危重病人的氣道處理和容量治療

1、危重病人的氣道處理,上海中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,交流內(nèi)容,呼吸道的解剖和評(píng)估常用氣道保護(hù)和處理的方法特殊的氣道保護(hù)方法常見危重病人的氣道處理,呼吸道的解剖和評(píng)估,上呼吸道的組成,咽部鼻咽部口咽部喉部,常用氣道處理的方法,常用氣道處理方法,面罩通氣口咽或鼻咽通氣道喉罩通氣道經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管氣管造口,氣管插管,經(jīng)口氣管插管明視經(jīng)口氣管插管（常用）盲目經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管明視經(jīng)鼻氣管插管盲目經(jīng)鼻氣管插

2、管,兩種氣管插管方法的比較,經(jīng)口氣管插管的步驟,氣道評(píng)估主要目的是了解是否存在困難氣道麻醉處理氣管插管及固定,氣道評(píng)估的依據(jù),張口度頭頸部活動(dòng)度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實(shí)驗(yàn)室檢查,解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系,Mallampati張口度評(píng)估法,經(jīng)口氣管插管的麻醉,局部麻醉局部浸潤表面麻醉全身麻醉靜脈快速誘導(dǎo)吸入麻醉,口腔和咽喉部的3線,口腔軸線,喉腔軸線,咽腔軸線,頭下墊一薄枕，使咽腔

3、和喉腔軸線成1線,頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線,選擇合適的氣管導(dǎo)管,經(jīng)口氣管插管男性病人 7.5 ~ 8.5 mm女性病人 6.5 ~ 7.5 mm經(jīng)鼻氣管插管男性病人 7.0 ~ 8.0 mm女性病人 6.0 ~ 7.0 mm,氣 管 造 口,在危重病人處理時(shí)十分有效主要優(yōu)點(diǎn)護(hù)理方便可進(jìn)食，有利于營養(yǎng)支持病人比較舒適可以長(zhǎng)期保存,危重病人緊急氣管造口步驟,頸部局麻和環(huán)甲膜穿刺在第2 ~

4、3氣管軟骨環(huán)處穿刺（18G）并插入導(dǎo)引鋼絲小尖刀破皮后，用特制血管鉗經(jīng)導(dǎo)引鋼絲（或擴(kuò)張器）擴(kuò)大創(chuàng)口經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入氣管造口的套管,特殊情況的氣道處理,昏迷病人的氣道處理,是否有反流和誤吸的危險(xiǎn)是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中樞損傷造成通氣障礙呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣,上呼吸道梗阻,原因舌根后墜咽、喉水腫新生物異物肥胖,上呼吸道梗阻的處理,頭后仰，托下頜手法去除異物放置口咽或鼻咽通氣道放置喉罩氣管插管氣

5、管造口,昏迷病人飽胃,應(yīng)盡快采取措施保護(hù)氣道最快速、有效的手段：氣管插管氣管插管的方法降低胃內(nèi)酸度放置胃管吸引后拔除胃管sellic 手法清醒氣管插管,頭、面部創(chuàng)傷病人的氣道保護(hù),危險(xiǎn)來源骨折出血上呼吸道梗阻氣管插管有很大困難處理原則防止血液侵入氣道立即放置口咽或鼻咽通氣道尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助,小 結(jié),在危重病人，氣道保護(hù)至關(guān)重要在給氧的基礎(chǔ)上，應(yīng)維持上呼吸道通暢氣道保護(hù)的策略有非侵入性

6、 面罩、通氣道和喉罩等侵入性 氣管插管和氣管造口等,小 結(jié),各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)合理選用遇到特殊情況時(shí)應(yīng)沉著、冷靜，積極處理尋求幫助,危重病人輸血指征和容量替代治療,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科,有關(guān)輸血指征（transfusion trigger）的討論,ASA輸血指南( Anesthesiology, 1996, 84: 32 ),紅細(xì)胞輸注指南Hb 100 g/L則一般不必輸注若Hb在60

7、~ 100 g/L之間，則應(yīng)根據(jù)氧合不良的危險(xiǎn)程度考慮是否需要輸注必須根據(jù)患者情況和外科因素（心血管功能、年齡、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心排血量和血容量）綜合考慮，而不僅僅將Hb的數(shù)值作為唯一的指標(biāo),衛(wèi)生部輸血指南（2000年）,Hb > 100 g/L 不必輸血Hb 30%血容量可輸入全血,臨床輸血參考標(biāo)準(zhǔn),危重病人輸血指征的研究,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,時(shí)間 (天),,,,,,

8、,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,Hb (g/L),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,開放輸血指征,,嚴(yán)格限制指征,,P<0.01,重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,N=838,入選和排除標(biāo)準(zhǔn),入選

9、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)在ICU時(shí)間超過24小時(shí)在72小時(shí)內(nèi)Hb3U或Hb下降>30g/L慢性貧血（Hb1個(gè)月）腦死亡或預(yù)計(jì)病人將在24小時(shí)內(nèi)死亡,分組分析,心血管疾病組兩組死亡率無顯著性差異缺血性心臟病組開放輸血組略好，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義機(jī)械通氣組兩組在機(jī)械通氣時(shí)間和脫機(jī)時(shí)間方面無顯著性差異,研究結(jié)論,輸血指征定為70g和100g同樣安全可能限制輸血組的死亡率還會(huì)低于開放輸血組分組分析結(jié)果與總體分析結(jié)果相仿，而缺血性心臟病是例

10、外輸血并發(fā)癥，尤其是肺水腫的發(fā)生率開放組高于限制組限制輸血不會(huì)影響臨床結(jié)局，但能夠減少輸血，節(jié)省費(fèi)用,研究結(jié)論,紅細(xì)胞貯存時(shí)間對(duì)輸注紅細(xì)胞的效果有影響失去變形能力與毛細(xì)血管相互作用庫血中細(xì)胞因子增加危重病人輸注RBC>15天，并不能增加組織的氧攝取臨床研究提示，輸注庫血有可能增加死亡率,心臟病人輸血指征的研究,有關(guān)心臟病人輸血指征的三種假設(shè),低Hb（ 8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（< 8og/L）不增加心

11、臟并發(fā)癥,心臟病人輸血指征,低Hb（ 8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（< 8og/L）不增加心臟并發(fā)癥,Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infartionWu Wen-Chih,et al. N Engl J Med, 2001, 345(17): 1230 ~ 1236.,回顧性資料，病人總數(shù)78,974,在患有急性心肌梗死的老年病

12、人，當(dāng)他們?nèi)朐簳r(shí)紅細(xì)胞壓積為30%或低于30%時(shí)，輸血不會(huì)增加短期內(nèi)的死亡率。即使入院時(shí)紅細(xì)胞壓積達(dá)到33%，輸血依然有效。,Wu Wen-Chih,et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infartion. N Engl J Med, 2001, 345 (17): 1230 ~ 1236,這篇文章有嚴(yán)重的局限性,回顧性總結(jié)，從數(shù)據(jù)庫獲得

13、數(shù)據(jù)，有較高的排除率與高血紅蛋白的病人相比，低血紅蛋白的病人病情更重，急性心肌梗死后的并發(fā)癥較多，并且較少有機(jī)會(huì)接受創(chuàng)傷性或藥物性治療沒有對(duì)輸血的指征和輸血前的血紅蛋白值進(jìn)行精確的定義,心臟病人輸血指征,低Hb（ 8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（< 8og/L）不增加心臟并發(fā)癥,,ICU患者的血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗的發(fā)生率,Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998,在ICU根

14、據(jù)Hct水平將2202例病例分成三組所做的回顧性觀察,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,L M H,L M H,L M H,50454035302520,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ICU患者的血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗的發(fā)生率,嚴(yán)重左心衰,所有原因所致死亡率,局部缺血,Spiess B, J Thorac Cardiovasc

15、Surg 1998,,心梗,心臟病人輸血指征,低Hb（ 8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（< 8og/L）不增加心臟并發(fā)癥,428 冠脈搭橋術(shù)患者隨機(jī)分成2組研究組輸血指征: Hb < 8 g/dL (n=212)對(duì)照組輸血指征: Hb < 9 g/dL (n=216),CABG手術(shù)患者的輸血研究,Bracey AW, Transfusion 1999,變量年齡體重性別術(shù)前用藥 阿司匹林

16、華法林鈉 肝素 噻氯匹定術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb(g/dL) 紅細(xì)胞壓積(%) 凝血時(shí)間(s) 血小板計(jì)數(shù)(1000/mm3) 肌酐（mg/dL）手術(shù)概況 植入數(shù)/每病人 移植IMA病人（%） 心肺旁路術(shù)時(shí)（分） 用鉗時(shí)間（分） 估計(jì)失血量（ml）術(shù)后失血（ml）,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)因素比較,,,,61?1186?1682/1871

17、217514.2 ?1.241.7 ?3.711.8 ?0.7218 ?591.06 ?0.243.4 ?0.99359 ?2635 ?181116 ?5711098 ?553,62 ?1184 ?1683/1768216514.3 ?1.241.9 ?3.611.8 ?0.7211 ?531.03 ?0.263.4 ?0.99660 ?2636 ?171123 ?5

18、401158 ?563,降低CABG輸血指征對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的影響,Bracey AW, Transfusion 1999,低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中的安全性,Hebert PC, Crit Care Med 2001,TRICC 臨床研究的 357例心血管疾病患者隨機(jī)分成2組：限制組（n=160）和開放組（n=197）,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):,Hebert PC, Crit Care Med 2001,所有心血管病病人,局部缺血性心臟病病人

19、,低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中的安全性,,,,,,,,,,,,,,,100,90,80,70,60,50,0 5 10 15 20 25 30,Liberal,Restrictive,p=0.95,存活率（%）,時(shí)間（天）,,,,,,,,,,,,,,,,,0 5 10 15 20 25

20、30,Liberal,Restrictive,p=0.95,100,90,80,70,60,50,時(shí)間（天）,,8g/dL的輸血指征不會(huì)明顯影響病人的預(yù)后而且，在不增加患者風(fēng)險(xiǎn)的情況下可節(jié)約紅細(xì)胞資源，降低輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),結(jié)論：低水平輸血指征不影響患者的預(yù)后,因此 70 ~ 80g/L（7 ~ 8g/dL）的輸血指征適合于大多數(shù)病人，包括重癥病人心臟病病人,危重病人的容量治療,危重病人的容量治療,在ICU中， 低血容量

21、和 休克 是ICU醫(yī)生每天都要面臨的問題,因此根據(jù)病人的病情如何合理使用各種容量治療液體？,危重病人的容量治療,輸入2050ml LR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250ml LR方能滿足需要,,1000ml乳酸林格氏液20％血管內(nèi)80％組織間隙,出血 2050ml,,機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝 呼吸 皮膚蒸發(fā) 尿量 禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液,危重病人生理需要液體量滿足以下需要,

22、第1個(gè)10kg需要量 100ml/kg第2個(gè)10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg,每日生理需要量計(jì)算方法,危重病人失血和血管擴(kuò)張,危重病人失血包括以下幾部分 出血 術(shù)后滲血、滲出液 可能存在的溶血,危重病人失血和血管擴(kuò)張,危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引起感染，毒血癥體

23、溫升高血管活性藥物的使用其它因素圍術(shù)期失血和血管擴(kuò)張量，可以采用膠體溶液,Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,標(biāo)準(zhǔn)Bern成分

24、容量治療計(jì)劃,各血液成分的主要功能,人體容量指標(biāo)的耐受限度,指標(biāo)耐受下限相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100%0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積80%20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白50%50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子10% 90%/4500ml FFP血小板 20%

25、 145%/7500ml 濃縮血小板,首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血容量治療的一般程序,首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血容量治療的一般程序,可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液,天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液,人工膠體明

26、膠右旋糖酐羥乙基淀粉,,,???,全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld 1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量,???,病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制,多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品,,Wang P et al. Hemorrhage produces d

27、epression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注,???,輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合。,膠體液 — 擴(kuò)容治療的正確選擇,???,第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力,繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量

28、達(dá)20%）以上時(shí)，此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（HCT值）第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液,???,不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前負(fù)荷,心肌收縮力,后負(fù)荷,CO (心排血量),×,SV,Hb,×,×,,,,,,,,,HCTCO CaO2 DO230%

29、 ? ? 最佳25%? ? 正常20%? ? 下降,???,衛(wèi)生部輸 血 指 南（2000年）,Hb > 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血,???,第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑應(yīng)同時(shí)給予1:1