胸外ppt課件

1、,胸部外科學(xué) 吉林大學(xué)　李吉慶,肺癌,,,二十多年前，人類生命的第一大殺手是心腦血管疾病。但近年來，惡性腫瘤已經(jīng)取代了心腦血管疾病，成為人類生命的第一大殺手。在惡性腫瘤中，前些年，胃癌發(fā)病較高，近年來肺癌的發(fā)病率有上升趨勢。已經(jīng)成為男性，尤其是吸煙男性的第一大殺手。,病理,病理分型：右肺多于左肺　上葉多于下葉1、靠近肺門的稱中心型肺癌 鄰近主支氣管、肺葉支氣管、縱膈內(nèi)的大血管。如果有浸潤，不能手術(shù)。2

2、、反之遠(yuǎn)離肺門的稱周圍型肺癌　　　肺段支氣管。,,組織分型：　　1、鱗癌 最常見　多為中心型　惡性低生長緩慢　對放化療敏感　　2、小細(xì)胞癌似燕麥　惡性高　預(yù)后最差　　3、腺癌　女性多見　生長較慢　多為周圍型　　　4、大細(xì)胞癌　少見　常在轉(zhuǎn)移后發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較差,,轉(zhuǎn)移：　　1、直接轉(zhuǎn)移 一個肺泡向周圍肺泡浸潤　　2、淋巴轉(zhuǎn)移　沿支氣管周圍淋巴轉(zhuǎn)移　　3、血行轉(zhuǎn)移　癌細(xì)胞侵入肺靜脈，隨血液向全身擴(kuò)散　常見的部位是肝、骨、腦

3、、腎上腺等,,臨床表現(xiàn)：1、咳嗽　刺激性干咳　易誤認(rèn)為感冒2、血痰　血絲或血塊　偶見大出血3、其它癥狀　肺感染，多因阻寒引起　　如果阻塞氣管可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、發(fā)熱等,其它表現(xiàn),壓迫膈神經(jīng)　膈神經(jīng)麻痹　腹部呼吸時(shí)斜形突起壓迫喉返神經(jīng)　聲音嘶啞壓迫上腔靜脈　面、頸、胸、上肢靜脈怒張侵犯胸膜　血性胸水壓迫食管　呑咽困難壓迫胸口上的器官和組織　可出現(xiàn)胸痛、上肢運(yùn)動障礙特殊表現(xiàn)　如骨關(guān)節(jié)?。?,診斷（重點(diǎn)）：　1、X

4、線檢查　球形陰影有時(shí)易與肺炎相混　　2、痰細(xì)胞學(xué)檢查　準(zhǔn)確率為80%　連續(xù)檢查　3、支氣管鏡檢查　可取組織做病理　4、縱膈鏡檢查　較危險(xiǎn)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥　5、放射性同位素掃描　PAT　6、經(jīng)胸壁活組織穿刺　可引起氣胸或擴(kuò)散　7、轉(zhuǎn)移灶活組織檢查　鎖骨上下淋巴結(jié)　8、胸水檢查　離心沉淀查癌細(xì)胞　9、剖胸探查　冰凍切片快速病理以決定手術(shù),,,,,周圍型肺癌,,,,毛刺征 分葉狀,,,,鑒別

5、診斷：(重點(diǎn)）　　1、肺結(jié)核　診斷性治療　　2、肺部炎癥　支氣管炎　膿胸　　3、肺其它腫瘤 錯構(gòu)瘤、纖維瘤　　4、縱膈淋巴肉瘤　生長迅速惡性程度高,,治療：（不是重點(diǎn)）　1、手術(shù)　肺葉切除非小細(xì)胞癌可長期生存　2、放療　術(shù)后常規(guī)進(jìn)行　60鈷、直線加速器　γ刀　3、化療　環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶　阿霉素　4、中醫(yī)中藥　扶正因本　刺五加、人參、黨參　4、免疫治療　轉(zhuǎn)移因子　胸腺肽　白介素　腫瘤壞死因子,膿胸,肺組織內(nèi)的化膿性

6、感染叫膿胸 膿胸分為急性膿胸和慢性膿胸。它是根據(jù)病程長短來分的，之間并沒有嚴(yán)格的界限。,病因病理,病原菌多來自肺內(nèi)感染灶。肺是一個開放器官，病原菌多隨呼吸進(jìn)入肺內(nèi)。在病人抵抗力低下時(shí)，引起化膿性感染?！　∩贁?shù)情況下是體內(nèi)其它部位的感染灶隨血行進(jìn)入肺內(nèi)。例如　皮下蜂窩織炎、膈下膿腫　　引起膿腫的病原菌以肺炎球和鏈球菌最為常見。但抗菌的應(yīng)用使這兩種細(xì)菌引起的感染經(jīng)常在沒引起膿胸時(shí)就被控制了。,,而金黃色葡萄球菌容易對抗菌素

7、產(chǎn)生耐藥性。它引起的感染不容易控制，因此更容易引起膿胸。,,容易引起膿胸的細(xì)菌是　　A、溶血性鏈球菌　　B、綠膿桿菌　　C、腸球菌　　D、金黃色葡萄球菌　　E、肺炎球菌,細(xì)菌進(jìn)入肺的途徑,1、直接進(jìn)入　經(jīng)呼吸道2、經(jīng)淋巴進(jìn)入3、血源性播散,急性膿胸的臨床表現(xiàn),1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰、全身乏力、。嚴(yán)重者可有發(fā)紺和休克?！　?、查體可見患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸減弱或消失?！　?

8、、X線可見患側(cè)有大片濃密陰影或液平　　4、血常規(guī)可見細(xì)胞升高,治療,1、根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗菌素2、穿刺排膿或閉式引引流3、控制原發(fā)感染、全身支持治療,慢性膿胸的治療原則,1、改進(jìn)引流2、胸膜纖維板剝除3、胸廓形成術(shù)4、胸膜肺切除術(shù),食道癌,病因：　　1、化學(xué)因素　亞硝胺　酸菜　　2、生物因素　真菌　　3、物理因素　煙、酒、熱飲食　　4、缺乏某些元素　鉬、鐵、鋅、硒,,病理分型：　　1、髓質(zhì)型　管壁增厚向腔內(nèi)外擴(kuò)展，

9、腫瘤組織切面呈灰白色　　2、蕈傘型　蘑菇樣向腔內(nèi)突出　　3、潰瘍型　粘膜表面出現(xiàn)潰瘍　　4、縮窄型　環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)阻塞,,臨床表現(xiàn)：　　早期癥狀不明顯，可有呑咽不適、梗噎感，或胸骨后燒灼感，癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。進(jìn)行性呑咽困難是食管癌的典型表現(xiàn)。　　中晚期出現(xiàn)咽下困難，先是干的食物、繼而是半流食，最后水也不能下咽?！　∮袝r(shí)炎性水腫或部分腫塊脫落，梗阻可暫時(shí)緩解，常被誤認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)。,,診斷：　　1、鋇餐檢查　可見食

10、道粘膜皺壁紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象，管壁僵硬，蠕動中斷，有充盈缺損或龕影　　2、食道拉網(wǎng)　　　3、CT　較常用，可準(zhǔn)確定位并發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移　　4、纖維食道鏡　可取多塊組織做病理切片,,鑒別診斷：　　食道炎 返流性食道炎　　食管憩室　鋇劑檢查可見袋狀影　　食道靜脈曲張　鋇餐檢查可見串珠樣改變　　賁門失弛緩癥　食道下端神經(jīng)肌肉病變,,治療：　　手術(shù) 食道切除　　　放療　　化療　　綜合治療,胸部外傷,,肋骨骨折,診斷：

11、　　1：外傷史　　2、局部檢查可觸及骨折端　　3、X線檢查可見骨折影,閉合性單處肋骨骨折,1).膠布固定： a.膠布寬: 7-8cm. b.后起健側(cè)脊柱旁，前過胸骨. c.深呼氣后屏氣時(shí)粘貼. d. 從后向前. e.依次從下到上, 上下膠布重疊1/3寬度. 2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.,,,多根多處肋骨骨折 Ribs fracture,,,反常呼吸 Pa

12、radoxical breathing,二、病理生理 Pathophysiology,多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。 反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷, 呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸,閉合性多根多處肋骨骨折治療,1).加壓包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的完整性。2).牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定

13、法:適用于錯位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物,抗感染 5).氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。,氣 胸,Pneumothorax,,開放性氣胸:胸壁傷口致胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)稱為：開放性氣胸。,病理生理,1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺 受壓, 導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，

14、 缺O(jiān)、和CO2 滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。,,,開放性氣胸 open pneumothorax,,1).急救處理： a. 閉合傷口，變開放氣胸為閉合 (多層油紗布，加棉墊包扎)。 b.胸腔穿刺抽氣減壓, 暫時(shí)解除呼吸 困難。,,2、進(jìn)一步處理: a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克 b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注 c. 胸腔閉式引流 d..抗感染

15、,,張力性氣胸：傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)壓力不斷升高，稱為：張力性氣胸。,張力性氣胸 Tension pneumothorax,3.病理生理 Pathophysiology,1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。 2).縱隔向健側(cè)移位，健肺受壓 呼吸受限, 加重呼吸功能障礙，回心血量減少，循環(huán)障礙。 3).胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處

16、皮下氣腫。,4.臨床表現(xiàn) Clinical situatoin,1). 極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、 煩躁不安、甚至窒息、昏迷。 2).傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅　　度減低，高度皮下氣腫，叩診呈鼓音，呼吸音消失.,肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂,5.處理 Treatment,1).急救處理： 立即用粗針頭在鎖骨中線第2肋間排氣減壓(加橡皮指套)。,胸腔閉式引流術(shù)Thor

17、acic closed drainage,,排氣,排液,胸腔閉式引流 Thoracic closed drainage,第四節(jié) 血 胸,Hemothorax,二 分類 Classificatoin,根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低 的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1000ml, X線：積液平肺門。 大量血胸：1000ml以

18、上，X線：積液超過肺門，肺嚴(yán) 重壓縮。,四．病理生理 ：,1.  大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克 2. 大量積血：壓迫肺，肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位 嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能。 3. 短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動，損害呼吸功能。 4. 血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感染，形成膿胸。,六 診 斷 Diagnosis,1. 病史

19、： 2. 查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健移，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。 3. X線： 傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健 移，有氣體時(shí)可見液平。 4. 胸穿：抽出血液，明確診斷。,七．進(jìn)行性血胸診斷要點(diǎn)：,1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。

20、5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過200ml。,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,2. 置管位置: （1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側(cè)〉。 （2）排液：腋中或后線7—8肋間。3. 拔管指征： （1）24小時(shí)引流量少于50ml。 （2）X線檢查肺膨脹良好。 （3）停止溢氣24小時(shí)以后。,血 胸 Hemothorax,血胸的分類,少量血胸,中量血胸,大量血胸,中

21、量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,胸部損傷治療原則,保持呼吸道通暢1). 鼓勵病人咳嗽，咳痰  2). 使用祛痰藥, 霧化吸入  3). 鼻導(dǎo)管吸痰 4). 纖維支氣管鏡吸痰  5). 氣管內(nèi)插管或氣管切開,休克的防治:,迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙： 氣胸 排氣減壓, 解除肺的壓迫   血胸 排血減壓

22、，補(bǔ)充血容量(輸血)   連枷胸 加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。,,150.女，65 歲，咳嗽、痰中帶血，胸痛兩個月，無明顯發(fā)熱。胸片發(fā)現(xiàn)，右下肺有一直徑6cm 的結(jié)節(jié)狀陰影，首先應(yīng)考慮為A.膿胸B.結(jié)核瘤C 周圍型肺癌D.團(tuán)塊狀矽結(jié)節(jié)E.轉(zhuǎn)移性肺癌,,中心型肺癌最常見的早期癥狀是A.呼吸困難B.胸痛C.聲音嘶啞D.發(fā)熱E.刺激性咳嗽、血痰,,64歲男性患者，反復(fù)咳嗽、咯痰。痰中帶血2周

23、。體溫38.3°C,WBC　12×109/L，胸片右肺門腫塊影，伴遠(yuǎn)端大片陰影，抗炎治療陰影不吸收。有助于明確診斷的檢查首選：A.CTB.胸腔鏡C.纖維支氣管鏡檢查D.核磁共振E.核素掃描,,容易引起膿胸的細(xì)菌是　　A、肺炎桿菌核　　B、綠膿桿菌　　C、鏈球菌　　D、金黃色葡萄球菌　　E、肺炎球菌,,男性病人，55歲，進(jìn)行性呑咽困難3個月，體重下降5kg，查體無陽性所見。最可能的診斷是　　1、食

24、管灼傷狹窄　　2、食道癌　　3、食管平滑肌瘤　　4、賁門失弛緩癥　　5、食道憇室,,首選檢查方式是：　　1、胸部CT　　2、食管拉網(wǎng)　　3、食道超聲檢查　　4、食管鏡檢查活檢　　5、胸部MRI,,如果進(jìn)行食道呑鋇檢查下列哪項(xiàng)描述是錯誤的：　　1、食管呈鳥嘴樣改變　　2、食管充盈缺損　　3、食管管壁僵硬　　4、龕影　　5、食管粘膜斷裂,,診斷張力性氣胸最充分的依據(jù)是 A.呼吸困難伴有皮下氣腫B.傷側(cè)胸部叩診

25、呈高調(diào)鼓音C.傷側(cè)呼吸音消失D.X 線見縱膈向健側(cè)移位E.胸膜腔穿刺有高壓氣體溢出,,縱膈偏向患側(cè)常見于 A.血胸B.開放性氣胸C.張力性氣胸D.慢性膿胸E.急性膿胸,,男性，20 歲，1 小時(shí)前被刀刺傷來診，血壓60/50mmHg，面色蒼白，呼吸困難，頸靜脈怒張，呼吸音尚好，心音遙遠(yuǎn)，傷口在左鎖骨中線第4 肋間，最可能的診斷是 A.肺損傷B.開放氣胸C.心包積血D.血胸E.血?dú)庑?,患者男，25歲，既往體健，

26、半小時(shí)前從4m 高處摔下，左胸疼痛，呼吸困難，急診。神清合作、輕度紫紺，左前胸壁10cm×10cm　皮下淤血，胸壁浮動，可觸及骨摩擦，兩肺未聞及濕羅音，胸片見4、5、6肋各有兩處骨折，肋膈角稍純。此患者的呼吸困難主要不是A、胸壁軟化B、縱膈撲動C、靜脈血回心障礙D、精神過度緊張E、缺氧、二氧化碳潴留,,此時(shí)應(yīng)采取的急診處理是A、吸痰B、氣管切開C、胸壁包扎固定、止疼D、氣管內(nèi)插管E、呼吸機(jī)輔助呼吸,,2小

27、時(shí)后，呼吸困難加重，咳嗽、頸、胸部出現(xiàn)皮下氣腫，左側(cè)呼吸音消失，胸片顯示左肺被壓縮約85%，未見液平。此時(shí)應(yīng)：A、立即開胸探查B、行胸腔閉式引流C、氣管內(nèi)插管D、呼吸輔助呼吸E、氣管切開,,開放性氣胸的急救首先是A、充分給氧B、肋間插管引流C、開胸探查D、迅速封閉胸壁傷口E、氣管插管做輔助呼吸,,共用題干男，30歲，30分鐘前被刺刀刺傷右前胸部，咳血痰，呼吸困難。體檢：血壓107/78mmHg ，脈博96次/分，右