李儷專家什么是慢性腎衰竭病

1、1,,什么是慢性腎衰竭病,,2,一、概念,慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD） 1. 慢性腎臟結構或功能異常（腎臟損傷＞3個月），伴或不伴腎小球率過濾（GFR）下降，表現(xiàn)為腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷（血液、尿液成分異常或影像學檢查異常）。2. 不明原因的GFR＜60ml/(min·1.73m2) 超過 3個月。,3,慢性腎衰竭（慢性腎衰） 各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進行性進

2、展引起GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,一、概念,4,CKD分期（NKF-K/DOQI,2002）,我國慢性腎衰竭分期,6,二、病因,腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎小動脈硬化 多囊腎 梗阻性腎病,7,三、發(fā)病機制,慢性腎衰竭進行性惡化機制 腎小球高濾過學說 矯枉失衡學說 腎小管高代謝學說 其他,8,腎小球高濾過學說,,9,矯枉失衡學說,,10,尿毒癥癥狀的發(fā)

3、生機制,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積腎的內(nèi)分泌功能障礙,三、發(fā)病機制,11,四、臨床表現(xiàn),（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（二）糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙（三）各系統(tǒng)癥狀體征,12,（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,水潴留與脫水高鈉與低鈉血癥高鉀與低鉀血癥低鈣血癥與高磷血癥高鎂血癥代謝性酸中毒,13,（二）糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙,糖耐量減低 高甘油三酯血癥 高膽固醇血癥 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,14,（三）

4、各系統(tǒng)癥狀體征,消化系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn),6.腎性骨營養(yǎng)不良癥7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)8.內(nèi)分泌失調(diào)9.感染,15,1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn),食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼出氣體中有尿味口腔炎、食管炎、消化性潰瘍、上消化道出血,最常見和最早期表現(xiàn),16,2. 心血管系統(tǒng)表現(xiàn),高血壓心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化,17,3. 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),氣促肺水腫尿毒癥性胸膜炎、胸腔積液,18,4.

5、血液系統(tǒng)表現(xiàn),貧血：腎性貧血正細胞正色素性貧血主要由于腎臟促紅細胞生成素（EPO）生成減少導致出血傾向,19,5. 皮膚表現(xiàn),皮膚瘙癢（最常見癥狀之一）皮膚干燥、脫屑“尿毒癥”面容,20,6.腎性骨營養(yǎng)不良癥,纖維囊性骨炎骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥骨硬化癥,與活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進等有關,21,7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥腦病周圍神經(jīng)系統(tǒng)肢體麻木、疼痛，深反射消失 肌肉震顫、痙攣、肌無力

6、、肌肉萎縮,22,8.內(nèi)分泌失調(diào),性激素紊亂雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黃體生成素水平升高女性：閉經(jīng)、不孕男性：陽痿、不育甲狀腺功能低下基礎代謝率下降,23,9.感染,原因：免疫功能低下、白細胞功能異常、淋巴細胞減少和功能障礙 部位：肺部感染、尿路感染、皮膚感染,慢性腎衰竭的主要死亡原因之一,24,五、實驗室及其他檢查,1. 血常規(guī)檢查2. 尿液檢查3. 腎功能檢查4. 血生化檢查5. 影像學檢查,25,Hb↓

7、 RBC↓ WBC - /↑,1. 血常規(guī)檢查,五、實驗室及其他檢查,26,尿比重<1.018滲透壓<450mOsm/L - 等比重尿和等滲尿： 尿比重和滲透壓固定于1.010和300mOsm/L蛋白尿白細胞尿血尿管型尿：顆粒管型、蠟樣管型,2. 尿液檢查,五、實驗室及其他檢查,27,3. 腎功能檢查Scr↑、 BUN↑、Ccr↓、GFR↓4. 血生化檢查ALB↓、鉀、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)異常、HCO3

8、-↓5. 影像學檢查B超、X線平片、CT等示雙腎縮小,五、實驗室及其他檢查,28,典型的癥狀和體征 Scr升高，GFR降低 影像學檢查示雙腎縮小,六、診斷要點,慢性腎衰竭分期,,明確原發(fā)疾病,29,七、治療要點,治療原則：積極治療基礎疾病，防止CRF急劇惡化 －及時診斷和治療CRF的基礎疾病 －及時去除或避免加重慢性腎衰竭進展的危險因素,CRF三級預防、一體化治療,30,CKD分期和治療計劃（NKF-K/DOQI,

9、 2002年）,31,具體治療,治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素 營養(yǎng)治療對癥治療替代治療中醫(yī)中藥治療,1.治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素,治療引起慢性腎衰竭的原發(fā)疾病如：高血壓、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎糾正某些可逆因素如：循環(huán)血容量不足；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；腎毒性藥物；尿路梗阻；感染；嚴重高血壓；心力衰竭,,33,2.營養(yǎng)治療,飲食治療 優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食必需氨基酸 糾正體內(nèi)必需氨基酸/

10、非必需氨基酸比例失調(diào)，改善蛋白合成α-酮酸 為氨基酸前體，可通過轉(zhuǎn)氨基作用利用部分尿素，轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳被?,34,3.對癥治療：高血壓、腎小球內(nèi)高壓力,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）利尿劑鈣通道阻滯劑（CCB）β受體阻滯劑,35,3. 對癥治療：貧血,刺激紅細胞生成制劑（ESA）重組人類促紅細胞生成素（rHuEPO）鐵劑蔗糖鐵、葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵葉酸,血紅蛋白靶目標值：

11、110~120g/L,36,3. 對癥治療：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),維持水鈉平衡水腫：限鹽限水、利尿劑、透析維持鉀平衡糾正代謝性酸中毒口服或靜滴碳酸氫鈉、透析維持鈣磷平衡限制磷的攝入口服碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性維生素D3,37,3. 對癥治療：感染,結合細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，使用無腎毒性或毒性低的抗生素,38,3. 對癥治療：其他措施,促進腸道清除尿毒癥毒素口服氧化淀粉、活性炭制劑、大黃制劑、甘露醇 皮膚瘙癢外

12、用爐甘石洗劑或乳化油劑抗組胺藥物控制磷攝入透析高脂血癥 他汀類、貝特類藥物,,39,4. 替代治療,透析療法半透膜原理常用方法：腹膜透析、血液透析適應證腎移植,,40,5. 中醫(yī)中藥治療,冬蟲夏草、黃芪、川芎等中藥有助于保護殘存腎功能、延緩病情進展,,41,八、護理評估,病史　患病及治療經(jīng)過，誘因、癥狀特點、治療經(jīng)過 及效果、家族史、心理社會狀況身體評估　 生命體征、精神意識狀態(tài)、皮膚黏膜 心肺、腹部

13、實驗室及其他檢查　 血常規(guī)、尿液檢查、腎功能、血生化 影像學檢查,九、常用護理診斷/問題及護理措施,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。 有皮膚完整性受損的危險 活動無耐力有感染的危險,43,1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,評估營養(yǎng)狀況飲食指導合理飲食計劃改善病人食欲必須氨基酸、α-酮酸的用藥護理　監(jiān)測營養(yǎng)狀況,,44,合理飲食計劃,優(yōu)質(zhì)蛋白 ≥60ml/min 每

14、天0.8g/kg ＜60ml/min 每天0.6g/kg ＜25ml/min 每天0.4g/kg HD/PD 每天1.2g/kg 高熱量：126~147kJ/(kg·d)低磷: ＜800mg/d低鹽:2~3g/d低鉀：1200~

15、1600mg/d豐富維生素B、Ｃ、葉酸,,45,2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),維持、監(jiān)測水平衡監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),,46,3.有皮膚完整性受損的危險,評估皮膚情況皮膚的一般護理 保持皮膚清潔、避免過于干燥、防抓傷 水腫的護理,,47,4.活動無耐力,評估活動耐受情況充分休息，適量活動糾正和去除導致活動無耐力的因素,,48,5.有感染的危險,監(jiān)測感染征象采取預防感染的措施環(huán)境、無菌操作