傷病員的病史采集和體格檢查

1、精通急救,第二章 傷病員的病史采集和體格檢查,在海上航行，由于環(huán)境特殊，各種輔助檢查不能進(jìn)行，如化驗(yàn)、X光檢查等，故詢問(wèn)病人的病史和體格檢查尤為重要。 一份準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明、完整的病情記錄，在把病人轉(zhuǎn)送到醫(yī)院時(shí)，可以及時(shí)讓接診醫(yī)生對(duì)疾病作出初步診斷和病情估計(jì)，并為病人進(jìn)一步治療做指導(dǎo)。,要點(diǎn)： 病史采集是指直接向患者或相關(guān)人員（如同事、路人、發(fā)現(xiàn)者等）了解疾病癥狀的發(fā)生、發(fā)展和變化過(guò)程。 包

2、括主訴、現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人病史、婚育史、家族史。 以現(xiàn)病史最為重要。,必備知識(shí)：,1、主訴 患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)的時(shí)間。 確切的主訴可以反映病情的輕重緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天 腹痛、腹瀉2 天 轉(zhuǎn)移性右下腹痛一天,必備知識(shí)：,2、現(xiàn)病史： 指從患者的最初癥狀起到就采集病史時(shí)為止的整個(gè)過(guò)程的病史。

3、 詢問(wèn)和記錄的內(nèi)容：主要癥狀出現(xiàn)的誘因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、加重或緩解的方法、伴隨癥狀、既往做過(guò)哪些檢查及其結(jié)果、經(jīng)過(guò)哪些治療及其效果等 主要癥狀：發(fā)熱、疼痛、腹瀉、嘔吐、咳嗽等。,舉例：對(duì)疼痛的描述,*什么時(shí)候開始*哪里痛*怎么痛（疼痛性質(zhì)）：痙攣痛、銳痛、絞痛、 隱痛、持續(xù)或間歇、程度如何*是否放射到其他部位*方法加重或減輕：體位、藥物、食物*過(guò)去有無(wú)類似發(fā)作,3、既往病史,*和本次發(fā)病

4、有關(guān)的病史*過(guò)去健康狀況，患過(guò)何種疾病*預(yù)防接種史*外傷史*手術(shù)史*藥物過(guò)敏史*其他系統(tǒng)：呼吸、循環(huán)、泌尿、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、骨骼等等。,4、個(gè)人病史,*出生地點(diǎn)*有無(wú)經(jīng)歷傳染病疫區(qū)*生活環(huán)境*飲食習(xí)慣，煙酒的嗜好程度,5、月經(jīng)婚育史,*對(duì)女性患者尤其重要，特別是未婚女性。*是否已婚，經(jīng)期，初潮等,6、家族史,*父母、兄弟姐妹的健康狀況。*有無(wú)糖尿病、結(jié)核、心臟病、癌癥等*有無(wú)異常死亡，有則詢問(wèn)死亡

5、年齡及原因。,病史采集技巧和注意事項(xiàng)：,*環(huán)境寬松和諧，儀表得體，舉止友善，保護(hù)病人隱私 *尊重傷病人陳述和感受 *采集病史有重點(diǎn)，主要癥狀資料完整，病史采集準(zhǔn)確 *注意系統(tǒng)性和針對(duì)性 *完整性，切勿主觀推測(cè),第二節(jié) 體格檢查,*基本方法：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅 *檢查內(nèi)容：一般情況、皮膚、頭、眼、耳、鼻、口腔、頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、肛門及外生殖器、脊柱和四肢、神經(jīng)

6、系統(tǒng)等。 *順序：從頭到腳，由前到后。按視、觸、叩、聽(tīng)、嗅的順序依次進(jìn)行。,一、視診： 檢查者用眼睛觀察病人全身或者局部表現(xiàn)的診斷方法。,二、觸診： 檢查者通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)，來(lái)進(jìn)行判斷的一種方法。分類：1.淺部觸診法 2.深部觸診法 a.深部滑行觸診法 b.雙手觸診法 c.深壓觸診法 d.沖擊觸診法,三、叩診 用手指叩擊身體

7、表面某一部位，使之產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種方法。,叩診方法： 1.直接叩診法 右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷病變情況的方法稱為直接叩診法。適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。,2．間接叩診法 應(yīng)用最多的叩診方法。 將左手中指第二指節(jié)

8、緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，因?yàn)樵撎幰着c被檢查部位緊密接觸，而且對(duì)于被檢查部位的震動(dòng)較敏感。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷。在同一部位叩診可連續(xù)叩擊2～3下，若未獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下。應(yīng)避

9、免不間斷地連續(xù)地快速叩擊，因?yàn)檫@不利于叩診音的分辨。,叩診音： 叩診產(chǎn)生的反響稱為叩診音。1、清音 見(jiàn)于正常肺部的聲音。2、濁音 見(jiàn)于少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，eg。心臟或肺段邊緣覆蓋的肝臟。3、鼓音 胃泡、腹部4、實(shí)音 心臟、肝臟5、過(guò)清音 肺氣腫,四、聽(tīng)診 檢查者利用聽(tīng)診器聽(tīng)病人身體各部位活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音，判斷其正常與否的一種診斷方法。,五、嗅診

10、 檢查者通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)發(fā)現(xiàn)傷病人的異常氣味，判斷其與疾病之間關(guān)系的一種診斷方法。*刺激性蒜味 有機(jī)磷殺蟲藥中毒*爛蘋果味 糖尿病酮癥酸中毒,體格檢查項(xiàng)目：,十五項(xiàng)內(nèi)容：一般情況、皮膚、頭、眼、耳、鼻、口腔、頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、肛門及外生殖器、脊柱和四肢、神經(jīng)系統(tǒng),第二節(jié) 體格檢查,1、一般情況：包括生命體征：血壓、脈搏、體溫、呼吸、發(fā)育（良好、中等、欠佳）、營(yíng)養(yǎng)（肥胖、

11、中等、消瘦）、神智（清晰、嗜睡、昏迷）、語(yǔ)言狀態(tài)，檢查是否合作。 2、皮膚：包括色澤（正常、潮紅、黃染、蒼白）、水腫、脫水、出血點(diǎn)、於斑和皮疹等。 3、頭：注意頭的形態(tài)，有無(wú)畸形、外傷、凹陷、瘢痕。 4、眼:有無(wú)突眼，鞏膜（白色的部分）是否有黃染（應(yīng)注意在自然光線下檢查黃疸，許多正常人在人造光下鞏膜呈淡黃色）眼球活動(dòng)有無(wú)障礙（向上、向下、向左、向右），瞳孔的大小、兩側(cè)是否等大，對(duì)光反射是否存在（

12、當(dāng)光線射入瞳孔時(shí)是否縮?。?。,第二節(jié) 體格檢查,5、耳：有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物、出血、感染，乳突有無(wú)壓痛，聽(tīng)力有無(wú)障礙。 6、鼻：檢查是否有流血或有無(wú)異常分泌物 7、口腔：有無(wú)潰瘍，牙齦有無(wú)溢膿、溢血，舌的顏色、運(yùn)動(dòng)是否正常，咽是否充血，扁桃體是否腫大，吞咽是否困難，口腔有無(wú)特殊氣味。,第二節(jié) 體格檢查,8、頸部：有無(wú)強(qiáng)直（方法：讓病人平臥，檢查者一手放在病人的腦后，令其放松，輕輕抬起頭部，

13、曲頸使下頜觸及胸部，若能觸及胸部為正常，若不能觸及胸部，伴有抵抗感和疼痛者，即為頸強(qiáng)直）；頸部血管有無(wú)異常波動(dòng)及怒張；器官有無(wú)移異位，甲狀腺有無(wú)腫大、節(jié)結(jié)、壓痛，聽(tīng)診有無(wú)血管雜音等。 9、胸部：視診：胸廓有無(wú)畸形，是否對(duì)稱，肋間隙增寬或縮窄、飽滿或凹陷，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)是否對(duì)稱等。,第二節(jié) 體格檢查,10、肺部（按視、觸、叩、聽(tīng)的順序） 視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。 觸診：語(yǔ)音兩側(cè)是否

14、對(duì)稱，有無(wú)胸膜摩擦感，檢查方法：檢查者兩手掌面放在病員兩側(cè)前胸或背部的對(duì)稱部位，囑病人呼一、二、三或長(zhǎng)聲一字，這時(shí)檢查者就可在胸部或背部觸及震動(dòng)感覺(jué)，這就是語(yǔ)顫。 叩診：叩診反響（清音、濁音、實(shí)音、鼓音）、肺下界及肺移動(dòng)度。 聽(tīng)診：呼吸音的性質(zhì)及其強(qiáng)度，語(yǔ)音的傳導(dǎo)，有無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音、干濕啰音。,第二節(jié) 體格檢查,11、心臟： 視診：心尖波動(dòng)的位置、范圍、心前區(qū)油污異常搏動(dòng)及隆起，正常心尖搏動(dòng)位于左

15、側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5ｃｍ，范圍不超過(guò)2ｃｍ。 觸診：了解心尖搏動(dòng)的部位及強(qiáng)弱，以及心前區(qū)有無(wú)震顫感。 叩診：叩出心臟濁音界，可知心臟的大小。 聽(tīng)診：聽(tīng)心率、心律、心音、雜音，有無(wú)心包摩擦音。,第二節(jié) 體格檢查,12、腹部： 視診：觀察腹部的外形是否對(duì)稱，有無(wú)腫塊、腸形、凹陷、膨隆、呼吸運(yùn)動(dòng)是否均勻，有無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波。 觸診：患者平臥，兩腿屈起、使腹肌松弛．

16、觸診時(shí)先在腹部輕按，然后有次序的進(jìn)行觸診，注意腹部有無(wú)肌緊張、壓痛、反跳痛，有無(wú)腫塊，肝臟有無(wú)腫大。 叩診：叩肝脾的濁音界，肝脾有無(wú)叩壓痛，鼓音實(shí)音，有無(wú)移動(dòng)性濁音。腎部：是否有壓痛和叩擊痛（應(yīng)用拳頭輕叩擊腎區(qū)） 聽(tīng)診：腸鳴音的性質(zhì)、頻率等等。,第二節(jié) 體格檢查,13、肛門及外生殖器： 肛門檢查有無(wú)外痔、肛裂、肛瘺、肛周感染．外生殖器有無(wú)分泌物、感染。14、脊柱和四肢：脊柱有無(wú)畸形

17、、局部有無(wú)壓痛，脊柱活動(dòng)是否受限。四肢關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、腫脹及運(yùn)動(dòng)情況，肌肉有無(wú)萎縮，特別是手臂和腿。15、神經(jīng)系統(tǒng)：檢查四肢的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)、膝反射、跟腱反射、肱二頭肌、肱三頭肌反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯基氏征、克氏征、布氏征等等。,巴彬斯基氏征檢查法： 病人仰臥，兩下肢伸直，囑其全身放松。檢查者用手握住病人踝關(guān)節(jié)，另用鈍物自該側(cè)足底外側(cè)緣由跟部向前輕劃皮膚，至小趾根部隆起處再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，直至踇趾附近。正常時(shí)，可引起足趾

18、跖屈。若出現(xiàn)踇趾背屈，其余各趾呈扇形散開，即為巴彬斯基征陽(yáng)性。,克氏征檢查法： 患者采用去枕仰臥位，一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)成90°角彎曲，檢查者將患者小腿上抬伸直，正常應(yīng)該能夠達(dá)到135°，如果遇到阻力或疼痛，則為陽(yáng)性。 。,布氏征檢查法： 患者去枕仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部被動(dòng)上托，使頸部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)不自主屈曲則為陽(yáng)性。,體格檢查注意事項(xiàng)：

19、,1、以傷病人為中心，注意保護(hù)傷病人，切勿生搬硬套。2、注意環(huán)境安全，避免交叉感染。3、站在傷病人右側(cè)，簡(jiǎn)短言語(yǔ)交談，與傷病人建立良好的關(guān)系。4、應(yīng)用自然光，環(huán)境應(yīng)溫暖、安靜。被檢查部位充分暴露，未檢查部位適當(dāng)遮蓋。5、全身體格檢查應(yīng)建規(guī)范的檢查順序，要求全面、系統(tǒng)，但重點(diǎn)要突出，尤其緊急救治時(shí)。6、手法規(guī)范、注意對(duì)照檢查，結(jié)果準(zhǔn)確。,思考題：,病史采集的對(duì)象是誰(shuí)？包括哪些內(nèi)容？現(xiàn)病史是指什么時(shí)間發(fā)生的病史過(guò)程？包括哪些內(nèi)容