阿米巴姜利平

1、阿米巴病,北京大學首鋼醫(yī)院 姜利平,14歲阿米巴病人,概 述,目前，阿米巴病已被列為世界10種最常見的寄生蟲病之一。估計，全球患者有4億8千萬之多。其中約10%的人有侵襲性阿米巴病。每年死于阿米巴病者達4-10萬人，僅次于瘧疾和血吸蟲病。我國也是阿米巴病的高發(fā)區(qū)，在20世紀80年代之前各地時有發(fā)生,其中

2、南方多見。,概 述,阿米巴?。河扇芙M織內(nèi)阿米巴感染人體所致的疾病。 有致病性的腸道阿米巴原蟲是：溶組織內(nèi)阿米巴 帶囊者：無臨床表現(xiàn)而在其糞便內(nèi)查到包囊的感染者。 侵襲性阿米巴?。河心c內(nèi)外臨床表現(xiàn)的阿米巴病感染者。,概 述,侵襲性阿米巴病可分為腸阿米巴病和腸外阿米巴病。 腸阿米巴病(阿米巴痢疾):病變在結(jié)腸,表現(xiàn)為痢疾樣癥狀，易形成慢性，有復發(fā)傾向，易發(fā)生肝膿腫等并發(fā)癥； 腸外阿米巴病 病變在肝、肺或腦,表現(xiàn)

3、為各臟器的膿腫,其中肝膿腫最常見,稱為阿米巴肝膿腫。,阿米巴?。航榻B內(nèi)容,（1）腸阿米巴?。ò⒚装筒×〖玻?（2）肝阿米巴?。ò⒚装筒「文撃[）,腸阿米巴?。ò⒚装土〖玻?定義：腸阿米巴病又稱阿米巴痢疾 。由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結(jié)腸引起的疾病，病變部位在近端結(jié)腸和盲腸，典型的臨床表現(xiàn)有果醬樣大便等痢疾樣癥狀。易復發(fā)，易轉(zhuǎn)慢性。,病原學,溶組織內(nèi)阿米巴生活史中有滋養(yǎng)體和包囊二期。 滋養(yǎng)體：是溶組織阿米巴的致病形態(tài)，直徑大小為10-60

4、um，運動較為緩慢，形態(tài)多變。胞質(zhì)分內(nèi)外兩層，內(nèi)外質(zhì)分明，內(nèi)質(zhì)呈顆粒狀，可見被吞噬的紅細胞和食物顆粒。被吞噬的紅細胞，一至數(shù)個不等。外質(zhì)透明，運動時外質(zhì)伸出，形成偽足，能做定向變形運動侵襲組織，形成病灶，有時可自組織內(nèi)落入腸腔變?yōu)榘?。糞便排出體外。,,,,吞噬食物中的滋養(yǎng)體,作變形運動中的滋養(yǎng)體,,,含紅細胞的大滋養(yǎng)體,病原學　包囊（感染型）,包囊：是溶組織內(nèi)阿米巴的感染形態(tài)。 包囊抵抗力強，能耐受人體胃酸的作用，在潮濕的環(huán)境

5、中能存活數(shù)周或數(shù)月。包囊呈無色透明的類圓形，直徑為10-16um，內(nèi)含1-4個核，未成熟包囊1-2個核，成熟包囊具有4個核。包囊能起傳播作用，如果感染人體后，包囊在小腸下端受堿性消化液的作用，蟲體活動，從囊壁小泡逸出而形成滋養(yǎng)體，在回盲腸部黏膜皺褶或腸腺窩處分裂繁殖，重復其生活過程。,,,單核包囊,兩核包囊,四核包囊,成熟包囊,有感染性,,流行病學 傳染源,主要為無癥狀的包囊攜帶者、恢復期病人、慢性期病人。 糞便中可含有大量

6、的溶組織阿米巴包囊。包囊的抵抗力強，在適當溫度下可存活數(shù)周,并保持感染力。 急性期病人主要排出滋養(yǎng)體，因滋養(yǎng)體體外抵抗力差易死亡，故不是主要傳染源。,流行病學 傳播途徑,經(jīng)口感染是主要傳播途徑。 通過阿米巴包囊污染食物、水、蔬菜等水源傳染可致局部地區(qū)暴發(fā)流行 。 蒼蠅、蟑螂等對傳播起一定作用。,,,小滋養(yǎng)體,包囊,,,,,,,小滋養(yǎng)體,小滋養(yǎng)體,大滋養(yǎng)體,流行病學:易感人群,人群普遍易感。嬰兒與兒童發(fā)病機會相對少。

7、免疫功能低下者(營養(yǎng)不良,哺乳期婦女,接受免疫抑制劑治療者)發(fā)病機會較多。 人體感染后可產(chǎn)生特異性抗體，但無保護作用，可重復感染。,流行病學:流行特征,全球分布，以熱帶與亞熱帶地區(qū)為高發(fā)區(qū)。人群感染率與社會經(jīng)濟水平、衛(wèi)生條件和生活習慣有關。我國僅個別地區(qū)有病例散發(fā)。,,,,,,發(fā)病機制,包囊　 　　 小滋養(yǎng)體,排出體外

8、 (無癥狀帶蟲者）,大滋養(yǎng)體,侵入血管、淋巴管,在小腸內(nèi)（腸液消化）,,小滋養(yǎng)體脫囊而出,,包囊,,,接觸性殺傷機制,破壞腸黏膜,,,分泌腸毒素,腹痛、腹瀉排暗紅色果醬便,腥臭味,,遷徙感染腸外損害（肝、肺、腦）,,接觸性殺傷機制包括:變形、活動、黏附、酶溶解、細胞毒、吞噬等作用,病理解剖,病變部位：多見于盲腸，重癥可侵及闌尾和回腸末端、升結(jié)腸、乙狀

9、結(jié)腸、直腸、 初期病變：細小的、散在的淺表糜爛 繼而：形成較多、孤立而色澤淺的小膿腫，破潰后形成邊緣不整的潰瘍。 繼發(fā)細菌感染：黏膜廣泛充血水腫，潰瘍可破壞黏膜下層，大片黏膜壞死脫落 累計肌層和漿膜層時可并發(fā)腸出血、腸穿孔。 慢性期病變，組織破壞與恢復并存，瘢痕狹窄、腸息肉、肉芽腫。,,病理表現(xiàn):潰瘍呈火山口狀，底大口小,臨床表現(xiàn),臨床分三型：無癥狀型、急性阿米巴痢疾、

10、 慢性阿米巴痢疾 （一）無癥狀型：臨床無任何癥狀，只在糞便中查到包囊，免疫功能低下時可轉(zhuǎn)為急性阿米巴痢疾。,臨床表現(xiàn),（二）急性阿米巴痢疾(分3型)1、輕型：臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，糞便中有溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊，腸道病變輕微，有特異性抗體形成。當機體抵抗力下降時，可發(fā)生痢疾樣癥狀。,臨床表現(xiàn),（二）急性阿米巴痢疾2、普通型：起病緩慢，全身癥狀輕，無發(fā)熱或低熱，腹部不適、腹瀉、典型表現(xiàn)為黏液血便、

11、呈果醬樣，每日3-10余次，便量中等，糞質(zhì)較多，有腥臭，伴有腹脹、腹痛，盲腸與升結(jié)腸部位輕度壓痛。典型急性表現(xiàn)，歷時數(shù)日或幾周后自發(fā)緩解，未經(jīng)治療或不徹底，易復發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。,臨床表現(xiàn),（二）急性阿米巴痢疾3、重型： 此型少見，多發(fā)生在感染嚴重、體弱、營養(yǎng)不良孕婦或接受激素治療者。起病急、中毒癥狀重、高熱、出現(xiàn)劇烈腸絞痛，隨之排出黏液血性或血水樣大便，每日10余次，伴里急后重，糞便量多，伴有嘔吐、失水，甚至虛脫腸出血。如不及時搶救，可

12、于1-2周內(nèi)因毒血癥或并發(fā)癥死亡。,臨床表現(xiàn)：,（三）慢性阿米巴痢疾 急性阿米巴痢疾患者的臨床表先持續(xù)在達2個月以上，則轉(zhuǎn)為慢性。慢性阿米巴痢疾患者表現(xiàn)為食欲不振、貧血、乏力、腹脹、腹瀉，體檢腸鳴音亢進、右下腹壓痛較常見，腹瀉反復發(fā)作，或與便秘交替出現(xiàn)。癥狀可持續(xù)存在或有間歇，間歇期內(nèi)可無癥狀，間歇期長短不一。,并發(fā)癥：,（一） 腸道并發(fā)癥1、腸出血：腸粘膜潰瘍侵襲腸壁血管引起不同程度腸出血。2、腸穿孔：急性腸穿孔多發(fā)生于嚴

13、重的腸阿米巴痢疾，是嚴重并發(fā)癥。穿孔部位多見于盲腸，可形成局限性腹膜炎。臨床可見進行性腹脹、腸鳴音消失及局限性腹膜刺激征。,并發(fā)癥：,（一） 腸道并發(fā)癥3、闌尾炎：因腸阿米巴病好發(fā)于盲腸部位，故累及闌尾的機會較多。4、結(jié)腸病變：由增生性病變引起，包括阿米巴瘤、肉芽腫及纖維性狹窄。多見于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處，部分病人發(fā)生完全性腸梗阻或腸套疊。5、直腸-肛周瘺管：溶組織阿米巴滋養(yǎng)體自直腸侵入，形成直腸-肛周瘺管，常有糞臭味的膿液流

14、出。只做手術(shù)不做病原治療，常復發(fā)。,并發(fā)癥：,（二）腸外并發(fā)癥 阿米巴滋養(yǎng)體自腸道經(jīng)血或淋巴直接蔓延至腸外遠處器官，形成相應各臟器膿腫或潰瘍，如阿米巴肝臟膿腫、阿米巴腦膿腫、阿米巴胸膜炎等。阿米巴滋養(yǎng)體還可引起阿米巴尿道炎、陰道炎。以阿米巴肝膿腫最常見。,實驗室檢查,（一） 血象： 重型與普通型阿米巴痢疾伴細菌感染時，白細胞總數(shù)和性粒細胞增高；輕型、慢性患者正常。少數(shù)患者嗜酸性粒細胞增多。 （二）糞便檢查：糞便呈暗紅

15、色果醬樣，腥臭、糞質(zhì)多，含血液及黏液，在糞便中可檢到滋養(yǎng)體和包囊。大量紅細胞、少量白細胞和夏科-雷登結(jié)晶。,實驗室檢查,（三）血清學檢查： 1、檢測特異性抗體：人感染溶組織內(nèi)阿米巴后可產(chǎn)生多種抗體，陽性結(jié)果反應既往或現(xiàn)在感染。常用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、間接血凝試驗（IHA）、間接熒光抗體試驗（IFTA） 等。血清學檢查IgG抗體陰性者，可排除本病。特異性IgM抗體陽性提示近期或現(xiàn)癥感染，陰性者不排除本病。,實驗室檢查,（三

16、）血清學檢查： 2、檢測特異性抗原：單克隆抗體、多克隆抗體檢測糞便溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體抗原靈敏度高，特異性強，檢測陽性可做明確診斷的依據(jù)。,實驗室檢查,（五）結(jié)腸鏡檢查 必要時做結(jié)腸鏡檢查，可見腸壁大小不等散在性潰瘍，中心區(qū)有滲出，邊緣整齊，周邊圍有一圈紅暈，潰瘍間粘膜正常，取潰瘍邊緣部分涂片及活檢可查到滋養(yǎng)體。,實驗室檢查,（四）分子生物學檢查 DNA探針雜交技術(shù)、聚合酶鏈反應(PCR) 可應用于檢測或

17、鑒定患者糞便、膿液或血液中溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體DNA，也是特異和靈敏的診斷方法。,,腸阿米巴病大腸鏡表現(xiàn),慢性腸阿米巴病腸鏡表現(xiàn),潰瘍邊緣不整，口小底大呈燒瓶狀,診 斷,（一）流行病學資料 發(fā)病前是否有不潔食物史，或與慢性腹瀉病人接觸史。（二）臨床表現(xiàn) 起病緩慢，腹痛、腹瀉、暗紅色果醬樣大便每日3-10次，糞量較多，腥臭，常無里急后重，右下腹壓痛明顯。（三）實驗室診斷 糞便中檢測到阿米巴滋養(yǎng)體和包囊可確診。,鑒別

18、診斷,（一）細菌性痢疾： 起病急，發(fā)熱、腹痛，腹瀉、里急后重，黏液膿血便，便頻量少。左下腹壓痛明顯，糞便檢查可見大量白細胞，膿細胞和紅細胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。 （二）細菌性食物中毒 有不潔食物進食史，同食者先后發(fā)病，潛伏期較短，急性起病，以嘔吐常見，臍周壓痛，排便量多，中毒癥狀較重。嘔吐或排泄物培養(yǎng)有細菌生長。,鑒別診斷,（三）血吸蟲病 有疫水接觸史，急性血吸蟲病有發(fā)熱、尾蚴皮炎、腹痛、腹瀉、肝大，每日排便10次以下，

19、糞便稀薄，黏液血性便。血中白細胞總數(shù)與嗜酸粒細胞顯著增多。糞便檢出血吸蟲蟲卵或孵出毛蚴，血吸蟲循環(huán)抗原或抗體陽性。 （四）腸結(jié)核 長期低熱、盜汗、消瘦，糞便呈黃色稀糊狀，少膿血，腹瀉與便秘交替，有原發(fā)病灶。,鑒別診斷,（五）直腸癌、結(jié)腸癌 常有腹瀉，每日排便次數(shù)多，量少，帶粘液、血液。左側(cè)結(jié)腸癌常有排便習慣改變，糞便變細，含血液伴漸進性腹脹，右側(cè)結(jié)腸癌有不規(guī)則發(fā)熱，進行性貧血，排便不暢，糞便糊狀伴黏液，隱血試驗陽性，晚期可

20、捫及腫塊。結(jié)腸鏡檢有助于診斷。 （六）慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 臨床表現(xiàn)與腸阿米巴病相似，病原學及結(jié)腸鏡檢有助于診斷。,預 后,無并發(fā)癥患者及有效病原治療的患者預后良 好，重型者預后差。腸道內(nèi)形成不可逆轉(zhuǎn)的廣泛病變及治療不徹底、病情頑固者預后差。,治 療,（一）一般治療： 急性期患者應臥床休息，流食或半流食，加強營養(yǎng)；腹瀉嚴重時適當補液糾正水電解質(zhì)紊亂，支持治療。（二）病原治療： （1） 硝基咪唑類：對阿

21、米巴滋養(yǎng)體有強大殺滅作用，首選 1、甲硝唑：成人口服每次0.4g，每日3次，10天為一療程。 2、替硝唑：成人口服每日2g，1次口服，5天一療程。,治 療,3、其他 硝基咪唑類：成人口服奧硝唑每日0.5g 每日2次10天一療程。 成人口服塞克硝唑每日2g，1次口服5天一療程。 （二）病原治療（2）二氯尼特：又名糖酯酸胺，是目前最有效殺包囊藥物，口服每次0.5g，每日3次，療程10天。（3）抗菌藥物：可選用巴龍霉素

22、，或喹諾酮類。,預 防,（一）管理傳染源：檢查和治療從事飲食業(yè)的的排包囊者及慢性患者，治療期間應調(diào)換工作。（二）切斷傳播途徑：防止食物被污染，飲水應煮沸，不吃生菜，注意個人衛(wèi)生，做好衛(wèi)生宣教工作。,思考題,男 50歲 農(nóng)民，腹瀉20天，大便5-8次，呈暗紅色果醬狀，量多，有腥臭味，伴右下腹隱痛，無明顯發(fā)熱及里急后重，當?shù)亟o予氟派酸治療7天，無明顯好轉(zhuǎn)。大便常規(guī)：暗紅色，含血及黏液，WBC+/HP，RBC++++/HP，發(fā)現(xiàn)夏-雷結(jié)

23、晶。最可能的診斷？急性菌?。糠翘禺愋越Y(jié)腸炎？結(jié)腸癌？腸阿米巴?。吭\斷依據(jù)是什么？還應做那些檢查？,診斷為腸阿米巴?。?依據(jù)：１.臨床癥狀：腹瀉，伴右下腹隱痛２.大便改變：暗紅色果醬狀便，有腥臭味，　　WBC+/HP，RBC++++/HP，發(fā)現(xiàn)夏-雷晶。３.用氟派酸抗炎治療無效．還應做的檢查：大便找滋養(yǎng)體，血清阿米巴特異性抗體IgM和IgG檢測,肝阿米巴病,概述： 是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥。是溶組織內(nèi)阿米巴

24、滋養(yǎng)體通過門靜脈到達肝臟，引起肝細胞溶解壞死形成膿腫，又稱為阿米巴肝膿腫。部分患者也可無腸阿米巴臨床表現(xiàn)而單獨出現(xiàn)肝膿腫。,發(fā)病機制,結(jié)腸潰瘍中阿米巴滋養(yǎng)體借助其侵襲力，通過門靜脈、淋巴管或直接侵入肝臟并在其中繼續(xù)繁殖，造成肝內(nèi)門靜脈栓塞，使組織缺血，阿米巴的溶組織作用使局部組織液化壞死形成膿腫灶。,病理,80%病例阿米巴肝膿腫位于肝右葉，與盲腸及升結(jié)腸血液聚集肝右葉有關。阿米巴滋養(yǎng)體在膿腔壁的肝組織中不斷吸取營養(yǎng)物質(zhì)，破壞肝組織，使膿

25、腔逐漸擴大。 阿米巴肝膿腫膿液呈粘稠的巧克力樣，腥臭，合并細菌感染時，呈黃綠色，具臭味。,,典型的膿液呈棕褐色，腥臭，鏡檢白細胞不多，可確立診斷。有時可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體。,肝穿刺引流,,棕褐色,含有溶解和壞死的肝細胞、紅、白細胞、脂肪、夏-雷結(jié)晶及殘余組織。 約1/3病例可在膿液中找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)包囊。,肝穿刺膿液,臨床表現(xiàn),1、癥狀輕重與膿腫位置、大小、數(shù)量、合并 其他細菌感染有關。2、發(fā)病

26、緩慢，多為不規(guī)則的發(fā)熱。3、肝腫大，局部持續(xù)性疼痛。4、可出現(xiàn)反應性胸膜炎和胸腔積液。5、慢性患者可有低熱、消瘦、肝大、局部隆 起等，需與肝癌鑒別。,影像學檢查,超聲顯像：有診斷價值，可指導穿刺抽膿，但 不能作為確診依據(jù)； X線檢查：右側(cè)膈肌抬高；CT、MRI可顯示肝 內(nèi)占位病變； 肝穿刺抽膿：確診的重要方法，典型的膿液為

27、 棕褐色，粘稠帶腥臭味，可找到滋養(yǎng) 體； 治療性診斷：試用抗阿米巴治療，療效確切診 斷也可成立；,,肝膿腫超影象表現(xiàn)可見： 低密度影,,,診斷,1、既往有痢疾及腹瀉史； 2、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肝腫大伴壓痛及扣擊痛。 3、實驗室檢查： ① 血象：急性期或慢性期有繼發(fā)感染時白細胞及中性 粒細胞增高； ② 糞便：以包囊為主

28、，少數(shù)可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體 ③ 免疫學檢查：檢測血或膿汁阿米巴滋養(yǎng)體的可溶性 抗原IgG，IgM； 如IgG陰性基本可排除. ④ 肝功能檢查：白蛋白降低，ALP增高，ALT大多正常。,阿米巴肝膿腫與細菌性肝膿腫鑒別,阿米巴肝膿腫 細菌性肝膿腫病 史 約半數(shù)有腸阿米巴病史 多數(shù)有近期腹部化膿性感染或癥狀體征 多數(shù)起病緩慢，肝腫大 敗血癥史起病急，毒

29、血癥狀顯 及局限性壓痛較明顯， 著，黃疸多見，肝臟腫大不明顯， 單發(fā)右葉膿腫為多見， 無局限性壓痛，膿腫為多發(fā)性、 常見胸膜反應,黃疸少 形小，胸膜反應少見 見膿液特征 量多，稠厚，咖啡色， 量少，黃白色，或有臭味，含大量 不臭，為壞死肝組織， 膿細

30、胞，細菌培養(yǎng)常有化膿菌生長 極少膿細胞，可能找到 阿米巴滋養(yǎng)體，細菌培 養(yǎng)偶見陽性,,,,治療,1、病原治療：選擇以殺滅組織內(nèi)滋養(yǎng)體 的藥物，輔以腸內(nèi)抗阿米巴藥物。 甲硝唑：首選藥物。替硝唑和奧硝唑也可 選用； 磷酸氯喹：肝內(nèi)濃度較血漿高數(shù)百倍； 2、肝穿刺引流： 3、抗生素抗生素治療。 4、外科手術(shù)：,

31、思考題,男，35歲，農(nóng)民，半月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，在當?shù)匦l(wèi)生院診為‘上感’ ，經(jīng)治療后未好轉(zhuǎn)，近10天來肝區(qū)疼痛明顯。 2月前患過‘痢疾’ 。體查：肝肋下3cm，中等硬度，有壓痛及叩擊痛， 脾未及。 血象：WBC 12X109/L，N 80%，L 0.20 % 。,檢查結(jié)果,大便檢查結(jié)果:未發(fā)現(xiàn)異常血清學檢查:阿米巴特異性抗體IgG（+），IGM（-）。aFP正常．B超CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉有一直徑為４cm大小的液性占位性病變，邊

32、界清．,肝穿刺情況,肝穿刺抽出膿液１００ml,呈棕褐色，腥臭，鏡檢白細胞不多，可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體及夏-雷結(jié)晶。問題：１.本病最可能的診斷是什么？　　?。玻绾沃委?？,小結(jié)（腸阿米巴病）,溶組織阿米巴的致病形態(tài)是大滋養(yǎng)體,而有傳染性的是四核包囊.大便檢出:①包囊為慢性病人、恢復期病人和無癥狀帶囊者； ②大滋養(yǎng)體為:急性或慢性急性發(fā)作的病人.典型大便為暗紅色果醬樣,腥臭味,可有夏--雷結(jié)晶,急性可見大滋養(yǎng)體,慢性可見包囊.

33、特異性抗體IgM(+)提示近期或正在感染；IgG陰性基本可排除本病.治療：首選 甲硝唑,小結(jié)（肝阿米巴?。?１.阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)門靜脈入肝臟造成肝內(nèi)門靜脈栓塞組織缺血壞死．右肝多見．２.肝膿液呈粘稠的巧克力樣，腥臭，合并感染時呈黃綠色．３.臨床可有肝區(qū)鈍痛，反應性胸膜炎、 胸腔積、黃疸及發(fā)熱、消瘦等．４.治療：肝穿刺引流，甲硝唑抗病原及抗生素抗炎治療,重點內(nèi)容,1 、阿米巴病的病原體是什么？其生活史有何 特點？2、溶組織阿米