鉤骨鉤骨折的診斷與治療

1、鉤骨鉤(hamate hook)骨折的診斷與治療,即使對(duì)于有一定經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生來(lái)講，鉤骨鉤骨折也有一定難度。經(jīng)常造成誤診，或被X線上其他更為明顯的損傷掩蓋而漏診。即使進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹委?，一些后遺癥狀也并非少見(jiàn)，尤其是在骨折塊切除術(shù)后。,發(fā)生率,鉤骨鉤骨折的確切發(fā)生率尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)結(jié)果，大概在2~4%之間。自Milch(1934)首次報(bào)道以來(lái)，有許多個(gè)案報(bào)道和小量病例報(bào)道。發(fā)生率有增高趨勢(shì)，可能與高爾夫球、棒(壘)球、握拍運(yùn)動(dòng)的普及有

2、關(guān)。,損傷機(jī)制,可能與以下三種機(jī)制有關(guān)；直接暴力（摔倒或撞擊）剪力（尺偏、用力握拳時(shí)，環(huán)小指屈肌腱緊貼鉤骨鉤基底）混合因素常見(jiàn)損傷部位：優(yōu)勢(shì)/非優(yōu)勢(shì)側(cè)均有骨折可能，非優(yōu)勢(shì)側(cè)更常見(jiàn)棒球擊球手的非優(yōu)勢(shì)側(cè)高爾夫球dubbed shot時(shí)，非優(yōu)勢(shì)側(cè),McCue報(bào)道一例雙側(cè)損傷的病例：某棒球擊球手一側(cè)損傷后，換用非優(yōu)勢(shì)側(cè)擊球，造成另一側(cè)損傷。Bray報(bào)道一例高爾夫球手非優(yōu)勢(shì)側(cè)鉤骨鉤骨折，2年后打網(wǎng)球又造成優(yōu)勢(shì)手骨折。,鉤骨鉤骨折可

3、同時(shí)發(fā)生Ⅳ、Ⅴ腕掌關(guān)節(jié)損傷、腕橫韌帶撕脫骨折。一部分會(huì)有“silent fracture”，僅表現(xiàn)為一些繼發(fā)損傷的癥狀，如屈肌腱滑膜炎、肌腱斷裂、腕掌尺側(cè)疼痛等。,功能解剖,鉤骨鉤(hamulus)自體部向掌側(cè)伸出，位于豆骨橈遠(yuǎn)端1~2cm處。尖端可觸及，覆有較厚的皮膚、纖維脂肪組織和掌短肌。鉤部與體部有各自獨(dú)立的骨化中心，15歲左右融合。多個(gè)韌帶組織相連：橈側(cè)：腕橫韌帶尺側(cè)：豆鉤韌帶、小指短屈肌及對(duì)掌肌,鉤骨鉤構(gòu)成腕管的尺側(cè)

4、邊界和Guyon’s管的橈側(cè)邊界?；着c屈指肌腱相鄰，起滑車作用，尤其是在尺偏和用力握拳時(shí)。尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支繞過(guò)其基底，感覺(jué)支與尖端比鄰。,鉤骨的血運(yùn)研究的較為深入。滋養(yǎng)血管主要從鉤骨鉤基底的橈側(cè)、尺側(cè)進(jìn)入。灌注研究顯示其體部與鉤部尖端吻合支較少。這造成了較高的骨折不愈合率。,查體,骨折癥狀少按壓鉤骨鉤掌側(cè)可誘發(fā)疼痛，有時(shí)疼痛位于背側(cè)。晚期病例中無(wú)壓痛者并非少見(jiàn)?？棺枇ηh(huán)小指、腕尺偏誘發(fā)疼同時(shí)一個(gè)有效的體征。發(fā)生于屈肌腱滑膜炎時(shí)

5、。抗阻力外展、內(nèi)收小指時(shí)誘發(fā)尺掌側(cè)疼痛。并發(fā)癥癥狀明顯屈指不能，見(jiàn)于晚期病例肌腱斷裂時(shí)。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)障礙。,影像學(xué),常規(guī)正、側(cè)、斜位X線片不足以反映骨折情況。Norman等對(duì)已經(jīng)證實(shí)有鉤骨鉤骨折的病例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，正位片上可以有細(xì)微的改變，如鉤部消失，硬化，皮質(zhì)骨密度降低。,腕管位：Hart和Graynor于1941年介紹。前臂下段墊一軟墊，另一只手扳住手指，使腕關(guān)節(jié)處于強(qiáng)力背伸位。X線與手掌成25~30度

6、射入。主要問(wèn)題在于腕關(guān)節(jié)可能因疼痛而無(wú)法處于背伸位，造成鉤骨鉤顯影不佳。,改良斜位：前臂墊起，旋后30度，橈偏，拇指最大對(duì)掌位?？梢燥@示鉤骨。,X線斷層：也可以顯示骨折，但并不常用。除尚未普及外，對(duì)于骨折不愈合常有假陰性發(fā)現(xiàn)。,CT：Egawa和Asai建議雙手合十，做祈禱狀，行腕管水平的橫斷面掃描。對(duì)鉤骨鉤骨折顯影清晰，且可以和健側(cè)對(duì)比。,放射性核素骨掃描：適用于臨床上輕微的、不確定的損傷或篩查。特異性不如CT，但敏感度較高。,鑒別診

7、斷,腕尺側(cè)、近端疼痛的病例均應(yīng)考慮到鉤骨鉤骨折的可能性。對(duì)于有肌腱斷裂、神經(jīng)炎表現(xiàn)的患者應(yīng)仔細(xì)檢查。尚應(yīng)與腕骨關(guān)節(jié)炎(豆-三角，鉤-三角)、尺動(dòng)脈拴塞、環(huán)小指屈肌腱炎、腕骨腫瘤(骨樣骨瘤)等相鑒別。,治療,急性無(wú)移位的骨折：(<7天)以石膏固定即可愈合。病例報(bào)道：6例急性期以石膏固定的骨折全部愈合。2例固定不及時(shí)，效果較差，其中一例骨不連，伴疼痛。,,急性有移位的骨折：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或骨塊切除術(shù)。Bishop報(bào)道21例鉤骨

8、鉤骨折，20例手術(shù)治療，17例行骨塊切除術(shù)，3例ORIF(螺釘/克氏針)，其中2例愈合，1例骨不連，最終行骨塊切除術(shù)。作者認(rèn)為ORIF “看起來(lái)并無(wú)太大優(yōu)點(diǎn)” ，但骨折愈合的2例幾乎沒(méi)有任何后遺癥狀，證明其尚有一定應(yīng)用價(jià)值。,對(duì)于有移位的骨折和骨不連，最常建議的手術(shù)還是骨塊切除術(shù)。纖維性假關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，即使如此，也應(yīng)行骨塊切除術(shù)。Waston建議對(duì)骨不連行植骨術(shù)，他的4個(gè)病例均有很好效果。,手術(shù)方法,腕管切口很容易顯露鉤骨。于腕管尺

9、側(cè)可顯露鉤骨鉤的橈側(cè)緣，從骨膜下將其與肌腱韌帶止點(diǎn)仔細(xì)分離。避免損傷尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支。檢查環(huán)小指屈肌腱是否有滑膜炎或磨損。肌腱斷裂可直接縫合、與臨近肌腱端側(cè)縫合或掌長(zhǎng)肌腱橋接縫合。磨平骨端，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，給肌腱滑動(dòng)創(chuàng)造一個(gè)光滑的表面。,預(yù)防,改進(jìn)抓握球桿的方式：延長(zhǎng)手柄長(zhǎng)度，使之伸至小魚(yú)際外，防止其對(duì)鉤骨鉤的撞擊。其它運(yùn)動(dòng)可通過(guò)對(duì)手套厚度和手柄帖復(fù)度的調(diào)整來(lái)改進(jìn)。,并發(fā)癥,晚期并發(fā)癥包括：肌腱滑膜炎、尺側(cè)半肌腱斷裂腕管綜合癥、Guy