金屬過(guò)敏是否可以植入金屬冠脈支架

1、金屬過(guò)敏是否可以植入金屬冠脈支架,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,姜志安,,病例報(bào)道,患者馬某，34歲，男性。 主訴：間斷胸悶1個(gè)月，加重2小時(shí)。 查體: T：36.4℃ P：72次/分R：18次/分BP：102/68mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界不大，心音可，心率 72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常存在，雙下肢無(wú)水腫。,,否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管病病史；

2、否認(rèn)肝炎結(jié)核病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史，對(duì)金銀以外金屬過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹；嗜吸煙15年，平均20支/天；嗜飲酒15年，平均250克/天，均未戒。有冠心病家族史。 輔助檢查：急診心電圖示：竇性心律（77次/分），Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)Q波，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。,,急查血凝分析、BNP未見(jiàn)明顯異常，心肌損傷三項(xiàng)示MYO 284ng/ml；生化全項(xiàng)示ALT 52 U/L，GGT68U/L，CK141U/LTC6.9mmol/L，TG5.12m

3、mol/L，LDL4.09mmol/L，VLDL2.33mmol/L。 入院診斷: 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 2.高脂血癥 予以抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠，改善心臟循環(huán)的綜合治療。,,于2014-8-10于介入室行急診冠脈造影示：LM大致正常，LAD近端100%閉塞；LCX未見(jiàn)有意義狹窄；RCA中段次全閉塞99%。 結(jié)論：1.冠脈兩支病變 2.建議對(duì)LAD行PTCA，如血流好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不置入支架，因患者

4、對(duì)金屬過(guò)敏 3.擇期CABG。,冠脈造影-術(shù)前,,冠脈造影-術(shù)前,,RCA-術(shù)前,,,,,對(duì)LAD行PTCA后殘余狹窄70%左右，患者胸痛癥狀消失，血流TIMI3級(jí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，結(jié)束手術(shù)。PTCA術(shù)后，請(qǐng)心外科會(huì)診建議擇期行外科手術(shù)，患者表示拒絕，要求行支架植入術(shù)。給予鈷鉻合金支架不間斷接觸左前胸皮膚5天后無(wú)紅腫、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)，充分向患方交代病情及可能手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患方要求行支架植入術(shù)。,,術(shù)后復(fù)查：TnI 19.97ng/ml；生

5、化全項(xiàng)示ALT 61U/L，AST 131U/L，GGT70U/L，CK1037U/L，CKMB73.1U/L，LDH642 U/L，HBDH620 U/L，考慮與心肌梗死有關(guān)，囑其定期復(fù)查。 2014-8-15患者于介入室行支架置入術(shù)，于LAD、RCA病變處分別成功植入2枚支架。,,,,,,經(jīng)上述積極治療，患者臨床癥狀基本緩解，血常規(guī)、血凝分析未見(jiàn)明顯異常，生化全項(xiàng)示：TC5.54mmol/L，TG2.24mmol/L，LDL4.

6、3mmol/L，VLDL1.02mmol/L。于2014-8-23好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前間壁ST段抬高性心肌梗死 KillipI級(jí)2.高血壓2級(jí) 極高危3.高脂血癥。,,患者出院2周后，復(fù)查血常規(guī)、生化全項(xiàng)等未見(jiàn)明顯異常。目前仍在隨訪該患者，定期復(fù)查相應(yīng)化驗(yàn)檢查均未見(jiàn)明顯異常，且患者訴無(wú)胸悶等明顯臨床癥狀。,討 論,,金屬過(guò)敏最常見(jiàn)的表現(xiàn)是由鎳引發(fā)的接觸性皮炎，其他的金屬如鈷、鉻、鉬、黃金也可

7、誘發(fā)，但發(fā)生率較低。 金屬過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制是誘導(dǎo)釋放過(guò)敏原特異性T細(xì)胞引發(fā)Ⅳ型超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為紅色癢疹和囊泡的形成。,金屬過(guò)敏,Basko-Plluska JL, Thyssen JP, Schalock PC. Cutaneous and systemichypersensitivity reactions to metallic implants. Dermatitis. 2011;22:65–79.,金屬過(guò)敏發(fā)生率約為8%，

8、常見(jiàn)的致敏金屬是鎳,珠寶也是主要的過(guò)敏源。一旦發(fā)生過(guò)敏,即可引起接觸周圍的皮膚紅腫、瘙癢等接觸性皮炎的表現(xiàn)，甚至引發(fā)過(guò)敏性休克。在女性中更為普遍，與反復(fù)接觸珠寶、拉鏈、手機(jī)有關(guān)。,,Thyssen JP, Linneberg A, Menne T, Johansen JD. The epidemiology of contact allergy in the general population: prevalence and main

9、 findings.Contact Dermatitis. 2007;57:287–299.,斑貼試驗(yàn),,,原理：將標(biāo)準(zhǔn)化的可疑致敏物質(zhì)敷貼于患者皮膚上，通過(guò)皮膚或粘膜進(jìn)入機(jī)體后，由抗原呈遞細(xì)胞將抗原呈遞給T淋巴細(xì)胞，使特異性T淋巴細(xì)胞活化，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，根據(jù)皮膚對(duì)接觸物的反應(yīng)判斷是否對(duì)這種物質(zhì)過(guò)敏。,自1997年以來(lái)在美國(guó)使用316L不銹鋼支架，并由鈷鉻合金或鉑 - 鉻合金構(gòu)建支架平臺(tái)。所有這些支架含有鎳（10％至35％），以鉻酸鹽形

10、式存在的鉻（18％?20％），鉬（2.7％至9.7％）。 從概念上講，對(duì)于過(guò)敏群體而言，支架的任何成分都可具有誘導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)免疫介導(dǎo)的血栓形成或再狹窄的傾向 。,長(zhǎng)期以來(lái)心臟病專家都在努力尋求一種最好的方式，用以治療皮膚對(duì)支架中的鎳或者其他金屬組分高敏的冠心病患者。 發(fā)表于2012 年 4 月16 Circulation 雜志心血管介入分冊(cè)，新的 MayoClinic 研究可能會(huì)之提供幫助。,目前，國(guó)內(nèi)冠脈支架使

11、用說(shuō)明明確規(guī)定：對(duì)醫(yī)用不銹鋼過(guò)敏者禁用。 美國(guó)上市的支架說(shuō)明書(shū)警告：金屬過(guò)敏為潛在的禁忌癥。 因此，對(duì)于金屬過(guò)敏的冠心病患者，在發(fā)生不良事件，冠脈病變嚴(yán)重時(shí)，若無(wú)法及時(shí)行CABG，則無(wú)異于被判處死刑！,根據(jù)MayoClinic 研究，我們的自身經(jīng)驗(yàn)及對(duì)該病例的處理，目前我們認(rèn)為：金屬過(guò)敏的患者可以進(jìn)行冠脈支架植入術(shù)，金屬過(guò)敏史與不良的早期或晚期心血管疾病沒(méi)有關(guān)聯(lián)，并提示皮膚對(duì)金屬的反應(yīng)機(jī)制可能不同于動(dòng)脈壁，但謹(jǐn)慎仍舊是