第三節(jié)肝硬化分解

1、1,肝 硬 變,（liver cirrhosis）,肝硬變（liver cirrhosis）,目的要求： 了解門(mén)脈性肝硬變的病因及發(fā)病機(jī)理； 掌握門(mén)脈性肝硬變的病理變化、后果及臨床病理聯(lián)系。,3,肝硬變是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝臟疾患，肝細(xì)胞廣泛變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀再生，三者反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，使肝臟體積縮小，質(zhì)地變硬，表面及切面均呈結(jié)節(jié)狀，稱為肝硬變。,肝硬變（liver cir

2、rhosis）,4,根據(jù)病因、病變及臨 床表現(xiàn)分為： 門(mén)脈性肝硬變 壞死后性肝硬變 膽汁性肝硬變 淤血性肝硬變 寄生蟲(chóng)性肝硬變,根據(jù)形態(tài)分為：小結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型,,類(lèi) 型,,肝硬變（liver cirrhosis）,,5,門(mén)脈性肝硬變,1、病毒性肝炎 絕大多數(shù)病毒性肝炎的病人能痊愈，但有少數(shù)慢性活動(dòng)性肝炎（尤其是乙型肝炎），遷延日久，病

3、變反復(fù)進(jìn)行可能發(fā)展為肝硬變。 我國(guó)：據(jù)一些研究認(rèn)為，我國(guó)肝硬變的主要因素與肝炎也有一定關(guān)系，尤其是無(wú)黃疸型肝炎，在門(mén)脈性肝硬化的發(fā)生上有重要意義。,一、病因與發(fā)病機(jī)理,6,在國(guó)外，慢性酒精中毒是引起肝硬變的重要原因之一，據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，3/4肝硬變者有長(zhǎng)期酗酒的歷史。其原因有二： ①大量酒精進(jìn)入肝細(xì)胞后，酒精本身要氧化，可消耗大量輔酶Ⅰ，抑制了肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)進(jìn)行，肝內(nèi)脂肪氧化過(guò)程↓→脂肪易在肝內(nèi)沉

4、積→肝脂肪變性、壞死→纖維化，同時(shí)，大量酒精（乙醇）可氧化為乙醛，直接損害肝細(xì)胞。 ②長(zhǎng)期酗酒者酒后食欲減退→進(jìn)食少、蛋白質(zhì)缺乏→營(yíng)養(yǎng)障礙→肝硬變。,2、慢性酒精中毒,門(mén)脈性肝硬變,7,3、營(yíng)養(yǎng)缺乏 ↗蛋白質(zhì)的缺乏↘ 食物中→ 膽堿的缺乏→ →肝細(xì)胞脂肪變性 ↘維生素的缺乏↗ → 肝細(xì)胞壞死和纖維化→肝硬變,門(mén)脈性肝硬變,8

5、,,4、化學(xué)毒物中毒及胃腸感染 殺蟲(chóng)劑（砷）四氯化碳、磷、氯仿→肝細(xì)胞壞死→肝硬變 慢性胃腸炎： （1）腸道內(nèi)形成的毒性物質(zhì)（酚類(lèi)、胺類(lèi)）→經(jīng)門(mén)靜脈入肝造成肝細(xì)胞損害，引起肝硬變 （2）吸收不良、營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致肝硬變 5、黃曲霉毒素→門(mén)脈性肝硬變，近年來(lái)已較重視,門(mén)脈性肝硬變,9,二、病理變化： 大體：（正常肝） 早中期——肝體積可正?；蚵栽?/p>

6、大，重量增加，質(zhì)地稍硬（早期肝細(xì)胞有脂變，細(xì)胞比正常大，所以整個(gè)肝體積可正常或稍大） 晚期——肝體積明顯縮小，以左葉為甚，重量減輕（500—600克），質(zhì)硬，表面呈半球狀顆粒或小結(jié)節(jié)狀隆起于肝表面。顆粒大小一致，境界分明，分布均勻、遍布全肝。切面可見(jiàn)許多圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，灰黃色，直徑約0.2—0.5cm。結(jié)節(jié)周?chē)谢野咨w維間隔包繞，包膜增厚。 （附圖）,門(mén)脈性肝硬變,10,鏡下（正常肝小葉） 1、正常肝小

7、葉結(jié)構(gòu)被破壞 2、小葉改建形成假小葉 假小葉 特點(diǎn)： （附圖） ①肝細(xì)胞常出現(xiàn)變性、壞死；②細(xì)胞團(tuán)周?chē)欣w維組織圍繞；③假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，不呈放射狀；④假小葉內(nèi)中央V偏位，缺如，或多個(gè)（血管系統(tǒng)紊亂） ⑤ 纖維間隔內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤(rùn),門(mén)脈性肝硬變,11,3、增生的肝細(xì)胞體積大，核染色深，多雙核 4、膽管受壓→小膽管內(nèi)淤膽（附圖）

8、 新生的小膽管 假膽管,,門(mén)脈性肝硬變,12,活動(dòng)性肝硬化：改建假小葉形成+肝細(xì)胞不同程度的水樣變性，脂肪變性，溶解性壞死+炎細(xì)胞浸潤(rùn)(附圖) 靜止性肝硬化：再生結(jié)節(jié)為主，無(wú)明顯肝細(xì)胞的變性，壞死，炎癥反應(yīng)較輕微,三、肝硬變的后果及臨床病理聯(lián)系 門(mén)脈性肝硬變?cè)斐啥矫娴暮蠊?1、門(mén)脈高壓 2、肝功能障礙,門(mén)脈性肝硬變,13,門(mén)脈高壓

9、的原因： 1、假小葉壓迫小葉下靜脈受壓（血竇后性壓迫）使肝竇內(nèi)血液不易排出； 中央V及肝竇周?chē)w維化，使肝竇閉塞（竇性壓迫）→門(mén)脈壓↑ 2、肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞減少→門(mén)靜脈阻力上升； 3、  門(mén)靜脈與肝A之間形成異常吻合支，壓力高的肝A血流向壓力低的門(mén)靜脈血管，使已升高的門(mén)靜脈壓更高。 門(mén)靜脈與肝A → 肝血竇 → 中央V →小葉下靜脈,（

10、一）門(mén)脈高壓癥（portal hypertension）,14,門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn) ⑴ 脾腫大 因?yàn)殚T(mén)脈高壓→脾靜脈回流受阻→脾慢性淤血腫大。網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生、纖維增生→脾大、質(zhì)硬。 肉眼：體積輕－中度增大，脾淤血，質(zhì)硬，包膜緊張，常伴脾包膜炎，切面暗紅（附圖） 鏡下：脾竇擴(kuò)張充血，脾索增寬并纖維化，紅髓組織增生，含鐵血黃素及鈣沉積，形成含鐵結(jié)節(jié) 臨床：脾功能亢進(jìn)→吞噬

11、破壞紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板→貧血、白細(xì)胞減少和出血傾向,（一）門(mén)脈高壓癥（portal hypertension）,15,（3）腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)（附圖） 肉眼：多見(jiàn)于晚期（75%），腹腔內(nèi)大量淡黃，澄清透明的液體。 機(jī)制： A、門(mén)脈壓力↑：液體及血漿蛋白漏出增加 B、肝竇內(nèi)壓↑ C、血漿膠滲壓↓ ：白蛋白<

12、; 30g/L，致血漿外滲 D、繼發(fā)性醛固酮增多→ 腎重吸收鈉↑ E、ADH分泌增多→水重吸收增加,（一）門(mén)脈高壓癥（portal hypertension）,（2）胃腸壁淤血水腫：常引起食欲不振和消化不良,臨床：腹脹，腹部膨隆(蛙腹)，臍疝，胸水(右側(cè)多見(jiàn)),16,（4）側(cè)支循環(huán)形成 ① 門(mén)靜脈→胃冠狀靜脈→食道下靜脈叢→奇靜脈

13、→上腔靜脈。食道下靜脈曲張（附圖）易破裂引起大出血，黑糞，休克等 ② 門(mén)靜脈→臍周靜脈叢→ 臍周靜脈擴(kuò)張，形成“海蛇頭” ③ 痔靜脈曲張：門(mén)靜脈→腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內(nèi)靜脈→髂總靜腔→下腔靜脈,（一）門(mén)脈高壓癥（portal hypertension）,17,1、血漿蛋白降低： 肝硬變時(shí)：肝細(xì)胞損害

14、→白蛋白合成↓ 2、出血傾向和貧血：鼻出血，牙齦出血，皮下出血,（二）肝功能不全,18,①出血： A、肝功能下降，肝細(xì)胞合成凝血酶原、纖維蛋白原、其他凝血因子均減少→血液凝固性↓ B、脾功能亢進(jìn)，破壞血小板使血小板減少，也使血液凝固性↓ ②貧血：營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸吸收障礙，脾亢，胃腸失血等可致貧血,（二）肝功能不全,19,3、激素

15、代謝失調(diào)：因肝功能降低，滅活雌激素能力減弱，導(dǎo)致血液中雌激素水平增高，可引起： 因雌激素水平升高→抑制腦下垂體功能，使促性激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少 ①末梢小動(dòng)脈及其分支擴(kuò)張 A、蜘蛛痣：多見(jiàn)于顏面、頸部、前胸等處 B、肝掌：手掌大、小魚(yú)際肌， 指尖處發(fā)紅 ②男性：性功能下降，睪丸萎縮，男性乳腺發(fā)育，毛發(fā)脫落 女性：月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等 ③

16、皮膚色素沉著,（二）肝功能不全,20,4、黃疸（附圖） 肝C破壞+肝內(nèi)膽小管受壓、阻塞→肝處理膽紅素能力下降，膽紅素排泄障礙→血清膽紅素增加→黃疸 5、血清酶活性改變 肝細(xì)胞壞死或細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），乳酸脫氫酶等進(jìn)入血中，所以在肝硬變時(shí)，這些酶的活性輕度或中度增強(qiáng)。 6、肝性腦病,（二）肝功能不全,21,四、結(jié)局 肝硬變?cè)缙?/p>

17、：消除致病因子，給予蛋氨酸治療，以及中西醫(yī)結(jié)合治療,使膠原纖維消失，肝可恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。 肝硬變晚期： ①由于食道靜脈曲張破裂，以及肝昏迷、繼發(fā)感染（小葉肺炎），危及生命。 ②癌變,門(mén)脈性肝硬變,22,壞死后性肝硬變是在致病因子作用下，肝細(xì)胞廣泛，大片壞死的基礎(chǔ)上，肝細(xì)胞再生，大量纖維組織增生→假小葉所致 一、病因： 1、  急性重型病毒性肝炎↘ 亞

18、急性重型病毒性肝炎→若能渡過(guò)急性期→肝硬變 2、  慢性活動(dòng)性肝炎——↗↗ 3、  急性藥物中毒 ——↗ 二、壞死后性肝硬化與門(mén)脈性肝硬化的區(qū)別 （見(jiàn)表）,壞死后性肝硬變,23,復(fù)習(xí)題： 1、門(mén)脈性肝硬變的病理變化 2、門(mén)脈性肝硬化引起門(mén)脈高壓的機(jī)制及其后果 3、試述假小葉的病變特點(diǎn),正常肝臟（大體）,,小結(jié)節(jié)性肝硬化：

19、結(jié)節(jié)大小相仿，平均〈3mm，一般為慢性酒精中毒引起。,,,小結(jié)節(jié)性肝硬化 ：肝表面可見(jiàn)小結(jié)節(jié)，整個(gè)肝表面呈黃色，說(shuō)明肝有明顯的脂肪變性。,,,小結(jié)節(jié)性肝硬化：可見(jiàn)肝脂肪變性,,大結(jié)節(jié)性肝硬化：多由乙肝或丙肝引起,,壞死后性肝硬化 ：肝細(xì)胞持續(xù)壞死，同時(shí)肝細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀再生，纖維增生明顯，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)性肝硬化,,,,31,,32,,,,34,肝硬化: 假小葉周?chē)忻黠@的纖維組織增生,,,,,,正常肝小葉血循環(huán)模式圖,,,肝硬化側(cè)枝循環(huán),,脾腫