同濟(jì)外科學(xué)課件ppt之胸壁胸膜疾病

1、胸壁胸膜疾病,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胸心外科 馮 靖,第二十八章 胸壁疾病,第一節(jié) 漏 斗 胸 漏斗胸(funnel chest)是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀； 有家族傾向或伴有先天性心臟病。 1 肋軟骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào) 2 膈肌中心鍵發(fā)育過(guò)短,臨床 診斷,畸形輕 可無(wú)癥狀畸形重 壓迫心肺 活動(dòng)受限 呼吸道感染（左舌葉，右中葉）

2、漏斗胸指數(shù) 高 中 輕F2I 大于0.3 0.3-0.2 小于0.2F2I=abc/ABC大于0.2 手術(shù)胸脊間距 7 7-5 5,治 療,除畸形較輕者外，應(yīng)手術(shù)治療。 手術(shù)：胸肋抬舉術(shù)。 胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。,雞胸,胸骨前突畸形家族史 20%分型：I型 胸骨柄，體上部，肋軟骨前突 胸

3、骨體中下部凹陷，劍突向前 Z 字型 II 型 胸骨整體前突，肋軟骨凹陷， 劍突向后,治 療,畸形輕，無(wú)癥狀，心肺未受影響，不需處理畸形重，影響心肺功能，手術(shù)—— 胸骨翻轉(zhuǎn)法 胸骨沉降法,第二節(jié) 非特異性肋軟骨炎,非化膿性肋軟骨腫大。女性發(fā)病略多，多位于第2—4助軟骨病因不明。 可能致病因素 病毒感染

4、 慢性損傷,臨床表現(xiàn)與治療,局部肋軟骨輕度腫大隆起 局部有壓痛，活功加劇。 病程長(zhǎng)短不一，反復(fù)發(fā)作； x線片肋軟骨不能顯影，但可排除胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核或骨髓炎等。一般采用對(duì)癥治療肋軟骨切除,第三節(jié) 胸壁結(jié)核,胸壁結(jié)核(tuberculosis of chest wall)是繼發(fā)肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。,主要來(lái)源,胸內(nèi)結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血行播散或直接侵及胸壁淋巴結(jié)及胸壁各層組織1

5、．肺或胸膜結(jié)核經(jīng)粘連組織的淋巴管引流至胸壁淋 巴結(jié)2．肺或胸膜結(jié)核直接累及胸壁組織3．肺結(jié)核血源播散至肋骨或胸骨，形成結(jié)核性骨髓炎，局部骨破壞累及胸壁軟組織胸壁結(jié)核膿腫往往在肋間肌層里外各有一個(gè)膿腔，小間有孔道相通．形成葫蘆狀。,臨床表現(xiàn),低熱、盜汗、乏力、疲倦、虛弱寒性膿腫。局部疼痛伴包塊漸增大偶可觸及骨缺損潰瘍或竇道．繼發(fā)化膿性感染。 穿刺 穿刺部位應(yīng)選在膿腫的上方活檢明確診斷；鑒別診斷:化

6、膿性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病。,診 斷,1．病史：結(jié)核病史2．癥狀3．體征：竇道邊緣皮膚常有懸空現(xiàn)象等4．X線、CT掃描：診斷的重要手段，陳舊性胸膜炎、肺結(jié)核病灶、溶骨性破壞等5．穿刺：抽出結(jié)核性膿液,治 療,首先全身治療 穿刺，排膿后注入抗結(jié)核藥物。 手術(shù)治療原則：徹底切除病變組織。 合并化膿性感染，先切開(kāi)引流，待感染控制后再按上述原則處理；,肋骨切除術(shù),,第四節(jié) 胸壁腫瘤,胸壁腫瘤(t

7、umor of chest wall)、一般是指胸廓深部軟組織、肌、骨的腫瘤。 原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩類。 常見(jiàn)的骨良性腫瘤有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤等： 惡性腫瘤則多為各種肉瘤。,診 斷 治 療,主要根據(jù)病史、癥狀和腫塊的性質(zhì)惡性腫瘤。良性腫瘤。x線片、針刺活檢或取活檢明確診斷。及早切除治療。放療和化療。,第二十九章 膿 胸,膿胸(empyema)是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。,

8、胸膜是附著在肺、縱隔 和胸壁內(nèi)側(cè)表面的一層 纖維組織臟層胸膜：肺表面壁層胸膜：胸壁內(nèi)側(cè)縱隔胸膜：縱隔表面,,,,壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱作——胸膜腔正常情況下胸膜腔不存在，因?yàn)閮蓪有啬な腔ハ噘N攏的，其中有少量起潤(rùn)滑作用的液體存在,,,分 類,急性和慢性；化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸：全膿胸 局限性膿胸 多房性膿胸 膿氣胸 外穿性膿胸。,病因和病理,膿胸的致病菌來(lái)源致病菌致病菌進(jìn)入胸

9、膜腔的途徑病理過(guò)程,病 因肺部感染：支氣管肺炎后期或肺膿腫、 肺大皰破潰胸部外傷胸部手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)源性感染臨近器官感染：膈下、縱隔、肝臟、胸 壁膿腫等血源性,第一節(jié) 急性膿胸,病 理,急性炎癥，形成膿汁，纖維蛋白沉積,臨床表現(xiàn),高熱、脈快、呼吸急促、白細(xì)胞增高。胸悶、咳痰. 語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失. 休克. X線胸部檢查 超聲波檢查。 胸腔穿刺,病史

10、體征：氣管向健側(cè)移位，叩診呈實(shí)音，呼吸音減弱或消失胸片及CT胸腔穿刺,診 斷,急性膿胸X片,急性膿胸,治 療,急性膿胸的治療原則是： 選用有效抗生素； 徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張； 控制原發(fā)感染，全身支持治療排凈膿液的方法有： 反復(fù)胸腔穿刺 胸腔閉式引流術(shù)。 早期膿胸?cái)U(kuò)清術(shù),第二節(jié) 慢性膿胸,病 因①急性膿胸未及時(shí)治療②急性膿胸處理不當(dāng)③膿腔內(nèi)有異物存留④合并

11、支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理⑤有特殊病原菌存在，如結(jié)核菌、放線菌等慢性膿胸的特征 臟、壁胸膜纖維性增厚，肺不能膨脹，感染不能控制。肋間隙變窄，胸廓塌陷。縱隔移位。這些都嚴(yán)重影響呼吸功能。,長(zhǎng)期積膿—纖維素沉積—機(jī)化—纖維板胸壁內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄脊柱側(cè)彎膈肌固定，呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減弱縱隔牽向患側(cè)長(zhǎng)期缺氧出現(xiàn)杵狀指（趾）,慢性膿胸病理生理,慢性感染，肝、腎、脾功能障礙部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜瘺穿破壁層胸膜

12、、肋間，形成啞鈴型膿腫穿透皮膚形成胸膜皮膚瘺,慢性膿胸病理,臨床表現(xiàn)和診斷,慢性全身中毒癥狀。氣促、咳嗽、咯膿痰等癥狀：體檢及X線胸片均可見(jiàn)前述病理特征。曾作引流術(shù)者胸壁可見(jiàn)引流口瘢痕或瘺管。未作過(guò)引流，需作胸腔穿刺，化驗(yàn)培養(yǎng)膿液，明確致病菌種。膿腔造影或瘺管造影,慢性膿胸X片,慢性膿胸CT掃描,治 療,慢性膿胸的治療原則： ①改善全身情況，消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良：②消滅致病原因和膿腔；③盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺

13、的功能。 常用手術(shù)有以下幾種： ①改進(jìn)引流；②胸膜纖維板剝除術(shù)i③胸廓成形術(shù)；④胸膜肺切除術(shù)。,,胸膜外胸廓改形術(shù),胸膜外胸廓改形術(shù)是在骨膜下切除一組肋骨，使局部胸壁塌陷，以縮小該部位胸腔的手術(shù)術(shù)后6～8周從骨膜新生的肋骨將保持局部胸壁塌陷，使胸腔永遠(yuǎn)縮小,胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù),胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)是將一組肋骨連同局部增厚的胸膜切除，使胸壁軟組織更好地塌陷根據(jù)膿胸腔的部位和大小，可以選用不同的手術(shù)切口,胸膜腫瘤

14、（pleural tumor）,原發(fā) 胸膜間皮瘤轉(zhuǎn)移 95% 肺 乳腺 胃 胰腺,胸膜間皮瘤,局限性良性胸膜間皮瘤局限性惡性胸膜間皮瘤彌漫性惡性胸膜間皮瘤,局限性良性胸膜間皮瘤,臟胸膜 有蒂 與石棉無(wú)關(guān)無(wú)癥狀 少數(shù)有咳嗽 胸痛 呼吸困難 咯血X線 邊界清 與胸膜相連手術(shù),局限性惡性胸膜間皮瘤,咳嗽 胸痛 呼吸困難 咯血 發(fā)熱X線 與良性相似 可造成骨質(zhì)破壞手術(shù)徹底切除 輔以放化療

15、,彌漫性惡性胸膜間皮瘤,男性多發(fā) 老年 與接觸石棉相關(guān) 潛伏期長(zhǎng)臟 壁 縱隔胸膜直接侵及肺間質(zhì) 淋巴 血行轉(zhuǎn)移上皮型 肉瘤樣型 混合型免疫組化 電鏡 助于分型,臨床表現(xiàn)和診斷,咳嗽 胸痛 呼吸困難 咯血 發(fā)熱 胸腔積液X線 CT 胸穿 粘稠 活檢 胸腔鏡分期 I 同側(cè)胸膜 肺 II 侵及胸壁或縱隔臟器，胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 III 腹腔 對(duì)側(cè)胸