小兒肘部骨折的診斷與處理

1、小兒肘部損傷的診斷與處理,旺蒼縣人民醫(yī)院 何興遠(yuǎn),小兒肘部損傷涉及肱骨遠(yuǎn)端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見(jiàn)。,小兒肘關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)首先考慮骨骺損傷。因?yàn)殛P(guān)節(jié)部位韌帶和關(guān)節(jié)囊的機(jī)械強(qiáng)度比骨骺板大2～5倍，當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的暴力尚不足以引起韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷之前，已超過(guò)骨骺板所能耐受的程度，因而發(fā)生骨骺分離。 肘部損傷尤應(yīng)注意此類(lèi)損

2、傷。肘關(guān)節(jié)脫位在小兒肘部損傷中，年齡越小，越少發(fā)生。,骨骺損傷的Salter－Harris分型,,第一型(Ⅰ型) 骨骺分離，分離一般發(fā)生在生長(zhǎng)板的肥大層，故軟骨的生長(zhǎng)帶留在骨骺一側(cè)，所以多不引起生長(zhǎng)障礙；嬰幼兒骺板軟骨層較寬，容易發(fā)生骨骺分離，據(jù)統(tǒng)計(jì)，占骨骺損傷的15．9％；唯一的x線(xiàn)征象是骨化中心移位，該型復(fù)位容易，預(yù)后良好；而股骨頭骨骺分離由于骨骺動(dòng)脈多被破壞，預(yù)后不佳。該型也可見(jiàn)于壞血病、佝僂病、骨髓炎和內(nèi)分泌疾病所致的病理性損傷

3、。,,第二型(Ⅱ型) 骨骺分離伴干骺端骨折，該型損傷最多見(jiàn)，占骨骺損傷的48．2％，好發(fā)部位在橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端及脛骨遠(yuǎn)端。多發(fā)生在10一16歲的兒童，骨折線(xiàn)通過(guò)肥大并累及干骺端的一部分，骨折片呈三角形，在骨折端成角之凸側(cè)有骨膜撕裂，而凹側(cè)骨膜完整、復(fù)位容易，預(yù)后良好。,第三型(Ⅲ型) 骨骺骨折。屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線(xiàn)從關(guān)節(jié)面開(kāi)始穿過(guò)骨骺，再平行橫越部分骺板的肥大層。該型占骨骺損傷的4％。多發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)和肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)。無(wú)移位

4、關(guān)節(jié)面平整者預(yù)后良好，有移位者需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,第四型(Ⅳ型) 骨骺和干骺端骨折。該型也較多見(jiàn)，僅次于第二型，占30.2%，骨折線(xiàn)呈貫穿骨骺、板及干骺端，由于骨折線(xiàn)同過(guò)生長(zhǎng)板全層，所以容易引起生長(zhǎng)發(fā)育障礙和關(guān)節(jié)?；?，多見(jiàn)者為魚(yú)尾狀畸形。此型多見(jiàn)于10歲以下小兒的肱骨外髁及年齡較大兒童的脛骨遠(yuǎn)端，此型必須切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定。一般移位超過(guò)2mm者既是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證。,第五型(V型）骺板擠壓性損傷，少見(jiàn)，占骨骺損傷的1％。由于嚴(yán)重暴力

5、損傷造成，相當(dāng)于骺板軟骨的壓縮骨折，有學(xué)者指出此型損傷只發(fā)生在一個(gè)方向活動(dòng)的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。由于軟骨細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷破壞或來(lái)自骨骺營(yíng)養(yǎng)血管廣泛損傷，導(dǎo)致骺板早閉和生長(zhǎng)停止。逐漸出現(xiàn)骨骼變形和關(guān)節(jié)畸形，但早期X線(xiàn)表現(xiàn)常常為陰性結(jié)果，多在晚期發(fā)生生長(zhǎng)障礙,小兒肘部常見(jiàn)的損傷有：,肱骨髁上骨折肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離肱骨外髁骨折肱骨內(nèi)上髁骨折肱骨髁間骨折 Monteggia骨折（孟氏骨折）肘關(guān)節(jié)脫位橈骨小頭（骨骺）骨折,肱骨髁上骨

6、折,肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨骼損傷之一，占肘部骨折的50%~60%，全身骨折的27%。發(fā)病高峰在5~8歲，男孩多見(jiàn)。按骨折類(lèi)型而言，伸直型多見(jiàn)，約占95%，屈曲型少見(jiàn)。 肘內(nèi)翻畸形是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告可達(dá)30%~57%。,損傷機(jī)制及分型,伸直型——手掌著地伸肘位摔倒所致，折線(xiàn)由前下斜向后上方，近斷端常穿過(guò)肱橈肌及肱肌，損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈．臨床較多見(jiàn)；屈曲型——肘后部先著地受傷，折

7、線(xiàn)由后下斜向前上方，移位一般不如伸直型嚴(yán)重，損傷血管及神經(jīng)的機(jī)率亦較低。另外還可分為橈偏型及尺偏型。以尺偏型多見(jiàn),臨床表現(xiàn),肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹，腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)張力性水泡，功能障礙，肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異常活動(dòng)。肘后三角關(guān)系正常，這點(diǎn)可與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別。,診斷,一、外傷史；二、肘部腫脹、疼痛、肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異?；顒?dòng)。活動(dòng)受限、骨擦音等；三、影像學(xué)檢查。,治療,治療原則——及時(shí)準(zhǔn)確的復(fù)位，切

8、實(shí)有效的固定，合理的功能鍛煉，適合的體位，必要的用藥。治療目的——盡快地恢復(fù)患肢的功能，防止肘部畸形。治療關(guān)鍵——早期、準(zhǔn)確地復(fù)位，可“矯枉過(guò)正” 。,治療方法選擇,一、手法整復(fù)、石膏夾板固定；二、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固定；三、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。,對(duì)于無(wú)移位的青枝骨折、裂紋骨折或有輕度前后成角而無(wú)側(cè)方移位的骨折不必整復(fù)，只需置于患肢屈肘90°、超肘石膏固定2～3周即可。需注意后期并發(fā)癥 對(duì)于移位明顯的骨折

9、，合并血管、神經(jīng)損傷的骨折，陳舊性骨折者，治療方法要視不同的具體情況，而選用相應(yīng)的治療方法。,一、手法整復(fù)、夾板固定 手法整復(fù)的關(guān)鍵是徹底糾正骨折遠(yuǎn)折端尺偏、尺嵌、內(nèi)旋移位。 寧橈勿尺，甚則“矯枉過(guò)正” 是手法整復(fù)的重要原則。 如為單純的伸展型術(shù)者左手拿壓尺骨鷹嘴背側(cè)。右手壓于近側(cè)骨折端上方的屈側(cè)，兩手相互對(duì)壓，同時(shí)助手將肘關(guān)節(jié)屈曲即可。但其早期及晚期并發(fā)癥較多，目前只適用于無(wú)移位的骨折,

10、手法整復(fù)前,,手法整復(fù)后,,手法整復(fù)后一個(gè)月,,尺骨鷹嘴“T”型螺絲釘牽引配合夾板固定 該方法為我院小兒骨科治療肱骨髁上骨折獨(dú)特的行之有效的方法。 適應(yīng)癥： 1、斜形骨折 2、粉碎性骨折 3、腫脹明顯者,,操作方法 取尺骨鷹嘴嵴上，與尺骨鷹嘴冠突水平線(xiàn)的交叉點(diǎn)，局部麻醉后，先以一支2.0mm克氏針鉆孔，然后將“T”型螺絲釘螺紋全部擰入?！癟”

11、型釘牽引負(fù)重約1.5~3Kg，前臂行皮膚牽引負(fù)重0.5~1Kg。伸直型骨折可于屈肘90~120度位牽引，屈曲型骨折可于屈肘90~60度牽引。 一般牽引時(shí)間2~3周，拆除牽引后改四夾板超肘固定，術(shù)后3~4周改二夾，4周后拆除夾板。,優(yōu)點(diǎn)1、容易定位2、減少尺神經(jīng)損傷可能3、減少創(chuàng)傷及牽引針口感染可能4、操作方便,“T”型螺絲釘,尺骨鷹嘴牽引外觀圖,牽引前,,牽引中,,去除牽引后,三、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固

12、定 大多數(shù)肱骨髁上骨折閉合手法復(fù)位并不十分困難，然而保持復(fù)位不變有時(shí)卻是困難的，特別當(dāng)肘部腫脹嚴(yán)重，屈曲不能超過(guò)90°時(shí)，就難以維持骨折的穩(wěn)定。這種情況下，如閉合穿入2～3枚直徑為1.5～2.0mm的克氏針，問(wèn)題就可得到解決。,克氏針的穿入方式：,1、傳統(tǒng)上采用2枚克氏針經(jīng)內(nèi)、外髁交叉穿入固定。此類(lèi)固定最穩(wěn)定，但有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 2、目前多數(shù)采用2～3枚克氏針經(jīng)外髁平行或交叉穿入。這同樣可達(dá)到穩(wěn)定的固

13、定效果，又可避免損傷尺神經(jīng)，作為首選。如確實(shí)不穩(wěn)定，可增加一枚克氏針固定。,采用2～3枚克氏針經(jīng)外髁平行或交叉穿入。針尾埋入皮下軟組織。石膏托固定兩周后拆除，開(kāi)始功能鍛煉。骨折愈合后（1~1.5個(gè)月）取出內(nèi)固定。,術(shù)前片,術(shù)后X線(xiàn)片,術(shù)后4周,,四、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定嚴(yán)格把握切開(kāi)復(fù)位適應(yīng)癥：1、開(kāi)放性骨折2、新鮮骨折，合并有血管、神經(jīng)損傷者3、陳舊骨折，折端移位明顯、畸形嚴(yán)重（3個(gè)月內(nèi)）或者功能明顯受限，且無(wú)法手法整復(fù)者4、

14、閉合復(fù)位不滿(mǎn)意者,術(shù)前,術(shù)后,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,我們現(xiàn)在臨床如何界定手法復(fù)位失敗或者不滿(mǎn)意喃？切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)機(jī)是：1、傷后8小時(shí)內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)2、肘部已腫脹，待腫脹消退，但不能超過(guò)5天， 因?yàn)?天后骨化性肌炎可能性明星增加；,切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定的并發(fā)癥，要注意預(yù)防。1、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以肘后路切口尤為明顯2、術(shù)后感染3、生長(zhǎng)障礙4、骨化性肌炎5　肘內(nèi)翻,并發(fā)癥及處理,Volkman

15、n缺血性攣縮 可能合并有血管損傷，甚至出現(xiàn)Volkmann缺血性攣縮。其早期癥狀為——?jiǎng)⊥?、橈?dòng)脈搏動(dòng)消失、腫脹明顯、手部皮膚發(fā)紺發(fā)白、膚溫降低、感覺(jué)麻木，被動(dòng)伸直牽拉手指時(shí)產(chǎn)生劇烈疼痛。 處理——早期切開(kāi)減壓。,肘內(nèi)翻 肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及治療方面的原因，易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。治療上可行肱骨髁上截骨矯形術(shù)。截骨治療的時(shí)機(jī)現(xiàn)

16、在還有爭(zhēng)議？我們是隨時(shí)發(fā)現(xiàn)隨時(shí)矯形．也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)　　 　在肱骨髁上骨折的治療過(guò)程中，一定要貫徹以預(yù)防為主的原則。關(guān)鍵是徹底糾正尺偏、尺嵌、內(nèi)旋畸形。,肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離,肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離在兒童經(jīng)常發(fā)生。如果對(duì)這種損傷不能正確認(rèn)識(shí)其x線(xiàn)片的特征，經(jīng)常發(fā)生誤診。因?yàn)殡殴沁h(yuǎn)端軟骨骨骺不顯影，或肱骨小頭，滑車(chē)骨骺尚未出現(xiàn)，而被誤診為肘關(guān)節(jié)脫位。,損傷機(jī)制,兒童年齡越小，肱骨遠(yuǎn)端骨骺所占據(jù)的肱骨遠(yuǎn)端體積越大。絕大多數(shù)累及肱骨遠(yuǎn)端全骨

17、骺的骨折發(fā)生在六七歲之前，這其中又有絕大多數(shù)在二歲以前。 1、新生兒和小嬰兒，旋轉(zhuǎn)剪力是致傷原因，多見(jiàn)于難產(chǎn)和虐待傷。 2、在5～7歲年齡組，常常是間接暴力所致，多數(shù)為伸直型損傷。偶見(jiàn)直接暴力所致屈曲型損傷。,根據(jù)骨折遠(yuǎn)端x線(xiàn)表現(xiàn)和外髁骨骺化骨的程度分為三類(lèi)：,第I類(lèi)：小于12個(gè)月，外髁尚未骨化，S—H I型， 無(wú)干骺端骨折塊,第Ⅱ類(lèi)： 1～3歲，外髁開(kāi)始骨化，S—H I型或合并

18、 一薄干骺端骨塊的S－H II型,第Ⅲ類(lèi)： 3～7歲，外髁骨化，帶有干骺端大骨塊的 S—H II型,診斷,1、外傷史。2、臨床表現(xiàn) 肘部腫脹，肱骨遠(yuǎn)端局限性壓痛，新生兒和小嬰兒局部腫脹輕微，傷處可捫到異常活動(dòng)和輕微的骨擦音。,3、x線(xiàn)表現(xiàn) 對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨骺化骨中心尚未出現(xiàn)的新生兒和小嬰兒病例，x線(xiàn)診斷相當(dāng)困難。 肱骨遠(yuǎn)端骨骺位置能通過(guò)橈骨近端骨化部分和尺骨來(lái)確定。在肱骨遠(yuǎn)

19、端軟骨性骨骺發(fā)生骨折分離，尺橈骨近端的關(guān)系保持正常，但只是與肱骨發(fā)生錯(cuò)位，故常誤診肘關(guān)節(jié)脫位，肱骨遠(yuǎn)端一般向后內(nèi)側(cè)移位，極少有向前移位，與健肘關(guān)節(jié)片對(duì)比有助于明確診斷。 在II和III類(lèi)中，肱骨外髁己骨化，x線(xiàn)診斷相對(duì)容易。,其它檢查手段,MRI及彩超檢查,,鑒別診斷,肘關(guān)節(jié)脫位、髁上骨折、外髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離　鑒別診斷示意圖,,外髁骨折 （3歲） 全骨骺分離（1.5歲）,肘關(guān)節(jié)脫位并

20、內(nèi)上髁骨折（14歲）,治療,手法整復(fù)、夾板或石膏固定即可。固定體位同肱骨髁上骨折。 對(duì)于大齡兒童出現(xiàn)此種損傷，可在整復(fù)后予以經(jīng)皮克氏針固定。 對(duì)于陳舊性的肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，骨痂己經(jīng)出現(xiàn)，不應(yīng)試行手法整復(fù)，如移位明顯者可考慮切開(kāi)復(fù)位．但動(dòng)作要輕巧?；蛉蘸笥兄鈨?nèi)翻畸形影響美觀和功能，可行肱骨髁上楔形截骨矯形術(shù)，這樣更安全，也不容易引起骨骺損傷或骨骺血供阻斷的危險(xiǎn)。但心理因素的影響要注意,整復(fù)前,,整復(fù)后,尺骨鷹嘴牽引

21、,肱骨外髁骨折,肱骨外髁骨折是兒童肘部常見(jiàn)損傷，發(fā)病高峰年齡6－10歲。此種骨折屬于Salter－HarrisⅣ型骨骺損傷，是累及骨骺的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 骨折遠(yuǎn)端往往包括整個(gè)肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、臨近的肱骨滑車(chē)一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干骺端骨質(zhì)。,損傷機(jī)制,此種骨折多由間接暴力所致，多為跌倒時(shí)手掌著地，肘伸直位或輕度屈曲外展位，暴力沿前臂傳導(dǎo)至尺橈骨上端。由橈骨頭的撞擊力和尺骨半月切跡的斧刃楔入力致使肱骨外髁產(chǎn)生

22、骨折并將骨塊推向后外上方。 骨折線(xiàn)方向多由后、外上方向下延伸至前、內(nèi)下方。,分型,根據(jù)骨折塊的移位程度可分為：無(wú)移位型——裂紋骨折或移位甚小的骨折。輕度移位型——骨折塊輕度向外移位，骨折塊仍位于橈骨頭和肱骨近端骨折面之間，翻轉(zhuǎn)移位在90°以?xún)?nèi)。翻轉(zhuǎn)移位型——骨折塊向外向上移位，并有旋轉(zhuǎn)移位（橫軸和縱軸上同時(shí)有旋轉(zhuǎn)），旋轉(zhuǎn)超過(guò)90°，并可達(dá)180°。,輕度移位,翻轉(zhuǎn)移位,臨床表現(xiàn)

23、 傷后肘關(guān)節(jié)呈半屈伸位，功能活動(dòng)障礙，肘外側(cè)腫痛明顯，外髁部壓痛敏銳。骨折塊分離移位時(shí)，在肘外側(cè)可觸摸到活動(dòng)的骨折塊或骨擦感。若摸到表面粗糙及邊緣銳利的骨塊，常常伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)（伸直肘關(guān)節(jié)輕輕內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)感覺(jué)活搖活甩的），則為翻轉(zhuǎn)移位型骨折。,診斷,一、外傷史；二、肘部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，相當(dāng)于外髁部壓痛敏銳，可觸及骨擦音等；肘后三角關(guān)系可有改變。三、影像學(xué)檢查。,治療,肱骨外髁骨折是不穩(wěn)定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚

24、至在固定期間也可以發(fā)生；另外由于骨折橫穿骺板，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)液浸泡骨折處，可能發(fā)生延遲愈合和不愈合。因此治療要求解剖復(fù)位和妥善固定，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，這種骨折被稱(chēng)為“必須手術(shù)骨折”。,治療方法的選擇,一、手法整復(fù)、石膏外固定。二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定；三、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。,,一、手法整復(fù)、石膏固定 手法復(fù)位要求有一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧的積累。骨折整復(fù)時(shí)間越早越好，最好爭(zhēng)取于軟組織腫脹未見(jiàn)明顯腫脹前予以整

25、復(fù)，一般一周內(nèi)整復(fù)成功率較高，石膏固定后密切觀察5--7天，每周復(fù)查去除石膏的X片，以判斷骨折是否移位。如何判斷骨折的穩(wěn)定性呢？?jī)?nèi)外翻位X片檢查,右肱骨外髁骨折，Ⅲ度翻轉(zhuǎn)移位，整復(fù)前,整復(fù)后,二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定 對(duì)于移位嚴(yán)重的翻轉(zhuǎn)型骨折，手法整復(fù)后骨折塊對(duì)位仍不穩(wěn)定者，可采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定法。,三、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定 對(duì)于骨折塊外移和翻轉(zhuǎn)經(jīng)手法整復(fù)失敗及陳舊性外科翻轉(zhuǎn)移位

26、骨折，可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。標(biāo)準(zhǔn)肘外側(cè)入路能充分顯露骨折處。 對(duì)陳舊性肱骨外髁骨折的治療，要采取積極態(tài)度，盡早實(shí)行切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定，可選用克氏針或者可吸收螺釘或者可吸收棒，治療結(jié)果尚較滿(mǎn)意?？耸厢槂筛璐┩鸽p側(cè)皮質(zhì)，6--12周，針尾埋于皮下（大于3w）,并發(fā)癥,肱骨外髁骨折是骨骺損傷。骨折后由于局部血液供應(yīng)障礙影響細(xì)胞生長(zhǎng)，造成骺軟骨發(fā)育障礙。常見(jiàn)的畸形有骨刺形成 、肱骨遠(yuǎn)端“魚(yú)尾樣”畸形、肱骨髁骨折塊的缺血性壞死、骨

27、骺生長(zhǎng)抑制、肱骨頭骨骺和橈骨近端骨骺過(guò)度生長(zhǎng)等。 晚期并發(fā)癥可出現(xiàn)肘外翻及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。,,,肱骨內(nèi)上髁骨折,肱骨內(nèi)上髁骨折是一種常見(jiàn)的小兒肘部損傷，約占小兒肘部骨折的10%，發(fā)病年齡多在7-15歲。,肱骨內(nèi)上髁骨折常見(jiàn)于平地跌倒或投擲、武術(shù)、體操等運(yùn)動(dòng)性損傷。跌倒時(shí)前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收縮，內(nèi)上髁被屈肌腱牽拉而發(fā)生撕脫骨折。 根據(jù)撕脫骨塊移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度：,Ⅰ度 肱骨內(nèi)上髁骨折，

28、輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。Ⅱ度 內(nèi)上髁骨折塊牽拉移位明顯，可達(dá)肘關(guān)節(jié)水平，并可能有旋轉(zhuǎn)移位。Ⅲ度 撕脫骨折塊嵌入肘關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折塊與關(guān)節(jié)囊粘連在一起，如紐扣進(jìn)入關(guān)節(jié)。Ⅳ度 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴(yán)重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。,臨床表現(xiàn),肘關(guān)節(jié)局部腫脹，疼痛，局部皮下可見(jiàn)瘀血。壓痛局限于肘內(nèi)側(cè)，有時(shí)可觸及骨擦感。肘關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)功能受限，外翻時(shí)有時(shí)不穩(wěn)定。 若并發(fā)于

29、肘關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)明顯畸形，肘后三角關(guān)系破壞，肘關(guān)節(jié)彈性固定，活動(dòng)痛。 若合并尺神經(jīng)損傷，出現(xiàn)小指和環(huán)指尺側(cè)麻木，感覺(jué)遲鈍。,診斷,一、外傷史。二、臨床表現(xiàn)。三、影像學(xué)檢查。,肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片可明確骨折類(lèi)型和移位程度。結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)表現(xiàn)不難做出診斷。 但6歲以下兒童肱骨內(nèi)上髁骨化中心尚未出現(xiàn)，骨折塊不顯影,只是肱骨下端的陰影出現(xiàn)異常,只要臨床體格檢查符合即可診斷，不必依賴(lài)X線(xiàn)表現(xiàn)。,治療,肱骨內(nèi)上髁

30、骨折的治療決策主要取決于撕脫骨折塊的移位程度、有無(wú)伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位及尺神經(jīng)損傷。,一、手法整復(fù)，夾板或石膏固定 第Ⅰ度骨折，無(wú)須手法整復(fù)，只須屈肘90°，或內(nèi)外側(cè)夾板、石膏托固定，三角巾懸吊胸前，2-3周即可。 第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度骨折均可行手法整復(fù)，成功后可用上臂超肘夾板加肘“8”字繃帶固定，或石膏托固定傷肢于功能位。,右肘關(guān)節(jié)脫位并內(nèi)上髁骨折（Ⅳ度）,手法整復(fù)后，超肘夾板固定,二、切開(kāi)復(fù)位克氏針固定適應(yīng)癥：

31、 ①前臂屈肌無(wú)力造成旋轉(zhuǎn)和移位超過(guò)1cm，骨折塊移位明顯，旋轉(zhuǎn)移位或夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，不宜手法復(fù)位者； ②合并尺神經(jīng)損傷，應(yīng)予手術(shù)復(fù)位及神經(jīng)探查，外翻時(shí)不穩(wěn)定；,手術(shù)切開(kāi)準(zhǔn)確復(fù)位后，可吸收螺釘、兩枚克氏針交叉或平行固定骨折塊。術(shù)中注意保護(hù)尺神經(jīng)。術(shù)后屈肘90°石膏托固定，3周后，去除石膏托，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。6～8周后視骨折愈合情況拔除克氏針。,右肱骨內(nèi)上髁骨折（陳舊性）,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，配合石膏固定（屈肘屈腕）,

32、肱骨髁間骨折,骨折線(xiàn)起于滑車(chē)中央溝，向近端走行達(dá)尺骨鷹嘴和冠狀突，將遠(yuǎn)端肱骨的內(nèi)、外側(cè)柱分離。 本病主要發(fā)生在青少年，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病的平均年齡為12歲6個(gè)月。在骨骼未成熟的幼兒中少見(jiàn)，但有可能漏診 。,損傷機(jī)制及分型,主要是尺骨半月切跡的斧刃楔入力，即尺骨鷹嘴直接楔入遠(yuǎn)端肱骨末端對(duì)關(guān)節(jié)面造成的影響。半月切跡或冠突作為楔入物碰撞肱骨滑車(chē)，劈開(kāi)肱骨髁，從而使遠(yuǎn)端肱骨的內(nèi)、外側(cè)柱分離。 此類(lèi)損傷多分為伸直型、屈曲型。,診

33、斷,一、明確的外傷史，多為嚴(yán)重暴力損傷。二、臨床癥狀和體征 臨床上，肘關(guān)節(jié)局部有明顯腫脹，瘀斑，周?chē)M織廣泛壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不能，局部可捫及骨擦感，部分可出現(xiàn)血運(yùn)障礙。,三、影像學(xué)檢查 x線(xiàn)平片中主要表現(xiàn)在于在肱骨滑車(chē)劈開(kāi)的垂直骨折線(xiàn)。 在幼兒，由于關(guān)節(jié)面不顯影，較難診斷。且由于此類(lèi)損傷在幼兒罕見(jiàn)，存在漏診可能?？尚蠧T或MRI檢查。,鑒別診斷,此類(lèi)骨折少見(jiàn)，應(yīng)與常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，如單純的外側(cè)髁

34、或內(nèi)側(cè)髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離等相鑒別。,治療,本病為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)面 。,治療方法的選擇,一、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定二、手法復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引 三、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,右肱骨髁間粉碎骨折（女，11歲）,手法復(fù)位夾板固定，配合尺骨鷹嘴“T”形螺絲釘牽引,,,,一個(gè)月后去除牽引,并發(fā)癥問(wèn)題,不管采取何種治療方法，由于明顯的軟組織損傷和肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受累，極易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。 要有

35、指導(dǎo)地適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。,Monteggia骨折（孟氏骨折）,孟氏骨折在兒童肘部損傷中并不少見(jiàn)，約占全身骨折的1.7％, 占肘部骨折的2％。發(fā)病年齡7－10歲。,損傷機(jī)制及分型,不同類(lèi)型的孟氏骨折的受傷機(jī)制是相似的。即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側(cè)或背側(cè) 、橈側(cè)成角，暴力繼續(xù)作用以及尺骨骨折端的推擠，迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶而脫出。,兒童孟氏骨折伸直型最常見(jiàn)，內(nèi)收型次之，屈曲型和特殊型較少見(jiàn)。,臨床表

36、現(xiàn),前臂多處于半屈肘及前臂旋前位，前臂及肘部疼痛、腫脹，避痛性活動(dòng)受限。沿尺骨觸診可發(fā)現(xiàn)骨折端有血腫或壓痛點(diǎn)。觸診可發(fā)現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)空虛，皮下可觸及脫位的橈骨頭。如觸診未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，應(yīng)輕柔旋轉(zhuǎn)前臂并自后方前推橈骨頭以確認(rèn)有無(wú)旋前位脫位傾向。,診斷,一、外傷史二、臨床表現(xiàn) 三、影像學(xué)檢查 確診的基本客觀手段為x線(xiàn)平片。凡尺骨上1/3骨折，從X線(xiàn)片上看雖只是骨折而橈骨頭脫位，亦應(yīng)按孟氏骨折處理以防漏診。,治療,－、新鮮

37、孟氏骨折 新鮮孟氏骨折絕大多數(shù)可以通過(guò)手法閉合復(fù)位、前臂超肘夾板固定或石膏固定獲得滿(mǎn)意效果。,手法復(fù)位時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況選擇先整復(fù)脫位還是骨折。一般情況下，伸直型先整復(fù)橈骨頭脫位再整復(fù)尺骨骨折；屈曲型先整復(fù)尺骨骨折再整復(fù)橈骨頭脫位。,右孟氏骨折（男，10歲）整復(fù)前,手法整復(fù)后，前臂超肘夾板固定,手法閉合復(fù)位的主要指標(biāo)是橈骨頭復(fù)位且穩(wěn)定，尺骨能達(dá)到功能復(fù)位且日后尚有生長(zhǎng)塑形的可能。 穩(wěn)固而妥善的外固定，再加上合適的功

38、能鍛煉，前臂的旋轉(zhuǎn)功能和肘關(guān)節(jié)屈伸功能就能得到良好的恢復(fù)。,手法復(fù)位失敗或復(fù)位后橈骨頭不穩(wěn)者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，重點(diǎn)是行橈骨頭切開(kāi)復(fù)位，環(huán)狀韌帶修補(bǔ)術(shù)，尺骨單純復(fù)位即可。以避免形成陳舊性損傷，導(dǎo)致明顯功能障礙或畸形。,二、陳舊性孟氏骨折 兒童陳舊性孟氏骨折的治療是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題，多需手術(shù)治療，治療的目的是力求恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及恢復(fù)尺骨的力線(xiàn)和保證骨折的愈合，最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。,1、處理尺骨成角畸形，

39、恢復(fù)尺骨力線(xiàn) 尺骨的成角畸形往往是造成橈骨頭再脫位的原因，必須予以矯正。常做尺骨截骨并延長(zhǎng)以矯正成角和短縮畸形。 尺骨無(wú)成角畸形者可行“Z”形延長(zhǎng)。 固定方法可選交鎖髓內(nèi)釘、交叉克氏針或鋼板。,2、橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶修復(fù)或重建 橈骨小頭切開(kāi)復(fù)位以后，完整的環(huán)狀韌帶是維持其穩(wěn)定的重要因素。對(duì)撕裂的環(huán)狀韌帶能修復(fù)的則予以修復(fù)，病程長(zhǎng)者可取闊筋膜或前臂筋膜予以重建。,3、恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系

40、 手術(shù)切開(kāi)可見(jiàn)到橈骨小頭脫位處有大量疤痕結(jié)締組織增生填塞，影響橈骨小頭的復(fù)位，除撕裂的環(huán)狀韌帶外必須予以清除。復(fù)位后用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。,克氏針貫穿肱橈關(guān)節(jié)固定，不失為一種穩(wěn)定橈骨頭復(fù)位的常用方法，然而出現(xiàn)斷針及肘關(guān)節(jié)屈伸障礙是其常見(jiàn)并發(fā)癥。 我們?cè)谂R床常采用橈骨頭復(fù)位后前臂中立偏旋后位，用兩枚克氏針于尺骨橈側(cè)切跡處固定上尺橈關(guān)節(jié)，這樣既保持了肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位又保證了上尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，且不妨礙肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)

41、后3－6周去除克氏針，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。,陳舊性孟氏骨折（女，7歲）,橈骨頭切開(kāi)復(fù)位，矯正尺骨成角畸形，固定上尺橈關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)脫位,小兒肘關(guān)節(jié)脫位很少見(jiàn)，該損傷絕大多數(shù)合并有肘部骨折。多發(fā)生在大齡兒童。 肘關(guān)節(jié)脫位中，后脫位占絕大多數(shù)，有時(shí)也能見(jiàn)到側(cè)方脫位，而前方脫位極為罕見(jiàn)。,,損傷機(jī)制,肘關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生在前臂旋后、稍屈、肘伸直過(guò)程中。手著地受傷后，作用力沿前臂向上傳達(dá)至滑車(chē)及喙突，將尺骨向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，使喙突軟骨繞過(guò)滑

42、車(chē)的斜坡?tīng)铌P(guān)節(jié)面，撕破前方關(guān)節(jié)囊，尺、橈骨一起向后上移動(dòng)，造成肘關(guān)節(jié)脫位。在脫位時(shí)可并發(fā)其他外傷，如橈骨頭、頸骨折，外髁、內(nèi)上髁骨折，神經(jīng)血管損傷等。,診斷,一、外傷史，多為間接暴力所致。二、臨床表現(xiàn) 肘關(guān)節(jié)脫位后，肘部畸形明顯，呈“靴”形改變，尺骨鷹嘴向后上方突起，肘后上方有一明顯空虛凹陷，肘后三角變形消失，肘關(guān)節(jié)多彈性固定于120°位置，活動(dòng)明顯受限。在臨床上也常見(jiàn)到由于疼痛嚴(yán)重而致的肢體發(fā)涼，或因并發(fā)神

43、經(jīng)血管損傷而致的運(yùn)動(dòng)和（或）循環(huán)障礙。三、影像學(xué)檢查 常規(guī)的x線(xiàn)片可確診肘關(guān)節(jié)脫位。,鑒別診斷,肱骨遠(yuǎn)端全骺分離 1～2歲的小兒一般不會(huì)發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位，但易發(fā)生肢骨遠(yuǎn)端的S-H I或II型骨骺損傷，經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生有時(shí)會(huì)誤診為肘關(guān)節(jié)脫位。,治療,一、手法閉合復(fù)位 單純肘關(guān)節(jié)脫位及時(shí)就診者，可不用麻醉即能復(fù)位。 合并骨折的新鮮肘關(guān)節(jié)脫位，一般先整復(fù)脫位，再整復(fù)骨折，固定骨折?；蛞暪钦矍?/p>

44、況而選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。,右肘關(guān)節(jié)脫位并內(nèi)上髁骨折,手法整復(fù)脫位和骨折,骨折塊不穩(wěn)定，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,二、切開(kāi)復(fù)位 對(duì)部分有骨塊或軟組織嵌入的肘關(guān)節(jié)脫位或陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨化性肌炎，手法閉合復(fù)位無(wú)法成功，需行切開(kāi)復(fù)位。,右肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位并肱骨髁間陳舊性骨折,CT掃描＋三維重建顯示脫位肱尺關(guān)節(jié),尺骨鷹嘴截骨、脫位、骨折復(fù)位內(nèi)固定＋石膏外固定術(shù)后,并發(fā)癥,1．神經(jīng)損傷2．骨化性肌炎3．血管損傷,橈骨小頭（骨骺）骨折,