順爾寧病例

1、1,,病例分享,患者：女，29歲間斷咳嗽3月余，干咳少痰，夜間咳嗽明顯，影響睡眠，無喘息、憋氣，無發(fā)熱，無鼻塞、流涕。,2,診療思路,,,病史？輔助檢查？,既往史：否認過敏性鼻炎、咽炎、胃病史家族史：無無使用ACEI史無吸煙史無近期上感病史,4,病史資料,血常規(guī)：正常胸CT：基本正常肺功能：通氣功能正常PPD試驗：陰性過敏原試驗：塵螨（++）,5,實驗室檢查,胸CT,6,慢性咳嗽定義,急性咳嗽，時間短于3周亞急性咳嗽

2、，時間介于3－8周慢性咳嗽，時間超過8周,7,慢性咳嗽定義,咳嗽是唯一的臨床癥狀病程大于等于8周胸片正常除外吸煙或服用ACEI無近期上感病史,8,McGarvey LP ,et al .Throax, 1998,53(9)738-743,診療思路,,,診斷？鑒別診斷？,咳嗽變異型哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的7

3、0%～95%,10,慢性咳嗽常見原因,診斷思路,診斷:慢性咳嗽原因待查 CVA? UACS? EB? GERC?,11,,CVA是一種特殊類型的哮喘?？人允瞧湮ㄒ慌R床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，肺通氣功能大多正常，支氣管激發(fā)試驗陽性。CVA是慢性咳嗽最常見的病因之一，約占慢性咳嗽的1/5-1/4。,12,咳嗽變異性哮喘,上氣道咳嗽綜合征,發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后

4、較少咳嗽，晚間痰多鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解,13,嗜酸細胞性支氣管炎,一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無氣道高反應性（AHR）的證據(jù)痰細

5、胞學檢查嗜酸細胞比例≥3%（診斷依據(jù)）,14,胃食管反流性咳嗽,食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和/或SAP≥75% 抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷,15,16,實驗室檢查,支氣管激發(fā)試驗（+）,16,17,EB,CVA,Asthma,嗜酸性粒細胞性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較,診

6、療思路,,,經(jīng)驗性治療？,診治思路,診斷: CVA治療：順爾寧 10mg Qn 舒利迭(50/250) 1吸 Bid療效：2周后復查，癥狀好轉，8周后咳嗽基本控制,19,咳嗽變異性哮喘的治療,英國胸科學會推薦的CVA的治療方案包括短效β2受體激動劑、吸入糖皮質激素，以及白三烯受體拮抗劑1美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南2建議，經(jīng)吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，

7、可以在升級到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療,1.Morice AH,McGarvey L,Pavord I,et al.Recommendations for the management of cough in adults.Thorax,2006,61 Suppl 1:11-242.Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based cli

8、nical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):75-79,CVA治療同典型哮喘,,,,白三烯是氣道炎癥的重要介質,GINA 2011 指出：半胱氨酰白三烯哮喘的關鍵介質之一主要由肥大細胞與嗜酸性粒細胞產(chǎn)生是強效的致支氣管收縮和促炎因子唯一的一類被抑制后即可見肺功能和哮喘癥狀改善的炎癥介質,3. Global Strategy for Asthma Managem

9、ent and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available on http://www.ginasthma.org/,23,白三烯是哮喘炎癥和癥狀反復發(fā)作的重要介質,嗜酸性細胞通過釋放炎癥介質可損傷氣道上皮 上皮損傷所致的氣道感覺神經(jīng)暴露可引起氣道高反應，表現(xiàn)為 咳嗽或喘息,孟魯司特聯(lián)合糖皮質激素對炎癥雙通道的影響,2008《支氣管哮喘防治指南