兒童肘部損傷x線診斷 (2)

1、兒童肘部損傷X線診斷,涂占海,肘部損傷是兒童最常見的肢體損傷.但由于肘部復(fù)雜的發(fā)育解剖學(xué)以及一些損傷x線表現(xiàn)輕微致使診斷困難.往往需要同健側(cè)對(duì)照以幫助診斷。小孩柔韌的骨皮質(zhì)易變形.骨折時(shí)缺乏離斷的骨折線 (可塑性弓彎)或僅一側(cè)骨皮質(zhì)見骨折 (青枝骨折) 。這些骨折往往只能通過(guò)注意肘部骨的排列不整得以發(fā)現(xiàn)。,檢查兒童肘部損傷有兩個(gè)有用的關(guān)鍵的定位界標(biāo)——肱骨前線和橈骨肱骨小頭線。另外肘部6個(gè)骨化中心的位置和排列順序也應(yīng)該掌握 ，因?yàn)橹?/p>

2、部損傷時(shí)它們也常受累。骨骺線青春后期才愈合亦難以與骨折區(qū)別 。,兒童肘部有3個(gè)特征性損傷：髁上骨折，側(cè)髁骨折，內(nèi)側(cè)髁上撕脫骨折。前述的每一種x線界標(biāo)對(duì)檢查這些損傷均有用:肱骨前線用于髁上骨折；橈肱小頭線用于側(cè)髁骨折；肘部骨化中心的排列順序用于內(nèi)上髁骨折。,最后，脂肪墊征 (posterior fat pad sign and anterior　fat pad sail sign后脂肪墊征和前脂肪墊征)對(duì)小孩的損傷檢查有幫助。

3、脂肪墊征見于髁上和側(cè)髁骨折 。存在脂肪墊征則應(yīng)立即注意尋找這些骨折。,肱骨前線,肱骨前線是側(cè)位觀定位線。沿肱骨干皮質(zhì)前劃線與肱骨小頭中1/3相交 。肱骨小頭是肱骨遠(yuǎn)端的骨化中心與橈骨頭相關(guān)節(jié)。 髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小頭位于肱骨前線后方。未見骨折線時(shí)，這是骨折存在的重要線索 。診斷髁上骨折的另一個(gè)界標(biāo)是x線片淚滴.它由肱骨遠(yuǎn)端鷹嘴窩和冠突窩的骨皮質(zhì)形成 。髁上骨折常使該淚滴變形 。雖然稱為 “髁上骨折,”骨折實(shí)際上

4、橫貫肱骨髁, 不在髁上.因此，更合適的術(shù)語(yǔ)應(yīng)是“經(jīng)髁”骨折，即屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而非關(guān)節(jié)外骨折 。,,肱骨前線沿肱骨干皮質(zhì)前方畫線正常同肱骨小頭中1/3相交.正常的放射線淚滴見于鷹嘴窩和冠突窩皮質(zhì)聚合處(黑箭).正常前脂肪墊 (箭頭).,3歲小孩髁上骨折.(左)側(cè)位觀,骨折通過(guò)肱骨遠(yuǎn)段干骺端骨皮質(zhì) (箭頭).肱骨遠(yuǎn)段放射線淚滴破裂 ，肱骨小頭移向肱骨前線后方.可見肘后脂肪墊(箭).(右)正位觀，骨折穿過(guò)肱骨髁.,,,18個(gè)

5、月小孩微細(xì)的髁上骨折.肱骨小頭骨化中心 (箭)相對(duì)于肱骨前線后移.由于只累及未鈣化的骨骺未見骨折.肘后脂肪墊 (黑線)及不明顯的前脂肪墊帆征可見.,,橈肱小頭線,肘部的第2個(gè)定位線是橈肱小頭線.沿橈骨干畫線應(yīng)與肱骨小頭中央相交.正側(cè)位均存在該線 。該線用于檢查側(cè)髁骨折。大部分患者骨折清晰可見。偶爾，僅為肱骨遠(yuǎn)段薄片骨折伴移位。當(dāng)骨折完全通過(guò)骨骺線時(shí)，僅見肱骨小頭相對(duì)于肱橈小頭線排列錯(cuò)亂 。如骨折不移位肱橈小頭線正常，骨折僅有的線索

6、可能是脂肪墊征。雖然檢查側(cè)髁骨折最有用，但肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)橈肱小頭線亦斷裂，而髁上骨折時(shí)該線完整。,肱橈小頭線.沿橈骨干軸線畫線應(yīng)與肱骨小頭中央相交,側(cè)髁骨折累及肱骨遠(yuǎn)段骨骺大部分，骨折明顯移位,,細(xì)微骨折僅累及肱骨遠(yuǎn)段骨骺很薄的一部分,,側(cè)髁骨折：僅累及骨骺軟骨板。,,側(cè)髁骨折橈肱小頭線斷裂 ，肘關(guān)節(jié)脫位 。但髁上骨折肱橈小頭線完整。,,肘部骨化中心,評(píng)估肘部x線的第3個(gè)解剖特征 是肱骨遠(yuǎn)段、尺橈骨近端6個(gè)骨化中心。骨化中心隨年齡而

7、變，但其排列恒定。骨化中心的排列順序可用助記方法記憶: CRITOE, C -Capitellum肱骨小頭, R- radial head橈骨小頭， I - internal (medial) Epicondyle內(nèi)上髁, T – trochlea滑車, O – olecranon鷹嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁.骨化中心大概出現(xiàn)于每一奇數(shù)年齡 – 1, 3, 5, 7, 9和11歲用這

8、一記憶法我們可基于肘部x線片確定小孩的年齡.例如，6歲小孩，肱骨小頭、橈骨頭、內(nèi)上髁可見 (圖 10). 10歲小孩，滑車、鷹嘴骨骺可見.,肘部骨化中心骨齡----------------------------------------------------------肱骨小頭 　1歲　　　1–8 months橈骨小頭 　3歲　　　3–6 years內(nèi)上髁 　　5歲　　　3–7 years滑車 　　　7歲　　　7–10 ye

9、ars鷹嘴 　　　9歲　　　8–10 years外上髁 　　11歲　　11–12 years骨骺線閉合年齡 　　14–17 years. 內(nèi)上髁愈合　　　　　15–18 years.,內(nèi)上髁骨折,此記憶法在診斷內(nèi)上髁撕脫骨折中有很大的臨床意義，特別是撕脫的內(nèi)上髁陷入肘關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí).內(nèi)上髁骨折時(shí)，骨化中心從它鄰近肱骨遠(yuǎn)端的正常位置移位.撕脫骨片可輕到顯著移位 。由于大部分患者損傷在關(guān)節(jié)外不存在脂肪墊征，與對(duì)側(cè)對(duì)比有助于判斷移位.,,

10、,肘部骨化中心..6歲小孩，肱骨小頭、橈骨小頭、內(nèi)上髁骨化中心,一些患者關(guān)節(jié)囊撕裂，內(nèi)上髁可陷入關(guān)節(jié)腔 ，成為關(guān)節(jié)內(nèi)異常骨塊 .內(nèi)上髁陷入的表現(xiàn)依賴于年齡. 7歲以后,滑車骨化與陷入的內(nèi)上髁，關(guān)節(jié)內(nèi)兩骨塊。6–7 歲小孩, 陷入的內(nèi)上髁表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)單骨塊 ，會(huì)誤認(rèn)為滑車骨化中心.按照 CRITOE，內(nèi)上髁骨骺肯定在滑車骨化中心前出現(xiàn).如果在內(nèi)上髁區(qū)無(wú)骨化中心,關(guān)節(jié)內(nèi)骨片即陷入的內(nèi)上髁 .,,,,6歲小孩，明顯移位 (箭).,,內(nèi)

11、上髁撕脫輕移位 (箭).,,,15歲小孩,內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié) (箭),,,11歲小孩，關(guān)節(jié)內(nèi)兩個(gè)骨化影，為滑車和陷入的內(nèi)上髁。 (箭頭),,,不管患者年齡，請(qǐng)看這張片是否正常？,關(guān)節(jié)內(nèi)骨化中心(箭)不是滑車，因?yàn)閮?nèi)上髁不在其常在的位置 (箭頭),即，內(nèi)上髁正常骨化出現(xiàn)在滑車骨化前.關(guān)節(jié)內(nèi)骨化中心肯定是內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié).,,,,健側(cè)，內(nèi)上髁位置正常(箭),,,側(cè)位觀示內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)(箭),內(nèi)上髁損傷.（圖中分別為正常 撕脫 陷入）屈旋前肌腱牽