)性智能損害的診斷注意事項,1.智力是多種精神功能的完整形式：由多種能力形成，包括：記憶、理解、思維、計算、判斷等智力因素智力損害：2種及2種以上智力因素損害。2.智力缺損由二個要素組成：智力=智商+社會功能（能力）；不

5、能僅用智商來反映個體的智力水平3.檢查方法：（1）臨床檢查：“簡易智能狀態(tài)檢查表（MMSE）”，可大致反映個體的一般常識、語言功能、理解、計算、判斷、短時記憶、長時記憶等能力。（2）心理測驗：①智商測定：成套的“智力量表” ，如：韋氏智力量表、中國智力量表②社會功能評定：成年前：兒童適應(yīng)行為評定量表成年后：成人智殘評定量表,Ⅱ.器質(zhì)性遺忘（記憶損害）的診斷注意事項,1. 單純記憶損害不多見：但精神傷殘鑒定診斷頻率不低通常

6、是智力損害的主要表現(xiàn)；當有其他智力因素損害時，不能診斷器質(zhì)性遺忘單純記憶損害對社會功能影響較同等智力損害要輕（借助于其他智力因素補償）合并其他智力因素受損時，不能診斷器質(zhì)性遺忘，且程度判斷以“就高原則”2.近記憶損害的含義：對新近發(fā)生的事物難以回憶CCMD-3將近記憶表達為“順行性和逆行性遺忘”，這一提法不正確； “順行性和逆行性遺忘”通常描述對某一事件前后所發(fā)生事物的不能回憶近記憶損害則指對新近事物的記憶障礙3.臨床特點

7、與慢性器質(zhì)性遺忘雷同：器質(zhì)性遺忘的記憶障礙規(guī)律：近記憶損害 遠記憶損害 記憶錯誤（錯構(gòu)、虛構(gòu)）即刻記憶：主要反映注意力和意識狀況，不能作為診斷記憶障礙的依據(jù),,,Ⅲ.器質(zhì)性人格改變的診斷注意事項,1.診斷標準太寬泛，只要符合下列1項即可診斷，《工傷標標準》（2014年版）指出需要滿足二項：①語速和語流明顯改變，如以贅述或粘滯為特征；②目的性活動能力降低，尤以耗時較久才能得到滿足的活動更明顯；③認知

8、障礙，如偏執(zhí)觀念、過分沉緬于某一主題（如宗教），或單純以對或錯來對他人進行僵化的分類；④情感障礙，如情緒不穩(wěn)、欣快、膚淺、情感流露不協(xié)調(diào)、易激惹，或淡漠；⑤不可抑制的需要和沖動，不顧后果和社會規(guī)范；⑥性行為改變；,Ⅲ.器質(zhì)性人格改變的診斷注意事項（續(xù)）,2.容易與腦外傷后綜合征混淆，鑒別要點：3.人格改變的非器質(zhì)性影響因素較多傷前人格特征傷后社會心理因素（包括糾紛事件處理不當?shù)龋?Ⅳ.器質(zhì)性意識障礙的診斷注意事項,1

9、.主要特點：(1)注意及即刻記憶受損明顯；(2)時間定向障礙突出，嚴重時也有人物和地點定向障礙；(3)錯覺或幻視多見；(4)睡眠-覺醒周期紊亂：晝輕夜重2.腦外傷所致譫妄持續(xù)時間：比普通疾病的譫妄時間長可長達2-3個月（直至腦水腫消除為止）病情每日波動大3.此狀態(tài)屬于醫(yī)療未終結(jié)，不應(yīng)評定精神傷殘等級。,Ⅴ.器質(zhì)性精神病性癥狀的診斷注意事項,1.器質(zhì)性精神病性癥狀的界定幻覺、妄想、緊張綜合征不多見，約5%2.器質(zhì)性

10、精神病性癥狀嚴重程度差異較大一部分“器質(zhì)性精神病性癥狀”比“器質(zhì)性人格改變”輕3.器質(zhì)性精神病性癥狀的臨床特點多數(shù)在行為紊亂的過程中隱約可見片斷、凌亂的幻覺和妄想觀念。與患者認知功能損傷程度有關(guān)，認知功能損傷越嚴重者，幻覺妄想的內(nèi)容越模糊、不明確由于智力損傷，抽象思維及分析概括能力差，難以形成固定、成形的思維結(jié)構(gòu)。“固定”，指不因時間、對象、地點的改變或消失，不是指妄想對象固定“成形”，指妄想從起因到體驗、最后做出行為反應(yīng)

11、能看出這一過程,Ⅵ.器質(zhì)性情感障礙的診斷注意事項,1.臨床類型（ICD-10）：（1）器質(zhì)性躁狂（2）器質(zhì)性抑郁（3）器質(zhì)性雙相障礙2.鑒別要點：,Ⅶ.器質(zhì)性分離性障礙的診斷注意事項,1.發(fā)病機制：不甚清楚，一般認為功能性癔癥是大腦皮層的功能削弱、或大腦皮層與皮層下之間的功能分離或不協(xié)調(diào)所致。腦外傷導(dǎo)致大腦皮層損傷多件，皮層功能常被削弱，更容易引起分離性障礙。2.鑒別要點：,Ⅷ.器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征的診斷注意事項,1.臨床

12、類型：器質(zhì)性情緒不穩(wěn)定障礙：明顯和持續(xù)的情緒失禁或不穩(wěn)定，易疲乏，或有不愉快的軀體不適（頭暈和疼痛），容易診斷為器質(zhì)性人格改變器質(zhì)性焦慮障礙：多表現(xiàn)為廣泛性焦慮，有認知損害基礎(chǔ)腦震蕩后綜合征、腦挫裂傷后綜合征：表現(xiàn)為“神衰綜合征”2.癥狀特點（器質(zhì)性與功能性鑒別要點）：癥狀受天氣變化、勞累等生物因素影響（變天、勞累癥狀較重）對聲光敏感（噪音、吵鬧聲；陽光、燈光）對酒精、煙草的耐受性降低,附加：輕度認知障礙,1.診斷要點：

13、認知功能下降：包括記憶損害，學(xué)習或集中注意力困難客觀測驗可發(fā)現(xiàn)異常：邊緣智商，或邊緣記憶商癥狀不足以診斷輕度器質(zhì)性癡呆、或輕度器質(zhì)性遺忘2.鑒定意義：《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定》標準（GB/T18667-2002）通常可“建議”評定為“十級傷殘”《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準（GB/T16180-2014）評定為“七級傷殘”（邊緣智能損害或邊緣記憶損害）,三、器質(zhì)性精神損傷與傷殘的預(yù)后因素,（一） 腦損害所致器質(zhì)性精神

14、病理綜合征的復(fù)雜現(xiàn)象,1.通常幾種情形同時存在：偽裝與真性精神病理綜合征并存（非常普遍）器質(zhì)性與功能性綜合征并存幾種器質(zhì)性綜合征合并存（很常見）同一腦損傷部位導(dǎo)致不同的器質(zhì)性綜合征不同腦損傷部位導(dǎo)致相同的器質(zhì)性綜合征頭顱損傷輕者癥狀相對重，損傷重者癥狀相對輕2.僅少數(shù)顱腦損傷后的精神傷殘有一定規(guī)律：額葉損傷（尤其雙額損傷）：容易表現(xiàn)為人格改變顳葉損傷：容易出現(xiàn)精神癥狀、癲癇性精神障礙頂葉損傷（尤其伴凹陷性骨折）：容易

15、導(dǎo)致癲癇大發(fā)作,（二）預(yù)后因素的作用,為什么要強調(diào)預(yù)后因素：1.幫助判斷傷者目前精神障礙對今后社會功能的影響。2.由于精神傷殘的情形復(fù)雜（常有主觀因素的影響和干擾），通常難以準確評估殘情，需要借助于預(yù)后因素考慮傷殘程度。當發(fā)現(xiàn)有預(yù)后不良因素時，在不違反原則的情況下對可松可緊的傷殘等級評定盡可能放松，即“就高原則”對預(yù)后較好的傷者，在不違反原則的情況下可適當摳緊評定傷殘等級。3.充分體現(xiàn)司法精神鑒定“公平”的倫理學(xué)原則。4.盡

16、可能避免或減少因為鑒定給預(yù)后不良的傷者帶來后患,（三）器質(zhì)性精神傷殘的預(yù)后因素,1. GCS評分（昏迷程度）：評分越低，預(yù)后越差2.昏迷時間：昏迷越長，預(yù)后越差3.顱腦損傷（TBI）臨床類型：特重型<重型<中型<輕型4.顱腦損傷的部位：腦干損傷、嚴重的彌漫性軸索損傷＞＞廣泛腦挫裂傷、腦內(nèi)較大血腫、胼胝體損傷、基底節(jié)損傷 ＞＞輕度腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血（量不多）＞＞單純性腦震蕩（越是排在前面的損傷，預(yù)后越差）5

17、.順行性遺忘的時間：從能睜眼至能記事的時間，時間越長預(yù)后越差,(三)器質(zhì)性精神傷殘的預(yù)后因素（續(xù)）,6.治療是否及時，有無手術(shù)治療、高壓氧治療等機會7.繼發(fā)性腦部病理改變：如腦積水、腦萎縮等預(yù)后不良8.合并嚴重的軀體損傷：失血性休克、嚴重肺部感染或呼吸衰竭等9.受傷年齡：50歲的傷者預(yù)后較差10.基因檢測：19號染色體中攜帶“載脂蛋白E－4基因”者比攜帶 “載脂蛋白E－2、3基因”者預(yù)后差，個體更容易表現(xiàn)出類似Alzeimer’

18、s綜合癥的表現(xiàn)。,（四）腦損害所致器質(zhì)性精神障礙的發(fā)生率并不太高,追蹤10年重型顱腦損傷675例，總發(fā)生率30.52%1.器質(zhì)性智能損害和器質(zhì)性遺忘124例，占18.37%2.器質(zhì)性人格改變91例，13.48%；兒童器質(zhì)性行為改變8例，1.19%3.器質(zhì)性精神病性癥狀8例，1.19%4.器質(zhì)性抑郁綜合征50例，7.41%；器質(zhì)性躁狂綜合征2例，0.30%5.器質(zhì)性癔癥樣綜合征6例，0.89%6.腦外傷后綜合征68例，10.0