全胃腸外營(yíng)養(yǎng)tpn幻燈

1、1,,,鄒平縣中醫(yī)院元急救中心,2,,定義,,Total Parenteral Nutrition，TPN又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,3,4,,5,TPN 輸入途徑,,6,,,7,,,8,,,9,,,10,TPN 適應(yīng)證,,胃腸道梗阻,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸

2、瘺 ③放射性腸炎 ④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。,4,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,5,11,應(yīng)用TPN對(duì)治療有益,12,應(yīng)用TPN對(duì)治療有益,,13,TPN 禁忌證,.

3、.……………………………………………..............,胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。,1,2,3,,,4,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,14,營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖,,微量元素,脂溶性維生素,水溶性維生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN營(yíng) 養(yǎng) 配 方,糖,16,TPN的組成---

4、--碳水化合物,葡萄糖： □ 首選和主要能量來(lái)源〔14kJ或 4kcal/g〕 □ PN中供能超過(guò)50％（一般為50-60%） □ 利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個(gè)單位胰島素 □高濃度（25％，50％），葡萄糖滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入

5、 □ 利用限度5mg/kg/min □ 過(guò)量可致肝脂肪沉積 □ CO2生成過(guò)多，影響呼吸,,17,TPN的組成-----脂肪乳,高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％；顆粒直徑<0.6μm，幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥；肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源

6、時(shí)，可發(fā)生酮癥；,,18,TPN的組成-----脂肪乳,脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。魚油（ω一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。,,19,評(píng)價(jià)脂肪乳的主要指標(biāo),● 乳糜微粒的大小、均勻度 – 影響脂肪乳的清除和代謝● 磷脂/甘油三酯比例 – 影響甘油三酯和脂蛋白的代謝● 過(guò)氧化值 – 評(píng)價(jià)油脂新鮮度的指標(biāo)● 滲透壓 – 評(píng)價(jià)血管耐受性指標(biāo),LCT（甘油

7、三酯的碳原子數(shù)8-12）提供EFA但代謝過(guò)程需要借助肉毒堿才能進(jìn)入線粒體氧化，而在應(yīng)激時(shí)，特別是感染時(shí)，肉毒堿產(chǎn)生不足，可能引起免疫封閉半衰期33分鐘,MCT分子量?。ǜ视腿サ奶荚訑?shù)8-12）水溶性高，水解性比LCT更快而且完全不在脂肪組織中貯存，也較少發(fā)生肝的脂肪侵潤(rùn)穿過(guò)線粒體時(shí)較少依賴肉毒堿，在所有組織中較LCT氧化更快更完全半衰期17分鐘,,比較,21,MCT/LCT的理化特性,MCT為飽和脂肪酸，化學(xué)穩(wěn)定性

8、好，不易發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂對(duì)肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（兩者重量1：1）,22,滲透壓,生理滲透壓值 280-310mOsm/LIntralipid® 10% 300mOsm/LIntralipid® 20% 350mOsm/L

9、Intralipid® 30% 310mOsm/L力能® 20% 273mOsm/L --- 輸注時(shí)病人耐受性更好，避免靜脈炎的發(fā)生,,,23,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,1.應(yīng)用PN的成人患者其營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對(duì)于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患

10、者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。（D） 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版,,24,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25-50%。無(wú)脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用

11、中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳。（D）5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C） 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版,,25,TPN的組成-----氨基酸,是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100~150:1 ，此時(shí)氨

12、基酸利用最佳。,,26,TPN的組成-----谷氨酰胺,在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時(shí)它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì) （丙氨酰－谷氨酰胺）,,滲透壓:921mOsmol/L pH: 5.4～6.0,27,TPN 組成 ——水、電解質(zhì)和微量元素,􀂃是組織和體液的重要成分⣷

13、07;維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝􀂃神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性􀂃維護(hù)各種酶的活性􀂃水份占成人體重的50％~70％，一般成人每日生理需要量為30～40ml/kg/d,28,TPN 組成 ——維生素,􀂃1.水溶性、脂溶性。􀂃2.機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備。􀂃3.短期禁食（2－3周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,29,外科病人能量和蛋白質(zhì)需

14、要量,《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007,,30,每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**,*RNIs-推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量 **AIs-適宜攝入量,2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量參考值。,31,每日電解質(zhì)需要量,2002年美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量,32,TPN的組成----維生素,1.水溶性、脂溶性維生素。2.機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備。

15、3.短期禁食（2－3周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,,33,TPN的組成----微量元素,,,安達(dá)美,,別忘記,34,TPN組成,全營(yíng)養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各種營(yíng)養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入。各營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營(yíng)養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過(guò)快的副反應(yīng)。,35,T

16、PN組成,,,36,腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南,常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長(zhǎng)期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時(shí)，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽(如力太)。,谷氨酰胺二肽： 常規(guī)用量為20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g),建議將該制劑加入全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)中輸注,,37,腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南,RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手

17、術(shù)期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重病人的死亡率和住院費(fèi)用，但應(yīng)需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。,,2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì),38,TPN的監(jiān)測(cè),,,,營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià),,,40,內(nèi)臟蛋白測(cè)定,42,技術(shù)性并發(fā)癥原因,①空氣栓塞插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮觫趯?dǎo)管折斷、大血管損傷操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）③敗血癥導(dǎo)管或TPN液污染④血、氣胸及神經(jīng)損傷穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔,43

18、,代謝性并發(fā)癥原因,①低血糖外源性胰島素用量過(guò)大，突然停輸高濃度葡萄糖。②高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。③肝功能損害葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）,44,代謝性并發(fā)癥原因,④電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑⑥血清氨基酸譜不平衡應(yīng)用特殊氨基酸制劑⑧腸屏障功能減退腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏,4

19、5,膽汁淤積及肝酶譜升高,葡萄糖超負(fù)荷 體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗 腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位 ……….,,原因,,處理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mg／d靜脈注射。還有報(bào)道：熊去氧膽酸,pH值 當(dāng)pH值小于5．0時(shí)，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒表面的正電位

20、從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。電解質(zhì)及微量元素 當(dāng)Na +≥100mmol／L、K +>50 mmol／L時(shí)將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當(dāng)Ca2+ ≥1．7 mmol／L、Mg2+ ≥3．4 mmol／L時(shí)可引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。,TPN的穩(wěn)定性--影響因素,48,葡萄糖濃度,TPN中含葡萄糖5％～25％時(shí)，脂肪乳劑至少在24小時(shí)內(nèi)不會(huì)引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達(dá)50％時(shí)，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚，一部

21、分顆粒表層受破壞。且顆粒闖的空隙消失。因此，處方中葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱卡。又必須在適合的濃度范圍0-23%，最好是15%,49,能量計(jì)算,,50,能量計(jì)算,,51,TPN 每日推薦量,《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007,,,52,“ALL IN ONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）7%氨基酸（100m