肝硬化相關(guān)的腎臟損害分解

1、肝硬化相關(guān)的腎臟損害,肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎肝腎綜合征,肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎,肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎 ---概述,門脈分流、免疫復(fù)合物清除障礙是肝硬化并發(fā)腎小球腎炎的基礎(chǔ)。約10%的肝硬化成人患者合并鏡下血尿和（或）中等量蛋白尿。肝硬化患者腎組織中出現(xiàn)IgA沉積的比例高達(dá)33-91%，以酒精性肝硬化尤為多見。腎臟損害的病理類型主要包括繼發(fā)性IgA腎病、肝性腎小球硬化，少數(shù)患者呈現(xiàn)膜性腎病、新月體性病變、系膜毛

2、細(xì)血管性病變及毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變，其病變性質(zhì)不是靜止不變的。,肝硬化相關(guān)性腎炎的臨床病理特征與治療---IgA腎病,臨床：一般起病隱匿，表現(xiàn)為鏡下血尿、少量蛋白尿或中度腎功能受損。病理：光鏡：組織學(xué)改變與原發(fā)性IgA相似，以系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)增生為主。免疫熒光：可見IgA在系膜區(qū)沉積，以多聚IgA1為主。電鏡：可見小的致密沉積物在系膜基質(zhì)中沉積，常見系膜插入。治療：繼發(fā)于肝硬化的IgA腎病進(jìn)展緩慢，呈良性過程，一般不需特殊治療。,

3、肝硬化相關(guān)性腎炎的臨床病理特征---肝性腎小球硬化,臨床：約占50%。病理：光鏡：系膜區(qū)輕度擴(kuò)張、系膜細(xì)胞輕度增多，基膜分層呈雙軌樣變。免疫熒光：IgM沉積為主，也可見IgG、IgA補(bǔ)體成分C3、C1q常見。電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積，系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞肥大，系膜插入。內(nèi)皮下區(qū)域增寬，致密物顆粒狀、簇狀沉積。,肝腎綜合征,概述,肝腎綜合征（Hepatorenal syndrome, HRS)，是嚴(yán)重肝病、肝硬化和門脈高血患者晚期出現(xiàn)

4、的一種功能性、腎前性急性腎功能不全，預(yù)后差，死亡率高。主要病理生理特征是內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常引起腎外全身動(dòng)脈擴(kuò)張和循環(huán)血量不足，導(dǎo)致腎血管顯著收縮和腎小球?yàn)V過率（GFR）突然下降。,發(fā)病原因,基礎(chǔ)疾病：最常見于失代償期肝硬化，其次為急性或亞急性肝功能衰竭。多數(shù)患者存在黃疸、門靜脈高壓、肝臭和肝性腦病。誘因：有導(dǎo)臻血容量降低的因素，如不正確利尿、大量快速放腹水、上消化道出血、消化液丟失（反復(fù)嘔吐或腹瀉）、細(xì)菌感染（如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

5、）等。腎毒性藥物也會(huì)增加HRS的發(fā)病率。,發(fā)病機(jī)制,腎外全身動(dòng)脈擴(kuò)張和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。腎內(nèi)血管收縮物質(zhì)與血管擴(kuò)張物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡被破壞。,臨床與病理特征,臨床：HRS的腎臟損害表現(xiàn)為血清尿素氮和肌酐水平的進(jìn)行性升高、少尿、低尿鈉和稀釋性低鈉血癥。腎外表現(xiàn)主要是外周動(dòng)脈張力和動(dòng)脈壓的下降。影像學(xué)檢查：腎動(dòng)脈狹窄、腎血流量減少而腎血管阻力指數(shù)增大。病理：腎臟病理改變極其微小或正常，無急性腎小管壞死或其

6、他特異性病理改變。但持續(xù)性HRS腎臟低灌注狀態(tài)最終造成ATN。,HRS的臨床分類,Ⅰ型：以快速進(jìn)展的腎功能減退為特征，2周內(nèi)Scr水平增高至最初的2倍，達(dá)到2.5mg/dl(221?mol/L)或Ccr下降50%，低于20ml/min。Ⅱ型：通常發(fā)生于肝硬化肝功能相對(duì)穩(wěn)定、利尿劑抵抗的難治性腹水患者，表現(xiàn)為腎功能進(jìn)展相對(duì)緩慢，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。,診斷：國際腹水協(xié)會(huì)關(guān)于肝腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,排他性診斷：其他原因如休克、嚴(yán)重細(xì)胞

7、感染或使用腎毒性藥物引起的腎功能不全。慢性充血性心力衰竭患者，于急性肺水腫發(fā)作后數(shù)小時(shí)產(chǎn)生的肝損害和功能性腎損害應(yīng)注意與HRS鑒別。HRS與腎前性氮質(zhì)血癥：腎前性氮質(zhì)血癥與HRS有相似之處，都以腎灌注減少和GFR下降為特點(diǎn)鈉濾過分?jǐn)?shù)檢測(cè)均小于1%，但前者經(jīng)積極擴(kuò)容治療后，腎功能可恢復(fù)正常，而后者對(duì)擴(kuò)容治療不敏感，甚至可導(dǎo)致心功能不全。,HRS與ATN：根本區(qū)別在于腎小管功能是否正常。尿鈉排泄增多揭示腎小管功能損害。HRS患者無腎小管損

8、害，尿鈉通常小于10mmol/L，鈉濾過分?jǐn)?shù)大于1%；ATN時(shí)尿鈉大于40mmol/L，鈉濾過分?jǐn)?shù)大于2%。HRS患者尿濃縮功能是正常的，尿滲透壓大于血滲透壓。此外，若病史中有服用腎毒性藥物、休克或嚴(yán)重細(xì)菌感染等情況，或尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞管型，亦能提示ATN的可能。需要注意的是隨HRS狀態(tài)的持續(xù)，腎功能不全可以從功能性轉(zhuǎn)為器質(zhì)性，即出現(xiàn)ATN。HRS與器質(zhì)性腎臟病：HRS患者通常無慢性腎臟病史，尿蛋白陰性或僅有微量，尿沉渣有形成分

9、不明顯。如條件弁許，可通過腎活檢鑒別。,治療,藥物治療腎血管擴(kuò)張藥腎血管收縮拮抗劑外周血管收縮劑等。非藥物治療以頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)血液凈化治療原位肝移植：是治療HRS唯一有效的方法,HRS小結(jié),HRS是嚴(yán)重肝病患者在病程后期出現(xiàn)的一種功能性、急性腎功能不全。該類患者的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能異常使腎血管強(qiáng)烈收縮，引起腎缺血和GFR嚴(yán)重下降導(dǎo)致HRS。該病預(yù)后差，、死亡率極高。目前唯一確切有效的方法是肝移植，由于HRS死亡率極高，使患

10、者獲得肝移值的機(jī)會(huì)在為減少。藥物治療、TIPS或血液凈化可以為肝移植手術(shù)的實(shí)施提供有效的過渡。,主要內(nèi)容,病毒性肝炎的診斷概述乙肝病毒相關(guān)性腎炎丙型肝病毒感染與腎小球疾病肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎代謝性肝臟病導(dǎo)致的腎臟疾病,概述,代謝性肝臟病也可能合并肝臟、腎臟同時(shí)受累，如?-抗胰蛋白酶（ ?-antitrypsin, AAT)缺乏癥、遺傳性糖化酶原累積?。╣lycogen storgen disease, GSD)。,AAT缺乏相

11、關(guān)性腎炎,腎小球腎炎是AAT缺乏癥的少見表現(xiàn)，存在于PiZZ基因型伴嚴(yán)重肝臟損害的患者。最常見的病理類型是膜增殖樣病變，光鏡見毛細(xì)血管壁增厚、雙軌、系膜增寬、插入，免疫熒光示IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體沿毛細(xì)血管沉積，提示免疫復(fù)合物性腎炎。部分患者表現(xiàn)為系膜增生性病變伴IgA沉積，不除外肝硬化型IgA腎病可能。治療：AAT缺乏性肝病是肝移植的適應(yīng)證，移植后腎臟損害可逆轉(zhuǎn)。,GSD相關(guān)性腎損害,臨床表現(xiàn)：疾病早期患者的腎小球?yàn)V過率增高