射頻在頭面痛中的應(yīng)用

1、射頻在頭面痛中的應(yīng)用,深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）疼痛科蔣勁0755-26553111-25535 13922849876Jiang_122@yahoo.com.cn,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,C fibers,A (Beta) fibers,,,,,,,,,,,,,,PAIN,C fibers,A (Beta) fibers,,,,,,,,,,,,,,PAIN,,,,,,,PRESSURE,Inhib

2、itory Interneuron,,Projection Neuron,,,,A(Delta)Fibers10m/s,C Fibers 0.5-1m/s,,,,,,,?,0.2s,2-4s,射頻損毀,射頻損毀最早于五十年代被應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床治療 隨著技術(shù)的發(fā)展，射頻損毀于八十年代中期被應(yīng)用于疼痛治療射頻損毀是指射頻能量被傳遞到目標(biāo)神經(jīng)區(qū)域 ,神經(jīng)功能被破壞,射頻產(chǎn)生的電場與電流模式圖,射頻毀損溫度,損毀溫度與半徑增加成

3、反比損毀溫度 > 45ºC 即可造成神經(jīng)損毀少部分的神經(jīng)損毀是可逆的,,,,,,,,,,,75°C,40°C,60°C,,,,套管針絕緣部分,套管針裸端,,,標(biāo)準(zhǔn)射頻損毀模式 組織的離子熱損毀模型,射頻能量輸送到目標(biāo)組織目標(biāo)組織內(nèi)的電離子快速運(yùn)動電離子快速運(yùn)動的摩擦產(chǎn)生熱量損毀目標(biāo)組織射頻電極可感應(yīng)目標(biāo)組織的溫度從而控制射頻能量的輸出,射頻治療回路,回路的三個(gè)部分:

4、探針, 電極板,主機(jī),,主機(jī),,,,電極板,,,,,探針,,,,,,,射頻治療的幾種模式,標(biāo)準(zhǔn)射頻模式SL:Standard Lesioning脈沖射頻模式 PL:Pulse lesioning雙極射頻模式BL: Bipolar Lesioning,,標(biāo)準(zhǔn)射頻損毀模式 損毀能量連續(xù)輸出,Time,Amplitude(Power),標(biāo)準(zhǔn)射頻損毀模式理想的射頻電極針置放,,,,射頻電極針裸端,,射頻電極針,,,,射頻

5、電極針與目標(biāo)損毀神經(jīng)平行置放,脈沖射頻模式圖解,振幅,時(shí)間,脈沖射頻模式的設(shè)定,Cosman&sluiter改變了標(biāo)準(zhǔn)射頻的發(fā)生器，在一個(gè)2Hz頻率下，發(fā)出射頻電流波，每個(gè)波是20msec長，冷卻480msec，輸出逐漸增加直到針尖溫度達(dá)到42°C，同時(shí)，根據(jù)不同組織的電阻達(dá)到預(yù)定的電壓的射頻模式稱為脈沖射頻。發(fā)生率如果脈沖頻率太低及脈沖時(shí)間太短, 間斷熱損毀就很難達(dá)到需要的溫度這是由于間斷時(shí)間太長, 神經(jīng)組織有足

6、夠的冷卻時(shí)間,,冷卻時(shí)間,Pulsed RF Waveform,脈沖射頻損毀模式的熱能模式圖,T (oC),Time,脈沖射頻損毀模式理想的射頻電極針置放 - 垂直于目標(biāo)神經(jīng),Emax = Vmaxro r2,,脈沖射頻損毀模式下的電極針, 其針尖部分的離子流遠(yuǎn)較針的其他部分強(qiáng)大, 所以在脈沖射頻損毀模式下, 射頻電極針應(yīng)垂直置放于目標(biāo)神經(jīng),模擬脈沖射頻溫度變化,,PRF 40V, 20ms, 2Hz, E

7、gg White Model,DT = 0.01 sec / frame,Max Temp = 54?C,COSMAN, MIT,頭頸部疼痛的常見疾病,,頭部疼痛,面部疼痛,,偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛,,三叉神經(jīng)痛膝狀神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛蝶腭神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛顳下頜關(guān)節(jié)痛和牙痛非典型面痛皰疹神經(jīng)痛,頸部疼痛,,頸椎間盤源性頭痛枕神經(jīng)痛頸椎失穩(wěn)癥頸脊神經(jīng)后支綜合癥環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位頸椎病,頭痛疾病的國際分類,共分三大部分、１

8、４類。 第一部分為原發(fā)性頭痛 ：有偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、其他原發(fā)性頭痛。 第二部分為繼發(fā)性頭痛：有歸因于頭和（或）頸部外傷的頭痛， 第三部分為顱神經(jīng)、中樞性和原發(fā)性面痛及其他頭痛：,常見的頭痛：1、偏頭痛2、緊張性頭痛3、叢集性頭痛4、頸源性頭痛,偏頭痛（血管神經(jīng)性頭痛）migraine,搏動性痛或脹痛前驅(qū)癥狀：先兆癥狀：頭痛癥狀：后遺癥狀：,,,,二、緊張性

9、頭痛Tension Headache,緊張性頭痛的治療,枕神經(jīng)阻滯帽狀腱膜阻滯或 肉毒素注射,三、叢集性頭痛 Cluster headache,是除了偏頭痛之外的另一種血管性頭痛 叢集性頭痛則令人痛不欲生，一把眼淚一把鼻涕。,,CT引導(dǎo)下蝶顎神經(jīng)節(jié)穿刺,,MVI_0034.avi,,,四、頸源性頭痛,1983年Sjaastad提出頸源性頭痛的概念。 1990年國際頭痛委員會（IHS)頒布頸源性頭痛的分類標(biāo)準(zhǔn)。

10、 1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是直接原因，稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。亦有將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。,頸源性頭痛的定義,是指由頸椎和／或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征， 疼痛性質(zhì)是一種牽涉痛。在頭枕部、頂部、顳部、額部、眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。 頭痛的同時(shí)伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動時(shí)上頸部疼痛、活動受限，

11、 多有頭、頸部損傷史。,頸2背根神經(jīng)節(jié)射頻術(shù)穿刺圖,,側(cè)位,,,正位、側(cè)位顯影,,三叉神經(jīng)痛的治療,,解剖學(xué)基礎(chǔ),眼神經(jīng)上頜神經(jīng)下頜神經(jīng),,額神經(jīng),,眶上神經(jīng),,淚腺神經(jīng),鼻睫神經(jīng),,,,,眶下神經(jīng),上牙槽神經(jīng)后支,顴神經(jīng),,,,舌神經(jīng),下牙槽神經(jīng),耳顳神經(jīng),,頦神經(jīng),,額、頂部皮膚,下頜牙、牙齦、頦部及下唇的皮膚和黏膜,,,下瞼、鼻翼、上唇部皮膚,,,,,←,→,↙,,,,,卵園孔進(jìn)針示意圖,,,,,,,,經(jīng)卵

12、圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻術(shù),,,經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻,側(cè)位投照影像學(xué)特征： 顱底重疊 垂體窩重疊 外耳道顯影重疊 斜坡投影清楚進(jìn)針深度判斷：第三支毀損：射頻針尖剛進(jìn)入卵圓孔；第二支毀損：射射頻尖位與顱底於斜坡之間，絕對不能超過斜坡；第一支原則上不在節(jié)內(nèi)完成,,,,,經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)驗(yàn)豐富、 影像顯影清晰、 定位準(zhǔn)確、 效果確切。

13、 缺點(diǎn)：進(jìn)顱操作風(fēng)險(xiǎn)高、 并發(fā)癥多、 易累及臨近組織、 麻醉操作難度大。,,,,三叉神經(jīng)分支（干）射頻熱凝術(shù),經(jīng)蝶顎窩上頜神經(jīng)（出圓孔）入路下頜神經(jīng)射頻凝術(shù)： 經(jīng)卵圓孔入路法 經(jīng)側(cè)方入路法,,,,上頜支進(jìn)針示意圖,,,經(jīng)蝶腭窩上頜神經(jīng)射頻目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn),,,,,,,,,,,體位、定位：仰臥位或患側(cè)在上側(cè)臥位體位，取側(cè)面進(jìn)針法。目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn)：蝶顎窩頂后端，

14、穿刺進(jìn)針點(diǎn)：顴弓下蝶顎窩后上端。進(jìn)針方法：外套管針穿刺－10cm長、裸端10mm彎、頓針通過套管針－到達(dá)目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn),,,,,,,,,,經(jīng)蝶腭窩上頜神經(jīng)射頻影像學(xué)特點(diǎn)：,⑴、蝶腭窩是由蝶骨翼外板的前緣與中鼻甲的外側(cè)壁及蝶竇的下壁組成的一個(gè)上寬下窄的細(xì)長型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”；⑵、在蝶腭窩的后上角為園孔，上頜神經(jīng)經(jīng)園孔出顱后在蝶腭窩的上端移行；,,,,,,,,,,下頜神經(jīng)射頻示意圖,,,,舌咽神經(jīng)痛（glossopha

15、ryngeal nerve）,舌咽神經(jīng)（為第Ⅸ對顱神經(jīng)），是含有全部4 種神經(jīng)纖維成分的混合神經(jīng)，司舌后1 / 3 的味蕾，舌咽后1 / 3 及咽鼓管鼓室等處的黏膜感覺頸動脈竇和頸動脈體，并控制腮腺的分泌。,,,,,,,舌咽神經(jīng)穿刺定位,射頻溫度與神經(jīng)纖維的關(guān)系,41－45℃時(shí)開始出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；60℃時(shí)較小的感受痛溫覺的Aδ和C纖維傳導(dǎo)被阻滯；60-65℃時(shí)出現(xiàn)蛋白凝固；70℃～75℃時(shí)Aδ和C纖維神經(jīng)纖維被破壞

16、，但傳導(dǎo)觸覺的Aα、Aβ纖維的功能被保存，則既能緩解疼痛又能保留觸覺；80℃時(shí)組織起焦痂反而影響毀損的范圍；高于85℃可引起組織細(xì)胞的沸騰、脫水甚至燒焦和縮小毀損的范圍，高于85℃則無選擇性地破壞所有神經(jīng)纖維；高于90℃可能引起靶點(diǎn)組織過熱和拔出電極時(shí)組織撕裂。,在一個(gè)特定的溫度下，熱毀損范圍的大小與持續(xù)加熱的時(shí)間成線性關(guān)系，但到達(dá)一定水平后即不再提高。離電極尖端最近處神經(jīng)熱損傷最嚴(yán)重，8小時(shí)后一些軸突結(jié)構(gòu)破裂和表現(xiàn)早期

17、沃勒變性，24小時(shí)后破壞現(xiàn)象更明顯，一周內(nèi)發(fā)生完全脫髓鞘和軸突的沃勒變性，三周后小纖維會再生，12周后出現(xiàn)連續(xù)的髓鞘再生和軸突變大。電極尖端溫度75℃時(shí)最大損傷發(fā)生在40秒，超過60秒后損傷面積不再進(jìn)一步增加。所以在調(diào)控性射頻熱凝治療中希望毀損面積達(dá)到最大范圍時(shí)，主張逐步提高加熱的溫度，到達(dá)預(yù)定溫度后再持續(xù)60秒，長于80秒的熱凝不會提高毀損效果反而增加副作用。,射頻時(shí)間與熱毀損范圍的關(guān)系,關(guān)于彎、鈍針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯及射頻