外科學(xué)6-營養(yǎng)平衡病人的護(hù)理

1、第七章 營養(yǎng)平衡病人的護(hù)理,主講人：徐 璐,第一節(jié)概述,【危重癥病人體內(nèi)營養(yǎng)代謝改變】1、碳水化合物代謝2、脂肪代謝3、蛋白質(zhì)代謝4、維生素和微量元素代謝 患者維生素A 、維生素C丟失增加，維生素B1、煙酸和維生素B2消耗增加，迅速出現(xiàn)干眼病、腳氣病、糙皮病及其他維生素缺乏癥狀。維生素B12吸收障礙會(huì)導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血。,【營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估】 營養(yǎng)評(píng)估是通過人體測(cè)量、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營養(yǎng)評(píng)估方法等手段，判定人體營

2、養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度，估計(jì)營養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營養(yǎng)支持療效。1、人體測(cè)量（1）體重 體重是營養(yǎng)評(píng)定中最簡(jiǎn)單、直接而可靠的指標(biāo)。 我國對(duì)體重的測(cè)算常采用的公式（kg）：男性之標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身長(zhǎng)（cm）-100；女性之標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身長(zhǎng)-102。2、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）血漿蛋白測(cè)定 包括血清蛋白，其中持續(xù)的低蛋白血癥被認(rèn)為是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。（2）氮平衡 是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況

3、的可靠與常用指標(biāo)。（3）肌酐身高指數(shù) 是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)。,（4）血漿氨基酸普 在重度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良時(shí)，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類的氨基酸濃度下降并不一致。（5）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 周圍淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)。（6）皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng) 將不同的抗原體于前臂掌側(cè)不同部位皮內(nèi)注射0.1ml，48h測(cè)量接種處皮丘直徑，若>5mm為正常。,營養(yǎng)不良簡(jiǎn)易評(píng)定法,第二節(jié)腸 內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理,腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸途徑提供

4、能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要的方式，包括口服、鼻飼、造瘺三種。,1、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥（1）經(jīng)口攝入不足或受限。（2）術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充。（3）心血管疾病。（4）肝功能與腎功能衰竭分別采用特殊應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。（5）先天性氨基酸代謝缺陷。2、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥（1）小腸廣泛切除后6-8周內(nèi)。（2)胃部分切除后不能耐受高滲性的腸內(nèi)營養(yǎng)，因易產(chǎn)生傾倒綜合癥。,(3)空腸瘺(4)處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、

5、腹膜炎或腹瀉急性期中，均不宜給予腸內(nèi)營養(yǎng)。(5)嚴(yán)重吸收不良綜合癥及衰弱的病人。(6)癥狀明顯的糖尿病患者，接受高劑量類固醇藥物的病人。,【營養(yǎng)制劑的分類和作用】1、口服補(bǔ)充性飲食 用于為腸道功能正?；蚪咏５牟∪?。2、多聚體性飲食 用于為腸道功能正常或接近正常但需要管飼喂養(yǎng)的病人。3、要素性飲食 適用于胃腸道功能障礙的病人。4、特殊疾病飲食 瑞代、瑞高。5、特殊性飲食 添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和生長(zhǎng)激素等特殊物質(zhì)的

6、飲食。,目前常用的要素飲食分為兩大類：（1）低脂肪型要素飲食：脂肪含量?jī)H占0.8~2%；（2）高脂肪型要素飲食：脂肪含量占30%。,要素飲食的最大優(yōu)點(diǎn)是能源和氮源物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是無渣飲食，可保持腸道的清潔，營養(yǎng)素比較全面，適宜各種胃腸道疾病，能迅速恢復(fù)正氮平衡。采用要素飲食進(jìn)行營養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴(yán)重，但濃度過高，注入速度過快時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個(gè)別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可好轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期

7、應(yīng)用需注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補(bǔ)充，防止這些營養(yǎng)素的缺乏。,【輸注途徑及方式】1、常用途徑（1）口服法（2）管飼法2、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式（1）一次性投給 用注射器將配好的場(chǎng)內(nèi)應(yīng)營養(yǎng)蛋白質(zhì)食品于10min內(nèi)注入。這種喂養(yǎng)方式引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如惡心、腹痛、嘔吐。,（2）間歇性喂養(yǎng) 分次給予腸內(nèi)營養(yǎng)食品，常常是重力滴注，每次30-40min，間隔3-4h。這種喂養(yǎng)方式造成的并發(fā)癥比一次性喂養(yǎng)時(shí)少。一次性投給與間歇性滴

8、注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)者。,（3）連續(xù)輸注 通常借助輸液泵24h連續(xù)輸注。應(yīng)用這種方法大多數(shù)病人耐受較好，空腸喂養(yǎng)時(shí)常用此方法。（4）循環(huán)輸注 也需要在輸液泵的控制下，在規(guī)定的一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)泵入?！灸c內(nèi)營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)】 監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括尿素氮、電解質(zhì)、血糖和肝腎功能測(cè)定等。一般每周測(cè)定一次為宜。,【護(hù)理措施】1、保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配置，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24h內(nèi)用完。

9、2、保護(hù)粘膜、皮膚 長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對(duì)造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。,3、預(yù)防誤吸(1)保持喂養(yǎng)管位置 對(duì)胃排空遲緩、由鼻胃管或造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。(2)測(cè)量胃內(nèi)殘余液量 在輸注營養(yǎng)液過程中，每4h抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如>150ml應(yīng)暫停輸注。(3)觀察及處理 一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵(lì)病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣

10、管鏡清除吸入物。,4、喂養(yǎng)管的護(hù)理 妥善固定，避免受壓，扭曲和阻塞，在營養(yǎng)輸注前用溫開水或生理鹽水20-30ml沖管，每輸注250ml沖管一次，保持其通暢。5、防止并發(fā)癥 1、胃腸道并發(fā)癥 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意營養(yǎng)液溫度、滴速，密切觀察患者有無腹脹、腸鳴音變化，注意大便性質(zhì)。營養(yǎng)液輸注時(shí)，由低濃度少量開始，輸注速度緩慢漸日增加溫度控制在38℃-40℃左右。為避免營養(yǎng)液污染，配制、保存營養(yǎng)液注意無菌操作。配好的制劑，瓶?jī)?nèi)

11、懸掛不超過6h，儲(chǔ)存余液不超過24h。,2、感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎，妥善固定喂養(yǎng)管并做好標(biāo)記。3、代謝性并發(fā)癥 準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液種類，配合靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂，檢測(cè)血糖，肝腎功能及電解質(zhì)變化。,第三節(jié) 腸外營養(yǎng)護(hù)理,腸外營養(yǎng)是將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人的方法。如果病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)靜脈供給，則成為完全胃腸外供應(yīng)。,【適應(yīng)癥和禁忌癥】1、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、（1）胃腸道梗阻。（2 )胃腸道吸收功能障礙。

12、 ( 3 )大劑量放療、化療或接受骨髓移植的病人。（4）中、重癥急性胰腺炎患者。（5）嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙或輕度營養(yǎng)不良病人。（6）嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)伴有或不伴有營養(yǎng)不良而胃腸道于5-7天內(nèi)不能得到利用者。,2、腸外營養(yǎng)禁忌癥1）無明確治療目的，或以確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。2）心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。3）病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。,4）病人一般情況好，只

13、需短期腸外營養(yǎng)，預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。5）原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。6）預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。,TPN輸入途徑,1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈(PICC),【腸外制劑的分類、作用及輸注途徑】 腸外營養(yǎng)是經(jīng)消化道外的補(bǔ)充、大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。1、淺靜脈途徑

14、 通過周圍淺靜脈滴注提供營養(yǎng)物質(zhì)。主要用于短期禁食的病人，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質(zhì)?？晒┹斎氲臓I養(yǎng)液有以下數(shù)種：,（1）5%或10%葡萄糖溶液。（2）蛋白質(zhì)類溶液 包括血漿、白蛋白、水解蛋白和氨基酸類注射液等。脂肪乳劑。2、深靜脈途徑 經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈插管補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的方法。,【注意事項(xiàng)】 1、 每日總量要以混合的型、均勻的速度在24h內(nèi)滴完，液體總量如果不夠，可補(bǔ)充5%或10%的葡萄糖溶液。

15、2、為防止導(dǎo)管的阻塞如無禁忌，每單位營養(yǎng)液內(nèi)可加肝素5-10mg。3、初期階段每10g葡萄糖可加1個(gè)單位胰島素，根據(jù)尿糖的程度，調(diào)整胰島素的用量。,4、配置營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)注意無菌操作，每日更換輸液吊瓶和附件，經(jīng)常更換營養(yǎng)管入口處皮膚的敷料，保持無菌。5、定期復(fù)查各種電解質(zhì)、血糖和尿糖、肝功和腎功，隨時(shí)調(diào)整各種成份的劑量和比例,【護(hù)理措施】1、心理護(hù)理 操作前，向病人或家屬解釋腸外營養(yǎng)的必要性，告知置管的目的、意義及注意事項(xiàng)等，

16、以消除病人緊張、恐懼，取得病人配合。2、切口護(hù)理　　保持切口敷料清潔干燥，每天用2%碘伏或75%乙醇消毒。,3、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 （1） 感染性并發(fā)癥 每天消毒導(dǎo)管的皮膚入口處、更換透明膠布，每日更換輸液外接裝置，營養(yǎng)液應(yīng)在無菌操作下新鮮配制，并在輸液時(shí)采用空氣過濾裝置。一旦病人胃腸道功能恢復(fù)，鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食。病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫、白細(xì)胞升高應(yīng)立即拔管，留置管末端做細(xì)菌培養(yǎng)，給予廣譜抗生素抗感染。,（2）代謝方面的并發(fā)

17、癥 長(zhǎng)期應(yīng)用TPN時(shí)，如營養(yǎng)液配置不當(dāng)，可發(fā)生代謝障礙。預(yù)防的措施：精確計(jì)算并補(bǔ)充病人所需要的各種營養(yǎng)素，同時(shí)應(yīng)在治療過程中進(jìn)行較系統(tǒng)和全面的監(jiān)測(cè)，為早期發(fā)現(xiàn)和早期處理提供線索。,（3）導(dǎo)管方面的并發(fā)癥 在穿刺插管和輸注營養(yǎng)液的過程中，可發(fā)生一些與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥，如穿刺時(shí)誤傷胸膜引起氣胸，插管時(shí)導(dǎo)管折斷、扭轉(zhuǎn)和導(dǎo)管的位置不當(dāng)?shù)??？諝馑ㄈ且环N嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人的死亡，因此不需提高警惕，嚴(yán)格遵守操作程序，預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。,一