tpn的臨床應(yīng)用新

1、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的臨床應(yīng)用,濰醫(yī)附院 靜配中心 李健2013.12,,數(shù)據(jù)來(lái)源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：很大一部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),老年住院病人中40%～50%有營(yíng)養(yǎng)不良（國(guó)內(nèi)）,住院病人營(yíng)養(yǎng)狀

2、況評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀,臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果,1.重要生命器官功能受損，營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)2. 體重丟失 0-10% 安全期 10-15% 進(jìn)入危險(xiǎn)期，如需繼續(xù)治療，應(yīng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持 20-25% 危險(xiǎn)期 應(yīng)馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持 30-35% 惡液質(zhì)，馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持,臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果,3.免疫功能受損在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)

3、后差營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及愛(ài)滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響4. 呼吸，消化及心血管功能受損,臨床營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果,并發(fā)癥增多 康復(fù)期延長(zhǎng) 住院期延長(zhǎng)死亡率增高 醫(yī)療費(fèi)用增加,營(yíng)養(yǎng)不良還可以導(dǎo)致：,,？,外科營(yíng)養(yǎng)支持的歷史回顧,1716年：william harvey建立血液循環(huán)系統(tǒng)學(xué)說(shuō)1911年：kansch——外科術(shù)后靜脈輸入葡萄糖1940s ：成功合成蛋白質(zhì)底

4、物——游離氨基酸1961年：Grvid Wretlind脂肪乳劑的臨床運(yùn)用1966年：Hermosura首次報(bào)告經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿剌置管術(shù)1968年：Stanley Dudrick等成功運(yùn)用TPN,,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）長(zhǎng)期健康生存.,全胃腸外營(yíng)養(yǎng),1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。,全胃腸外營(yíng)養(yǎng),20 世紀(jì)下

5、半葉外科領(lǐng)域的5大里程碑,Transplantation（移植術(shù)）Medical Imagination（醫(yī)學(xué)影像）ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房） Key-hole surgery（鎖孔微創(chuàng)手術(shù)）TPN,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)-概念,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN） 又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（

6、碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。分類：完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的,維持或恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況耐受治療的后果減少發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性加快恢復(fù)減少住院時(shí)間挽救生命營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)度對(duì)機(jī)體都是不利的,靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證,TPN輸入途徑,1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,,,,,,,腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適

7、應(yīng)癥,胃腸道功能障礙需家庭腸外營(yíng)養(yǎng)支持者 在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組指導(dǎo)下,讓某些需要長(zhǎng)期依賴腸外營(yíng)養(yǎng)支持的特殊病人在家中接受營(yíng)養(yǎng)治療。,腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥：,1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙： ①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。 ②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。 ③放射性腸炎。

8、 ④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS（多器官功能障礙綜合征），待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,應(yīng)用TPN對(duì)治療有益（中度適應(yīng)癥）,A.S.P.E.N, guidelines for the use

9、 of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,應(yīng)用TPN對(duì)治療有益（中度適應(yīng)癥）,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,,,,胃腸道功能正

10、常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 。,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,TPN禁忌癥,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖,,,TPN組成,葡萄糖： 1. p

11、H3.5-5.5，腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)，50％～70％的非蛋白熱量。2. 1g葡萄糖=4kcal， 用量<7g/kg/d，利用限度5mg/kg/min 。3. 來(lái)源豐富，價(jià)格低廉，監(jiān)測(cè)方便。機(jī)體所有組織、器官都能利用葡萄糖。4. 高濃度（25％，50％）葡萄糖滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸注。5. 利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8一10g糖加1個(gè)單位胰

12、島素； 正常人輸注不超過(guò)10%濃度的葡萄糖液時(shí)，一般無(wú)需補(bǔ)充外源性胰島素。,TPN組成,注：開(kāi)始輸胃腸外營(yíng)養(yǎng)后測(cè)血糖，經(jīng)常會(huì)有血糖一過(guò)性的升高，檢測(cè)值可達(dá)15-20mmol/l以上。這是因?yàn)橐葝u素雖然一起輸入，但還未發(fā)揮作用。不要盲目增加胰島素量，應(yīng)在輸液后4小時(shí)查血糖，根據(jù)結(jié)果再判斷。并監(jiān)測(cè)血糖，做為調(diào)整第二天胰島素的依據(jù)。6. 過(guò)量可致肝脂肪沉積,TPN組成,脂肪乳劑 1.高能物質(zhì)，pH為8左右，1g脂肪=9.

13、3kcal,為葡萄糖的2.3倍，提供20％～50％的非蛋白熱量。2. 脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d，成人常用劑量為1.2～1.5g/kg/d，老年人常用量為1～1.2g/kg/d。3. 顆粒直徑<0.6μm，幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥；4. 肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥；,TPN組成,5. 價(jià)格昂貴，約為葡萄糖的15倍。6. LCT（長(zhǎng)鏈脂肪乳）包含EFA（必需脂肪酸），MCT

14、（中鏈脂肪乳）不含EFA，代謝過(guò)程不依賴肉毒堿。7. 對(duì)肝功能不良病人，選用LCT/MCT（中長(zhǎng)鏈脂肪乳）乳劑（1：1），MCT供能，LCT提供EFA和磷脂。MCT為飽和脂肪酸，化學(xué)穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)8. 魚油（ω一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。9. 腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能。,TPN組成,需要注意的問(wèn)題1.滴速：?jiǎn)纹恐救檩斪⒃?0小時(shí)以上，最好能夠24小時(shí)均

15、勻輸注2.危重癥患者可選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡3.高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少4.除復(fù)方脂溶性維生素外，不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中，特別是高濃度的電解質(zhì)溶液，以免影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。5.脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用,才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。,TPN的組成,是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。成人的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.2g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與

16、氮之比為100~150:1 ， 此時(shí)氨基酸利用最佳， EAA(必需氨基酸）與NEAA（非必須氨基酸）的比例為1: 1～1: 3 。分平衡型和特殊型。􀂃芳香氨基酸(aromaticamino-acids, AAA)包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝臟代謝。支鏈氨基酸(branched chain amino-acids, BCAA)包括纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸，屬EAA，主要在肌肉代謝，可通過(guò)血腦屏障，在肝性腦

17、病時(shí)應(yīng)用。,氨基酸,TPN的組成-----氨基酸,需要注意的問(wèn)題：1.應(yīng)盡可能選用平衡氨基酸2.不可單瓶輸注，因?yàn)橥庠葱缘蛔鳛槟芰肯?，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用。氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用。3.機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害。4.氨基酸分子可吸附在油水界面上，增強(qiáng)了機(jī)械屏障，其緩沖作用可減輕由于低pH的葡萄糖液所致的降低脂肪乳劑穩(wěn)定性的有害作用。氨

18、基酸量越多，緩沖能力越強(qiáng)。,,谷氨酰胺（GLN）是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前體，也是代謝快的組織細(xì)胞（腸粘膜細(xì)胞）及免疫細(xì)胞的主要能源。小腸粘膜細(xì)胞主要能量來(lái)源是GLN，而非葡萄糖。谷氨酰胺能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺。因GLN屬于氨基酸的一種，故補(bǔ)充的GLN應(yīng)計(jì)算入每日氨基酸的供給量中。但通過(guò)本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過(guò)全部氨基酸量的20%。

19、水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì)（丙氨酰－谷氨酰胺）。 滲透壓:921mOsmol/L pH: 5.4～6.0,TPN組成,維生素代謝調(diào)節(jié)作用參與機(jī)體代謝所需酶和輔助因子的組成13種維生素：4種脂溶+9種水溶性維生素機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備短期禁食（2－3周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,TPN組成,微量元素70余種、 含量少、分布廣、生理功能重要與機(jī)體代謝中酶與輔助因子密切相關(guān)，具有重要的生

20、物學(xué)作用包括：鐵、鉻、銅、氟、碘、錳、硒、鉬、鋅接受短期腸外營(yíng)養(yǎng)的病人不會(huì)發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過(guò)4周則必須給予補(bǔ)充。,TPN組成,水水分占成年人體重50%～70%，分布于各組織中成人生理需要量2000～2500mL/d液體量因個(gè)體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整,每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**,*RNIs-推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量 **AIs-適宜攝入量,2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量參考值。,,

21、TPN組成-電解質(zhì),每日電解質(zhì)需要量,TPN組成,全營(yíng)養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各種營(yíng)養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入。各營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營(yíng)養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過(guò)快的副反應(yīng)。 滴注過(guò)快可出現(xiàn)高脂血癥，偶有血栓靜脈炎、嘔吐、胸或

22、背部疼痛、肝臟腫大、血小板減少、貧血、肺擴(kuò)散功能下降,TPN組成,使用前，開(kāi)通剝離封條并將三個(gè)腔室中內(nèi)液體混合均勻。,TPN的監(jiān)測(cè),TPN的并發(fā)癥,TPN的并發(fā)癥,,TPN的并發(fā)癥,TPN的并發(fā)癥,TPN的穩(wěn)定性影響因素,TPN的穩(wěn)定性-影響因素,pH值 當(dāng)pH值小于5.0時(shí)，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減少了顆粒表面的正電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。電解質(zhì)及微量元素 當(dāng)Na +≥100mmol／

23、L、K +>50 mmol／L時(shí)將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當(dāng)Ca2+ ≥1.7 mmol／L、Mg2+ ≥3.4 mmol／L時(shí)可引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。,TPN的穩(wěn)定性-影響因素,葡萄糖濃度,TPN中含葡萄糖5％～25％時(shí)，脂肪乳劑至少在24小時(shí)內(nèi)不會(huì)引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達(dá)50％時(shí)，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚，一部分顆粒表層受破壞，且顆粒間的空隙消失。因此，處方中葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱

24、卡，又必須在適合的濃度范圍0-23%，最好是15%,鈣和肝素都會(huì)降低脂肪乳的穩(wěn)定性，一旦配伍肝素會(huì)立刻提高脂肪乳20%的粘度，并最終使其分離成兩相，但配比低時(shí)(1:9)未見(jiàn)有影響。聚氯乙稀(PVC)袋存放營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)在4℃保存，且24小時(shí)內(nèi)輸完；乙稀乙酸酯(EVA)袋，則可在4℃環(huán)境下保存1周。胰島素的使用應(yīng)注意3升袋材料對(duì)胰島素的吸附作用會(huì)造成其濃度在輸注結(jié)束時(shí)突然升高。一些藥物(如氨茶堿、萬(wàn)古霉素、西咪替丁和法莫替丁等H2-受體拮

25、抗劑)可以加入PN中配伍使用，實(shí)驗(yàn)證明它們不會(huì)影響PN的穩(wěn)定性。,TPN的穩(wěn)定性-影響因素,TPN 每日推薦量,TPN臨床應(yīng)用合理性審核方法,一、熱量 成年人一般每日需要1800~4000kcal二、液體需要量成人每日需要水30ml/kg，兒童30~120ml/kg，嬰兒100~150ml/kg三、糖與脂肪熱量比值（糖脂比） 1~3:1，一般為2:1四、非蛋白質(zhì)熱量與氮量比值（熱氮比）最佳的非蛋白質(zhì)熱卡和氮之比150：

26、1五、電解質(zhì)用量含有脂肪乳的PN中，要求： Na+<100mmol/L（ 6支/L）K+<50mmol/L （ 3支/L）Mg2+<3.4mmol/L （ 0.3支/L） Ca2+<1.7mmol/L（0.5支/L）,TPN配制順序,重視靜脈營(yíng)養(yǎng)調(diào)配過(guò)程：加藥順序和原則若加藥順序混亂無(wú)規(guī)則，極易造成 1.全靜脈營(yíng)養(yǎng)液破乳 2.藥物相互作用導(dǎo)致失效 3.各成分配伍禁忌導(dǎo)致出現(xiàn)渾濁

27、沉淀,PN配制順序,,注意事項(xiàng),嚴(yán)格按照調(diào)配規(guī)程進(jìn)行調(diào)配操作調(diào)配過(guò)程中觀察（沉淀？變色？）脂肪乳劑應(yīng)盡量最后加入營(yíng)養(yǎng)液袋中排出空氣，夾住輸液管夾，蓋好安全帽調(diào)配后盡量立即使用（24h內(nèi)輸注完畢）不能立即輸注需要4℃條件下貯存（不推薦）禁止加入其它非營(yíng)養(yǎng)治療藥物,配制腸外營(yíng)養(yǎng)液的環(huán)境和設(shè)備要求,腸外營(yíng)養(yǎng)液可在醫(yī)院藥劑科大量配制后供院內(nèi)各臨床科室，甚至院外的病人使用。在我國(guó)目前情況下多在病區(qū)中配制，病人和（或）其家屬經(jīng)專門培訓(xùn)后