輸血五制

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 康 凱,輸 血Blood Transfusion,,,大 綱,第一節(jié) 概述第二節(jié) 輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)第三節(jié) 輸血的并發(fā)癥及其防治第四節(jié) 自體輸血第五節(jié) 血液成分制品第六節(jié) 血漿代用品,概 述 血 液,血液的組成,有形成分－－細(xì)胞成分 紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板無形成分－－非細(xì)胞成分 血漿－－ 血液加入抗凝劑后，經(jīng)過靜

2、止、 離心等方法所得到的液體部分,血液的理化特性,色澤 動(dòng)脈血鮮紅，靜脈血暗紅比重 全血：1.050～1.060 血漿：1.025～1.030滲透壓 晶體滲透壓；膠體滲透壓酸堿度 pH ：7.35～7.45血容量 5000ml左右,血液細(xì)胞成分的生理功能,紅細(xì)胞——向機(jī)體組織運(yùn)送O2 ，帶走C

3、O2白細(xì)胞粒細(xì)胞——吞噬和破壞入侵的細(xì)菌等病原體淋巴細(xì)胞——細(xì)胞免疫（T）及體液免疫（B）血小板——黏附、聚集、釋放,血液的生理功能,輸送O2和CO2 ，在肺和機(jī)體組織間進(jìn)行氣體交換輸送養(yǎng)份到組織，從組織帶走代謝產(chǎn)物輸送激素、維生素和各種藥物等維持滲透壓、酸堿度以及電解質(zhì)平衡保持體溫恒定防御微生物或異物入侵有效的凝血和纖維蛋白溶解機(jī)制等,輸血,輸血(blood transfusion)在臨床上是一種替代性治療,可以補(bǔ)

4、充血容量、改善循環(huán)、增強(qiáng)攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)凝血功能。,正確掌握輸血適應(yīng)癥； 合理選用各種血制品； 有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。,要求,第一節(jié) 輸血的適應(yīng)證、輸血技 術(shù)和注意事項(xiàng),輸血的適應(yīng)證,大量失血貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血異常,熟悉,,補(bǔ)充血量、血制品種類應(yīng)根據(jù)失血量、速度和病人的臨床表現(xiàn)而定：失血量20%總血容量（1000ml）——較明顯的血容量不足、血壓不穩(wěn)定外，還出現(xiàn)HCT下降。,1. 大

5、量失血,1. 大量失血,原則上：失血量在30%以下時(shí)，不輸全血；失血量超過30%時(shí)，可輸全血與濃縮紅細(xì)胞各半，再配合晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充血容量；失血量超過50%且大量輸入庫存血時(shí)，還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充某些特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子等。,2. 貧血或低蛋白血癥,多因慢性失血、燒傷、紅細(xì)胞破壞增加或白蛋白合成不足導(dǎo)致。術(shù)前根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果輸注濃縮紅細(xì)胞以糾正貧血；補(bǔ)充血漿或白蛋白治療低蛋白血癥。,3. 重癥感染,全身性

6、嚴(yán)重感染或膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染時(shí)，當(dāng)中性粒細(xì)胞低下和抗生素治療效果不佳時(shí)，可考慮輸入濃縮粒細(xì)胞以助控制感染。輸入粒細(xì)胞可以導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒感染、肺部并發(fā)癥等副作用，使用受限。,4. 凝血異常,臨床上可根據(jù)凝血異常的原因補(bǔ)充相關(guān)的血液成分： 輸入新鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血異常導(dǎo)致的出血；血小板減少癥或血小板功能障礙者輸血小板；甲型血友病者輸Ⅷ因子或抗血友病因子（AHF）；纖維蛋白原缺乏癥者補(bǔ)充纖

7、維蛋白原或冷沉淀制劑等。,指 南,根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議， Hb>100g/L 不需要輸血； Hb<70g/L 可輸入濃縮紅細(xì)胞； Hb為70-100g/L 應(yīng)根據(jù)患者的情況來決定是否輸血。 對于可輸可不輸?shù)幕颊弑M量不輸。,輸血技術(shù),１．輸血途徑 經(jīng)周圍靜脈穿刺是常用的輸血途徑。在病情危重、急性大出血經(jīng)周圍靜脈穿刺困難時(shí)可行中心靜脈置管或靜脈切開輸血。２．輸血速度 通常采用重

8、力點(diǎn)滴輸入。成人一般控制在5-10ml/min；老年人或心功能較差者要調(diào)節(jié)到較低的速度1 ml/min；小兒10滴/分鐘左右。但為了防止室溫下引起細(xì)菌繁殖,每次輸血不應(yīng)超過4小時(shí)。但急性大失血時(shí),可加壓快速輸血。,注意事項(xiàng),輸血前必須仔細(xì)核對病人和供血者姓名、血型和交叉配合單，并檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常及保存時(shí)間。除生理鹽水外，不向血液內(nèi)加入任何其他藥品和溶液，以免產(chǎn)生溶血或凝血。輸血時(shí)及輸血后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，檢查體溫、脈

9、搏、血壓及尿液顏色，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)處理。輸血后血袋應(yīng)保留24小時(shí)，以便必要時(shí)化驗(yàn)。,第二節(jié) 輸血的并發(fā)癥及其防治,優(yōu)點(diǎn),,掌握,輸血的并發(fā)癥及防治,早期并發(fā)癥：（1）與血液質(zhì)量有關(guān)的為發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、污染反應(yīng)；（2）與大量快速輸入庫血有關(guān)的是心臟負(fù)荷過重、出血傾向、橘櫞酸中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒、氨中毒、體溫過低；（3）與輸血操作不當(dāng)有關(guān)的如空氣栓塞、肺微栓塞等； 晚期并發(fā)癥：主要指輸血傳播

10、病毒性肝炎、艾滋病、瘧疾、梅毒、絲蟲病、黑熱病、回歸熱，以及輸血致敏等；,,,掌握,1. 發(fā)熱反應(yīng)（發(fā)生率約2%-10%）,臨床表現(xiàn)　發(fā)生在輸血開始后15分鐘到2小時(shí)內(nèi)。臨床表現(xiàn)為畏寒、寒顫和高熱，體溫可達(dá)39-40℃，同時(shí)可伴有出汗、頭痛、惡心、嘔吐及皮膚潮紅，少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者還可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。原因 　1.免疫反應(yīng):常見于經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者（抗原-抗體）；2.致熱原：所使用的輸血器具或血液制品被致熱原

11、（如蛋白質(zhì)、死菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物）污染；3.細(xì)菌污染和溶血：早期或輕癥細(xì)菌污染和溶血。,1. 發(fā)熱反應(yīng),治療　 發(fā)熱反應(yīng)出現(xiàn)后，先分析可能發(fā)生的原因。對于癥狀輕者可減慢輸血速度，嚴(yán)重者應(yīng)停止輸血。注意對癥處理，寒顫者可肌注異丙嗪或哌替啶。預(yù)防 應(yīng)強(qiáng)調(diào)無菌操作、控制致熱原，對于多次輸血者應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血（洗滌紅細(xì)胞）。,2. 過敏反應(yīng)（發(fā)生率在3%左右）,臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為局限

12、性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、會(huì)厭水腫，表現(xiàn)為咳嗽、喉鳴、呼吸困難、腹瀉，甚至過敏性休克、昏迷、死亡。原因　1. 過敏體質(zhì)病人對血中的蛋白類物質(zhì)過敏,或過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體轉(zhuǎn)移給病人,以IgE為主。2. 病人多次輸注血漿制品時(shí),體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體（以IgA為主）；免疫力低下患者，體內(nèi)低IgA。,2. 過敏反應(yīng),治療　　局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時(shí),可口服抗組胺藥物,同時(shí)

13、嚴(yán)密觀察病情發(fā)展；反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血,皮下注射腎上腺素(1:1000,0.5-1ml)和靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或切開,以防止窒息。預(yù)防　1.對有過敏史病人,在輸血前半小時(shí)服用抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質(zhì)激素；2.對IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人,應(yīng)輸注不含IgA的血液或血制品（洗滌紅細(xì)胞）；3.有過敏史者不宜獻(xiàn)血，獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食。,3. 溶血反應(yīng)（最嚴(yán)重?。?臨床表現(xiàn)　　典型的癥狀為

14、病人在輸注十幾毫升血型不合的血后,立即出現(xiàn)寒顫、高熱、呼吸困難，腰背酸痛、頭痛、胸悶，休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿、無尿及急性腎衰。術(shù)中病人多表現(xiàn)在血壓下降和術(shù)野滲血。延遲性溶血反應(yīng)（delayed hemolytictransfusion reaction，DHTR）：多發(fā)生在輸血后7-14天，原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿?？梢餝IRS。,3. 溶血反應(yīng)（最嚴(yán)重?。?原因　　1. 輸注血型不合

15、的血液（ABO、亞型）；2. 輸入有缺陷的紅細(xì)胞（血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸不當(dāng)，血液中加入高滲、低滲性溶液或?qū)t細(xì)胞有損害的藥物等）；3. 受血者患自身免疫性貧血時(shí)，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞而誘發(fā)溶血。,3. 溶血反應(yīng),診斷： 1. 抽取靜脈血離心后觀察血漿色澤，若為粉紅色即證明有溶血； 2. 尿潛血陽性及血紅蛋白尿也有診斷意義。治療： 當(dāng)懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，核對受血者與供血者姓

16、名和血型。,治療措施包括：1. 抗休克：輸液+激素；2. 保護(hù)腎功能：可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注,使尿液堿化；使用甘露醇等藥物以加速游離血紅蛋白排出；嚴(yán)重時(shí)可考慮行血液透析治療。3. 血漿交換治療：以徹底清除人體內(nèi)的異型紅細(xì)胞及有害的抗原抗體復(fù)合物。,3. 溶血反應(yīng),,,預(yù)防 1.加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作； 2.嚴(yán)格按照輸血的規(guī)程操作； 3.盡量輸同型血。,3. 溶血反應(yīng),4. 細(xì)菌污染反應(yīng),臨床表現(xiàn)　　若污

17、染的細(xì)菌毒力小、數(shù)量少時(shí)，可僅有發(fā)熱反應(yīng)；若細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，輸入后可立即出現(xiàn)內(nèi)源性休克和DIC。病人可有煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛和休克，也可以出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎衰、肺水腫等表現(xiàn)。原因　　 由于采血、貯存環(huán)節(jié)中無菌技術(shù)有漏洞而致污染。,4. 細(xì)菌污染反應(yīng),治療　　立即中止輸血并將血袋的血液離心，取細(xì)胞層和血漿底層行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)；同時(shí)采取有效的抗感染和抗休克治療。預(yù)防　　 嚴(yán)格無菌制度

18、，按無菌要求采血、貯存和輸血；血液在保存期內(nèi)和輸血前定期按常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)有污染的可能時(shí)不得使用。,5. 循環(huán)超負(fù)荷,臨床表現(xiàn)　　常見于心功能低下、老年、幼兒或低蛋白血癥病人；由于輸注的速度過快、量過多而引起的急性心衰和肺水腫；輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳粉紅色泡沫痰，有頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞及大量濕羅音。治療　　立即停止輸血，吸氧，使用強(qiáng)心劑、利尿劑以除去過多的體液。預(yù)防　　對有心功能低下者要嚴(yán)格

19、控制輸血速度和輸血量，嚴(yán)重貧血者以輸注濃縮紅細(xì)胞為宜。,6. 輸血相關(guān)的急性肺損傷,輸血相關(guān)性的急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury，TRALI）的發(fā)生于年齡、性別和原發(fā)病無關(guān)，其發(fā)生機(jī)制為供血者血漿中存在的白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。臨床上TRALI常與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非輸血所致的ARDS難以區(qū)別。,臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫及低氧血癥，可伴有

20、發(fā)熱和低血壓。這些癥狀常發(fā)生在輸血后1-6小時(shí)，診斷需要排除心源性呼吸困難。及時(shí)有效的處理后，48-96小時(shí)內(nèi)癥狀將明顯改善；肺部X-ray多在4-7天消散。預(yù)防措施：不采用多次妊娠供血者提供的血漿。,6. 輸血相關(guān)的急性肺損傷,輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。╰ransfusion associated graft versus host disease，TA-GVHG） 此病是由于有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi),

21、輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增殖，對受血者的組織起反應(yīng)。,7. 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,臨床癥狀: 有發(fā)熱、皮疹、腹瀉、骨髓抑制及感染，發(fā)展惡化可致死。目前尚無有效的治療手段，所以對于骨髓移植、免疫缺陷、加強(qiáng)化療或放療的病人所輸注的含淋巴細(xì)胞的血液成分，應(yīng)經(jīng)γ射線輻照使免疫性淋巴細(xì)胞功能喪失。,7. 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,8. 疾病傳播——病毒、細(xì)菌,HIV－1，HIV－2----艾滋病HTLV－I，HTLV－II ----成人

22、T淋巴細(xì)胞白血病病毒肝炎病毒----肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonA－E HV巨細(xì)胞病毒 EB病毒----多器官受損，常見肝臟受損細(xì)小病毒B19----慢性溶血性疾病 骨髓損傷新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒脘病毒 prion（新克－雅氏病）,,,,,全血捐獻(xiàn)者的病毒篩查,,發(fā)達(dá)國家,(高 HDI),發(fā)展中國家,(低和中HDI),,99%經(jīng)過檢測,,19%未經(jīng)檢測,,19% (6 百萬) 未

23、經(jīng)檢測,,0.49 億捐獻(xiàn)者,,0.32 億捐獻(xiàn)者,,,,,,,1%未經(jīng)檢測,9. 免疫抑制,可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制；增加術(shù)后感染率；促進(jìn)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。,10. 大量輸血的影響,大量輸血（24小時(shí)內(nèi)用庫存血置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過4000ml）可出現(xiàn)：低體溫、堿中毒（枸櫞酸鈉轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉）、暫時(shí)性低血鈣（大量枸櫞酸鈉）、高血鉀、凝血因子異常等變化。,第三節(jié) 自體

24、輸血,了解,自體輸血,回收式自體輸血——收集到的體腔內(nèi)的積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人（外傷性脾破裂、異位妊娠破裂、血管手術(shù)時(shí)的失血回輸）。預(yù)存式自體輸血——適用于擇期手術(shù)病人估計(jì)術(shù)中出血量大需要輸血；稀釋式自體輸血——一側(cè)采血，一側(cè)輸液。,自體輸血禁忌癥,血液已受污染（胃腸道內(nèi)容物、消化液、尿液等）；血液可能沾染到腫瘤細(xì)胞；肝、腎功能不全者；嚴(yán)重貧血者；有膿毒癥或菌血癥；胸腹腔開放性損傷超過4小時(shí)或血

25、液在體腔中存留過久。,第四節(jié) 血液成分制品,了解,血液成分制品,紅細(xì)胞血細(xì)胞制劑 白細(xì)胞 血小板 新鮮冰凍血漿血漿成分 普通冰凍血漿 冷沉淀 白蛋白血漿蛋白成分 免疫球蛋白

26、 濃縮凝血因子,,,,1. 紅細(xì)胞制品,,,2. 白細(xì)胞制劑 主要有濃縮白細(xì)胞。3. 血小板制劑 可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減的病人。,2.血漿制品,１．新鮮冰凍血漿（FFP） 全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于-20 ~ -30℃保存的血漿。含較多凝血因子和血漿蛋白,尤其是含有較多的Ⅷ因子(FⅧ)、Ⅴ因子(FⅤ)及部分的纖維蛋白原。２．普通冰凍血

27、漿（FP） FFP4℃下融解時(shí)除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品，含較多的凝血因子和血漿蛋白。３．冷沉淀（Croy） FFP在4℃下融解時(shí)不融的沉淀物。含較多的纖維蛋白原、FⅧ及血管性假血友病因子。,3. 血漿蛋白成分,１．白蛋白制劑 有5%、20%和25%三種濃度。２．免疫球蛋白 包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、靜脈注射免疫球蛋白和針對各種疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、抗牛痘及抗破傷風(fēng)等）。３．濃縮凝血因子 包括抗血

28、友病因子（AHF）、凝血酶原復(fù)合物（Ⅸ因子復(fù)合物）、濃縮Ⅷ、Ⅺ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和纖維蛋白原制劑等。,第五節(jié) 血漿代用品,概 念,血漿代用品 plasma substitute（血漿增量劑 plasma volume expander）——是經(jīng)過天然加工或合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，可以代替血漿補(bǔ)充血容量。特點(diǎn)：其分子量和膠體滲透壓接近血漿蛋白，能夠較長時(shí)間在循環(huán)中保持適當(dāng)濃度，無抗原性、致敏性，不在體內(nèi)蓄積，也不

29、會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集、凝血功能障礙及切口出血。,1.右旋糖酐,中分子量（平均75000）的右旋糖酐滲透壓較高，能在體內(nèi)維持作用達(dá)6-12h；低分子量（平均40000）的右旋糖酐能在體內(nèi)維持作用僅1.5h，具有滲透性利尿作用；右旋糖酐能夠覆蓋血小板和血管壁而引起的出血傾向，24h用量不超過1500ml。,2. 羥乙基淀粉（hydroxyethyl，HES）,原料：玉米淀粉；在體內(nèi)維持時(shí)間較長（24h仍有60%）；6%羥乙基淀粉除了能夠