項(xiàng)目六生命體征的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

1、生命體征觀察與護(hù)理,生命體征的評(píng)估與護(hù)理Assessment and Care of Vital Signs,生命體征包括：體溫 （temperature） T 36.3-37.2℃ 脈搏 （pulse） P 60-100次/min呼吸 （respiration） R 16-20次/min 血壓 （blood pressure） BP 90-140/60-90mmHg

2、,1.區(qū)分不同種類的體溫2.理解發(fā)熱過程及常見熱型3.能護(hù)理體溫異常病人4.熟練地測(cè)量口溫、腋溫、肛溫5.理解異常脈搏的種類及臨床意義6.正確測(cè)量脈搏7.理解呼吸異常種類和臨床意義8.正確測(cè)量呼吸9．熟悉血壓計(jì)的構(gòu)造及使用特點(diǎn)10．熟練地測(cè)量血壓11.學(xué)會(huì)尊重、愛護(hù)、關(guān)心體貼病人、并養(yǎng)成認(rèn)真、負(fù)責(zé)的工作態(tài)度,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,1. 體溫的觀察與測(cè)量,2. 脈搏的觀察與測(cè)量,3. 呼吸的觀察與測(cè)量,4. 血壓的觀察與測(cè)量,一

3、、正常體溫及其生理變化,二、異常體溫的觀察與護(hù)理,任務(wù)一　體溫的觀察與護(hù)理,三、體溫的測(cè)量,（一）正常體溫,腋溫 36.0℃~37 .0℃ 口溫 36.3℃~37.2℃ 肛溫 36.5℃~37.7℃,一、正常體溫及其生理變化,部　位 　　　正　常　范　圍 　　　　攝氏溫度/ 0C　　　華氏溫度/ 0F 腋窩　36.0～37.0　　　　96.8～98.6 口腔　36.3～37.2　　　　97.

4、3～99.0 直腸 36.5～37.7　　　97.7～100.0,,,,,,1. 正常值,－0.3~0.5℃,+ 0.3~0.5℃,一、正常體溫及其生理變化,2.生理變化,年齡:兒童> 成人> 老人晝夜時(shí)間:機(jī)體體溫一般在清晨2-6時(shí)最低，下午2-8時(shí)最高。 ±0.5℃性別: 女性> 男性運(yùn)動(dòng)：體溫可暫時(shí)性上升1－2℃其他情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食、沐浴 → T↑，睡眠、饑餓→ T

5、↓,體溫的恒定是相對(duì)的，體溫受生理影響而波動(dòng)，范圍一般在0.5～1.0℃。,,女性的體溫月經(jīng)周期而出現(xiàn)規(guī)律性的變化,T>37.5℃,POAH,,T<37.5℃,,體溫正常,散熱?產(chǎn)熱?,產(chǎn)熱?散熱?,,,,,調(diào)定點(diǎn),37.5℃,3.體溫的調(diào)節(jié),體溫過高,體溫過低,,異常體溫,,T>41℃→永久性腦損傷,T>43℃→死亡,T>42℃，2-4h→休克,T<30℃→腦功能障礙,,T<35℃→病情危

6、重,二、異常體溫的觀察與護(hù)理,1.概念：機(jī)體在致熱原作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞 的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高,判斷標(biāo)準(zhǔn)：腋溫>37℃，　　　　　口溫>37.2℃， 肛溫>37.7℃。,原因：感染性發(fā)熱、　　　非感染性發(fā)熱,（一）體溫過高(hyperthermia) －發(fā)熱,2.發(fā)熱原因,感染性發(fā)熱,,非感染性發(fā)熱,常見，主要由病原體引起。見于各種急、慢性傳染病和感染性疾病。,,由病原體以外的各種

7、物質(zhì)引起，如機(jī)械性創(chuàng)傷、血液病、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收等,低熱 37.5~37.9 ℃ 中等熱 38.0~38.9 ℃ 高熱 39.0~40.9 ℃ 超高熱 >41 ℃,3.發(fā)熱程度的判斷(口溫),潮紅、灼熱、R/P↑、唇干、尿量↓頭痛、頭暈、驚厥、譫妄、昏迷食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘,4.發(fā)熱過程,體溫上升期,體

8、溫下降期,臨 床 表 現(xiàn),產(chǎn)熱>散熱T↑,高熱持續(xù)期,產(chǎn)熱≒散熱高水平,產(chǎn)熱<散熱T↓,大量出汗、皮膚潮濕、皮溫↓、偶有脫水①驟降：T在數(shù)h或一晝夜降至正常。瘧疾②漸降：T在數(shù)d內(nèi)降至正常。風(fēng)濕熱,,,,分 期,皮膚蒼白、無(wú)汗、疲乏、寒戰(zhàn)①驟升：T在數(shù)h內(nèi)達(dá)高峰。肺炎②漸升：T在數(shù)h內(nèi)漸升，數(shù)d高峰。傷寒,熱代謝特點(diǎn),熱型：根據(jù)患者體溫變化情況繪制的體溫曲線所構(gòu)成的形狀。常見的熱型：稽留熱(conti

9、nued fever)弛張熱(remittent fever)間歇熱(intermittent fever)不規(guī)則熱(irregulars fever),5.發(fā)熱類型,稽留熱（Continued Fever）,體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動(dòng)范圍不超過1℃。 多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。,,,,弛張熱（Remittent Fever）,體溫可達(dá)39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。

10、多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。,,,間歇熱（Intermittent Fever）,體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。 見于瘧疾等疾病。,,,不規(guī)則熱（Irregular Fever）,發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定。 多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。,病情觀察降溫(T>39℃ )補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分口腔護(hù)理皮膚護(hù)理休息與活動(dòng)心理護(hù)

11、理健康教育,6.高熱護(hù)理措施,定時(shí)測(cè)量體溫一般 4次/日高熱患者 1次/4 h正常3d后，1～2次/日 觀察發(fā)熱類型、程度、過程P、R、Bp的變化伴隨癥狀、治療效果飲水量、尿量并記錄,病情觀察,降溫(T>39℃ ),物理降溫(首選)局部用冷－T>39℃ 用冷毛巾濕敷 冰袋冷敷全身用冷－T>39.5℃ 溫水擦浴 、溫水沐浴 藥物降溫 觀察降溫后病人

12、反應(yīng) 實(shí)施降溫措施30分鐘測(cè)量體溫并記錄,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分,給予高熱量、高Pr、 高Vit、易消化的流質(zhì)、 半流質(zhì)飲食 鼓勵(lì)進(jìn)食、少量多餐 多飲水，病情允許在 3000ml/日以上，必要 時(shí)靜脈給藥或鼻飼。,口腔護(hù)理,晨起、餐后、睡前 協(xié)助病人漱口 保持口腔清潔，預(yù) 防口腔感染,皮膚護(hù)理,保持皮膚的清潔、干 燥，防止壓瘡等并發(fā)

13、 癥的發(fā)生 大量出汗及時(shí)擦干汗 液，更換衣服、床單 防止受涼,,休息與活動(dòng),發(fā)熱患者應(yīng)多休息 減少能量的消耗 促進(jìn)軀體的康復(fù) 高熱患者應(yīng)臥床休息,心理護(hù)理,高熱患者及家屬都易出 現(xiàn)緊張、焦慮及恐懼的 心理，需要更多的關(guān)心 撫慰和鼓勵(lì) 經(jīng)常巡視病房，耐心解 答患者及家屬提出問題,,安全護(hù)理,防止墜床、舌咬傷,必要時(shí)用床檔、約束帶

14、,健康教育,教會(huì)患者： 測(cè)量體溫的方法 物理降溫的措施 口腔護(hù)理的方法 使用退熱劑時(shí)應(yīng)注意的問題,1.概念：體溫低于正常范圍。當(dāng)體溫低于35 ℃ 時(shí)稱為體溫不升。 常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人,（二）體溫過低(hypothermia),2.原因體溫中樞發(fā)育未成熟 常見新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 低溫環(huán)境 長(zhǎng)期暴露在低溫環(huán)境下，機(jī)體散熱過度、過快，而產(chǎn)熱不能相應(yīng)增加，以致體

15、溫過低疾病或創(chuàng)傷 見于失血性休克、重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭等患者低溫麻醉 藥物中毒，如杜冷丁中毒,3.分度輕度：32～35℃ （89.6～95.0℉） 中度：30～32℃ （86.0～89.6℉）重度： <30℃ （86.0℉） 瞳孔散大，對(duì)光反射消失。致死溫度 23～25℃（73.4～77.0℉）,4.癥狀： 發(fā)抖、皮膚蒼白冰冷、血壓降低、心跳及呼吸減慢、患者躁動(dòng)不安

16、、意識(shí)模糊、嗜睡甚至昏迷。,5.護(hù)理措施保暖 室溫：22~24℃ 給予熱毛毯、熱水袋、熱飲料生命體征的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)體溫，1次/h健康教育 指導(dǎo)患者及家屬 宣傳保暖的重要性,三.體溫的測(cè)量,,（一）用物,水銀體溫計(jì),1、體溫計(jì),電子體溫計(jì),奶嘴式體溫計(jì),2.其他用物,消毒紗布、彎盤（內(nèi)墊紗布）、秒表筆、記錄本測(cè)肛溫另備潤(rùn)滑油

17、、棉簽、衛(wèi)生紙,（二）方法,1. 評(píng)估 一般情況 其他情況 心理狀態(tài) 健康知識(shí),2.準(zhǔn)備,護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備,3.實(shí)施,核對(duì)解釋測(cè)量體溫 　口腔測(cè)溫 　　直腸測(cè)溫　　腋下測(cè)溫洗手記錄,,,,,口溫測(cè)量(oral temperature),,腋溫測(cè)量(axillary temperature),,肛溫測(cè)量 (rectal temperature）,（三）注意事項(xiàng),清點(diǎn)并檢查體溫計(jì)，

18、放置部位正確評(píng)估 嬰幼兒、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手術(shù)呼吸困難及不合作者、進(jìn)食或面頰部冷熱敷后30分內(nèi)——禁測(cè)口溫 腹瀉、直腸或肛門部手術(shù)、心肌梗死患者——禁測(cè)直腸溫度異常情況的處理 嬰幼兒、昏迷患者——守侯在旁 發(fā)現(xiàn)與病情不符——床旁監(jiān)測(cè)、必要時(shí)復(fù)測(cè)肛溫、口溫以做對(duì)照 不慎咬破體溫計(jì)——立即清除玻璃碎屑 口服大量蛋清或牛奶，以保

19、護(hù)消化道并延緩汞　　　　　　　　　　　　　　的吸收 　　　　　　　　　　　　病情允許可服用膳食纖維，以促進(jìn)汞的排泄,三種測(cè)量方法的比較,(四）體溫計(jì)的消毒與檢查,1.消毒專用體溫計(jì) 消毒液中浸泡，取出清水沖凈擦干集體用體溫計(jì) 第一盆消毒液浸泡5分鐘 第二盆消毒液浸泡30分鐘,2.檢查,全部體溫計(jì)甩至35℃以下 放入36 ℃ ~40 ℃（已測(cè)好）的水中3分鐘 檢視： 

20、5; 相差0.2 ℃ × 水銀柱自動(dòng)下降 × 水銀柱有裂隙,,,任務(wù)二　脈搏的觀察與護(hù)理,脈搏(pulse) 隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動(dòng)。,,一、正常脈搏及其生理性變化,脈率 脈律 強(qiáng)弱 緊張度,60~100次/分(安靜狀

21、態(tài)),規(guī)則均勻,每搏強(qiáng)弱相同,光滑、有彈性,（一）正常脈搏,各年齡組平均脈率,年齡：年齡與脈搏有一定關(guān)系，兒童脈率平均約90次/分，隨年齡↑而逐漸↓。老年人 較慢，平均約55～60次/分，到高齡時(shí)輕度增加。性別：女性>男性，約快7～8次/min。 體型：細(xì)高者<矮壯者。體表面積越大，P越慢?；顒?dòng)與情緒：運(yùn)動(dòng)、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息、睡眠、禁食后則使脈率減慢。藥物：進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶或咖啡

22、能使脈率增快；使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃 類藥物能使脈率減慢。其他：氣溫極冷或極熱可使脈率增加， 懷孕可使脈率增加。,（二）脈搏生理變化,二 異常脈搏的觀察與護(hù)理,脈率異常 節(jié)律異常 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈壁異常,（一）觀察,①緩脈/心動(dòng)過緩(tachycardia)成人安靜狀態(tài)脈率＜60次/分 常見的原因 顱內(nèi)壓↑、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減②速脈/心動(dòng)過速(bradycardia) 成人安靜狀態(tài)脈率&

23、gt;100次/分 常見的原因 高熱、甲亢、心衰、貧血、休克③異位心律 起搏點(diǎn)不在竇房結(jié),1.脈率異常,①間歇脈(intermittent pulse): 在一系列正常規(guī)律的P中，出現(xiàn)一次提前而較弱的P，其后有較正常延長(zhǎng)的間歇。這一較長(zhǎng)的間歇稱代償間歇。 規(guī)律的間歇脈有二聯(lián)律、三聯(lián)律等 常見的原因： 偶發(fā)間歇脈常見于：健康青年女性 如情緒激動(dòng)或恐懼； 頻繁出現(xiàn)間歇脈見于：心臟器質(zhì)性病變

24、如心肌病、心肌梗塞、洋地黃中毒,2.節(jié)律異常,正常脈搏,二聯(lián)律,,②絀脈/脈搏短絀(pulse deficit) 在單位時(shí)間內(nèi)脈率<心率。 特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。 常見的原因：心房纖顫,3 .強(qiáng)弱異常,洪脈：觸診時(shí)脈搏強(qiáng)大有力。見于甲亢、高熱、主動(dòng)脈 瓣關(guān)閉不全等患者。,絲脈：觸診時(shí)脈搏細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲。見于大出血、 休克、全身衰竭

25、等患者。,水沖脈：脈搏驟起驟落、急促有力。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全、甲亢等患者。,交替脈：脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)，而節(jié)律正常。見于高 血壓性心臟病、心肌梗死等患者。,奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏顯著減弱甚至消失，又稱吸停脈。 見于心包積液、縮窄性心包炎患者。,①洪脈(full pulse) 當(dāng)左心室收縮力強(qiáng)、心輸出量多、血管充盈度高、脈壓大時(shí)出現(xiàn)的強(qiáng)而大

26、的脈搏常見的原因: 甲亢、高熱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 正常情況下運(yùn)動(dòng)后、情緒激動(dòng)也可出現(xiàn)洪脈,,,正常脈搏,洪　脈,②細(xì)脈/絲脈(small pulse) 當(dāng)心肌收縮力弱、心輸出量少、外周阻力大、脈壓小時(shí)出現(xiàn)的弱而小的脈搏常見的原因： 大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄、心功能衰竭,,,正常脈搏,細(xì)/絲脈,③交替脈(alternans pulses)　指一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏

27、 常見的原因　　是心肌損害的表現(xiàn)，常見于高血壓性心臟病、心肌梗塞、冠心病,,,正常脈搏,交替脈,④水沖脈(water hammer pulse)　測(cè)量時(shí)能感到急促有力的沖擊 常見的原因　甲亢、主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全、脈壓增大,,,正常脈搏,水沖脈,⑤奇脈(paradoxical pulse) 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱成消失的脈搏是心包填塞的重要體征之一 常見的原因 心包積液、縮窄性心包炎,,,正常脈搏,奇 脈

28、,,,,,,,,呼氣,吸氣,弦脈 指動(dòng)脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀。觸診時(shí)有緊張條索感，如按在琴弦上。 常見的原因 動(dòng)脈硬化,4.彈性異常,(二）脈搏異常的護(hù)理,休息 心肌耗氧量↓，缺氧時(shí)給氧。準(zhǔn)備好急救物品和急救儀器 如抗心律失常的藥物、除顫器等。遵醫(yī)囑給藥 觀察藥物的療效及用藥后的不良反應(yīng)。協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查 如心電圖等。心理護(hù)理 緩解緊張恐懼，穩(wěn)定情緒。健康教育 教育飲食宜清淡易消化

29、，戒煙限酒；排便勿用力；按時(shí)服藥，自我觀察藥物的不良反應(yīng)和簡(jiǎn)單的急救技巧等。,三、脈搏的測(cè)量,,1.測(cè)量部位,2.測(cè)量方法,評(píng)估患者 患者年齡、性別、目前病情和治療情況，30 min內(nèi)有無(wú)劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)等影響因索，有無(wú)偏癱、功能障礙、意識(shí)狀態(tài)及合作程度，患者及家屬對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知程度。環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、舒適。護(hù)士準(zhǔn)備 著裝整潔，洗手，掌握溝通交流技巧。用物準(zhǔn)備 有秒針的表、筆、記錄本、必要時(shí)備聽診

30、器。,測(cè)量脈搏前患者需保持安靜，如劇烈活動(dòng)后應(yīng)休息20分鐘。,測(cè)量前,測(cè)量時(shí)應(yīng)注意,不能用拇指診脈，拇指動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，對(duì)脈搏測(cè)量有干擾,兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，計(jì)數(shù)1分鐘 記錄方式次/分 心率／脈率 如140/98/次/分,偏癱者 選擇健側(cè)肢體,測(cè)量時(shí) 頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動(dòng)脈壁彈性，測(cè)量結(jié)果與病情不符需重測(cè)。,絀脈的測(cè)量,,任務(wù)三　呼吸的觀察與測(cè)量,,,1.正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下：

31、 頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無(wú)聲， 呼吸與脈搏的比例為1︰4-1︰52.生理變化 正常呼吸可受到多方面生理因素影響而改變 （1）年齡:年齡越小，呼吸頻率越快 （2）性別:相同年齡的女性呼吸頻率比男性稍快 （3）活動(dòng):劇烈的運(yùn)動(dòng)可使呼吸加快，休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 （4）情緒:強(qiáng)烈的情緒變化會(huì)刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣 （5）其他:,一 正常呼吸及其生理性變化,3.呼吸過程,二 異常

32、呼吸的觀察與護(hù)理,頻率異常節(jié)律異常深淺度異常音響異常形式異常呼吸困難,1 .頻率異常,呼吸增快 ＞24次/分（安靜狀態(tài)） 高熱、甲亢、疼痛、心功能不全 呼吸減慢 ＜10次/分（安靜狀態(tài)） 顱內(nèi)壓升高、鎮(zhèn)靜劑過量,正常呼吸：16-20次/min,呼吸過速：>24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等,呼吸過緩：<10次/min，麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高,2 .節(jié)律異常

33、,潮式呼吸,又稱陳-施式呼吸。是一種周期性呼吸異常。其特點(diǎn)為呼吸由淺慢逐漸加深加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒后又開始上述狀態(tài)的呼吸，有如潮水漲落一般稱為潮式呼吸。,概念,由于呼吸中樞興奮性減弱，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重，PaCO2增加到一定程度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸又再次減弱繼而暫停，從而形成了周期性變化。,機(jī)理,間斷呼吸,又稱畢奧式呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停

34、止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。常在呼吸完全停止前發(fā)生。,3 .深淺度異常,深度呼吸 又稱庫(kù)氏莫氏呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸 見于糖尿病、尿毒癥引起的代謝性酸中毒。,正常呼吸,深度呼吸,淺快呼吸 呼吸淺表而不規(guī)則，常見于呼吸肌麻痹等。,正常呼吸,呼吸淺快,4.音響異常,蟬鳴樣呼吸 即吸氣時(shí)伴有一種高音調(diào)的聲音，見于喉頭水腫、喉頭異物等。 鼾聲呼吸

35、 表現(xiàn)為呼氣時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物所致，見于深昏迷等,5.形式異常,胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng),腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng),6.呼吸困難,吸氣性呼吸困難,呼氣性呼吸困難,混合性呼吸困難,吸氣費(fèi)力、吸氣＞呼氣,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“三凹征”,呼氣費(fèi)力、呼氣＞吸氣,呼氣、吸氣均費(fèi)力,肺部感染,阻塞性肺氣腫哮喘,喉頭水腫氣管異物,,類型 特點(diǎn) 常見疾病,,,（

36、二）護(hù)理,１．評(píng)估,２．適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng),３．保持一定的營(yíng)養(yǎng)與水分,4．保證氧氣供給,5．心理社會(huì)支持,三.呼吸的測(cè)量,呼吸測(cè)量一般與測(cè)脈搏同時(shí)進(jìn)行，診脈后檢查者手指仍放于原處，保持診脈姿勢(shì)（以分散患者的注意力），觀察患者胸部或腹部的起伏。以一起一伏為一次呼吸。成人和兒童計(jì)數(shù)30秒，結(jié)果乘以2即得呼吸頻率。,當(dāng)患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘。,任務(wù)四 血壓的觀察和護(hù)理,一.正常血

37、壓及生理性變化,（一）正常血壓,收縮壓 90mmHg～140mmHg（12.0～18.6Kpa）,舒張壓 60mmHg～90mmHg（8.0～12.0Kpa）,脈壓差 30～40 mmHg（4.0～5.3Kpa）,血壓（blood pressure）是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。,（二）生理性變化,年齡：年齡增長(zhǎng)，血壓會(huì)增高，以收縮壓明顯，性別：女性在更年期，血壓低于男性，更年期后，血壓升高，差別較小。晝夜和睡眠：

38、傍晚高于清晨，睡眠不佳時(shí)，血壓可增高。運(yùn)動(dòng)：血壓增高。環(huán)境：寒冷時(shí)，血管收縮，血壓升高；高熱時(shí)，血管擴(kuò)張，血壓偏低。部位：右上肢血壓高于左上肢血壓2～4 mmHg　　　　下肢收縮壓比上 肢收縮壓高20~40 mmHg 。其他：緊張、恐懼、興奮、疼痛都可使收縮壓升高,二.異常血壓的觀察與護(hù)理,（一）觀察,１．高血壓 (hypertension),２．低血壓 (hypotension),３．脈壓差異常,１.高血壓 (hypert

39、ension),未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。,血壓水平的定義和分類（WHO/ ISH）,２.低血壓 (hypotension),一般認(rèn)為收縮壓低于90 mmHg，舒張壓低于60 mmHg，且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等，即可診斷為低血壓。,３.脈壓差異常,脈壓差增大,脈壓減小,見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈硬化等,見于心包積液縮窄性心包炎等,1.定時(shí)測(cè)量血壓

40、，觀察病情變化。2.注意休息與活動(dòng)。3.環(huán)境安靜。4.情緒穩(wěn)定5.注意飲食，少食高脂肪、高膽固醇食物。6.健康教育，高血壓預(yù)防知識(shí)。,（二）異常血壓的護(hù)理,三.血壓的測(cè)量,（一）用物準(zhǔn)備,１．血壓計(jì),2． 聽診器、筆、記錄紙,汞柱式血壓計(jì)使用注意事項(xiàng),水銀槽開關(guān)處于打開狀態(tài),,血壓計(jì)用完后，先放干凈壓脈帶氣囊中的氣體，向右傾斜45°，讓水銀流回水銀槽后，關(guān)閉水銀槽開關(guān)。,放干凈壓脈帶氣囊中的氣體,,,向右傾斜45&#

41、176;,水銀流回水銀槽后，關(guān)閉水銀槽開關(guān),,,向右傾斜45°,放干凈壓脈帶氣囊中的氣體,,（二）方法（以測(cè)肱動(dòng)脈為例）,１．評(píng)估 30分鐘內(nèi)患者有無(wú)吸煙、活動(dòng)、情緒波動(dòng),２．準(zhǔn)備 檢查血壓計(jì),３．實(shí)施,３.實(shí)施,（１）核對(duì)解釋,（２）合適體位 肢體應(yīng)與心臟處于同一水平即坐位時(shí) 肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，仰臥位時(shí)肱動(dòng) 脈平腋中線。,（３）纏繞

42、袖帶 松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣 應(yīng)距肘窩2～3cm,（４）胸件放置 放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的地方,３.實(shí)施,（5）聽診血壓 充氣至橈動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高20～ 30mmHg 然后以每秒4mmHg的速度 緩慢放氣聽到的第一聲搏動(dòng)，汞柱所指刻

43、 度即為收縮壓、當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳?時(shí)汞柱所指刻度即為舒張壓。,（6）整理安置 血壓計(jì)盒右傾45°,（７）記錄數(shù)值 收縮壓/舒張壓mmHg,（四）注意事項(xiàng),1．嚴(yán)密觀察者應(yīng)做到四定： 定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì),2．偏癱、一側(cè)肢體外傷或乳腺癌根治術(shù)等患者測(cè)血壓， 應(yīng)選擇健側(cè)手臂,3．排除影響血壓測(cè)

44、量值的外界因素,4．發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，要重復(fù)測(cè)量，先驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體， 使水銀柱下降至“0”點(diǎn)，休息片刻后重測(cè)。,血壓偏低：袖帶過寬、袖帶纏繞過緊 、肢體位置高于 心臟水平、放氣太快 、血壓計(jì)水銀不足,血壓偏高：袖帶過窄、袖帶纏繞過松 、肢體位置 低于心臟水平、放氣太慢 、,,Thank you!,圖片1,圖片2,圖片3,,,,張某，女，37歲。因“發(fā)熱3天待查”于上午9時(shí)

45、入院。3天前從外地出差返回后，出現(xiàn)畏寒，全身酸痛乏力，自服感冒藥及頭孢拉定膠囊無(wú)好轉(zhuǎn)。每天的體溫波動(dòng)在39.0℃～40℃之間。入院時(shí)體溫40℃， 脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓120／80mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，精神不振，食欲差。臥床休息， 9:30遵醫(yī)囑給予退熱藥后，體溫降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2時(shí)體溫升至39.8℃。2:30遵醫(yī)囑給予物理降溫。請(qǐng)問：該患者存在主要健康問題？如何幫助解決？,案例,主