新生兒窒息 、顱腦損傷

1、,,,,新生兒窒息的護(hù)理,,,定義,,,新生兒窒息： 是指小兒出生后自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒 國(guó)內(nèi)發(fā)病率為5%-10%。 是圍生期小兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一。,護(hù)理評(píng)估——健康史,,凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的因素都可以引起窒息（宮內(nèi)窘迫2/3，出生后1/3）,,分娩因素,胎盤(pán)因素,胎兒因素,臍帶因素,孕母因素,,,,,,,年齡過(guò)大或過(guò)小,呼吸系統(tǒng)疾病,心臟病,嚴(yán)重

2、貧血,吸毒吸煙,糖尿病,多胎妊娠,妊娠高血壓綜合癥,,孕母因素,,,前置胎盤(pán),胎盤(pán)早剝,,,,胎盤(pán)老化梗塞,,,過(guò)短牽拉,臍帶打結(jié),臍帶繞頸,臍帶脫垂,,,早產(chǎn)兒,巨大兒,呼吸道梗阻,先天性心臟病,,,,,,宮內(nèi)感染,,,胎頭吸引,產(chǎn)鉗助產(chǎn),臀位,急 產(chǎn),產(chǎn)程延長(zhǎng),,,,,,,頭盆不稱(chēng),呼吸改變,原發(fā)性R暫停：缺氧→R ↑→ R停止、HR↓→

3、 物理刺激，恢復(fù)呼吸,繼發(fā)性R暫停：缺氧持續(xù)→ R由喘息→停止，HR↓、BP↓、面色蒼白，肌張力消失→ 給予通氣才可恢復(fù),,病理生理,,,,,→,,,呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化,呼吸改變,,,病理生理,各器官缺氧缺血改變,缺氧開(kāi)始→代償機(jī)制使體內(nèi)血液重新分布（肺、腸、皮膚、肌肉等器官血管收縮 ）→保證 生命器官（心、腦、腎上腺）供血 →表現(xiàn)紫紺、BP↑,缺氧持續(xù)→體內(nèi)糖源耗盡→血流代償喪失 → HR↓和BP↓，生命器官供血↓→網(wǎng)狀花

4、紋→蒼白，肌肉松弛，T↓→腦損傷發(fā)生→HIE,,,病理生理,,,缺氧,血PaCO2↑ pH↓ paO2↓,,,應(yīng)激狀態(tài),兒茶酚胺與胰島高糖素釋放血糖正常,,繼續(xù)缺O(jiān)2,,心鈉素分泌↑,低鈉血癥,酸中毒，降低肝酶活性,糖消耗與儲(chǔ)存空虛＋低血糖,低血糖,血脂肪酸↑,Ca與蛋白結(jié)合,低Ca,,,,,,,黃疸,,,病理生理,血液生化和代謝改變,胎兒缺氧,晚期(抑制狀)：胎動(dòng)↓胎心↓＜100次/分 肛門(mén)括約肌松弛，羊水被胎糞污染呈黃綠色

5、或墨綠色,早期(興奮狀)：胎動(dòng)↑胎心↑≥160次/分,護(hù)理評(píng)估——身體狀況,,,,,,,,新生兒Apgar評(píng)分法,Apgar評(píng)分8～10分為正常,Apgar評(píng)分,輕度(青紫)窒息：4-7 分，全身青紫，R表淺，肌張力正常或輕度增高。,重度(蒼白)窒息：0-3 分，全身蒼白，R微弱或 無(wú)R，肌肉松弛，羊水呈黃綠色，HR↓或不規(guī)則。,,,出生后1、5、10min各評(píng)1次, 評(píng)分8～10分為正常。 1分鐘評(píng)分是窒息診斷和分度的依據(jù)，5分

6、鐘評(píng)分有助于判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后。,,,紫紺心動(dòng)過(guò)緩低血壓呼吸抑制肌張力低下,,,并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)：心源性休克、心力衰竭,呼吸系統(tǒng)：吸肺、肺出血、肺透明膜病,腎臟系統(tǒng)：腎小球?yàn)V過(guò)率和/或腎小管重吸收功能↓腎小管壞死，腎功能衰竭,消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血,,,,血?dú)夥治觯篜aCO2↑，PaO2↓及PH↓,生化檢查：血清K、Na、Ca、Mg及血糖↓,頭顱B超和CT檢查：腦水腫、顱

7、內(nèi)出血、HIE程度,磁共振、腦電圖,護(hù)理評(píng)估 ——輔助檢查,,,,護(hù)理評(píng)估 ——心理社會(huì)狀況,,,,恐懼預(yù)后后遺癥家庭狀況,及時(shí)復(fù)蘇，按ABCDE方案進(jìn)行 A：清理呼吸道（airway） B：建立呼吸( breathing) C：維持正常循環(huán)(Circulation) D：藥物治療(drug) E：評(píng)價(jià)(evaluation),治療原則,,,A是根本，B是關(guān)鍵,復(fù)蘇后處理：糾正酸中毒

8、、低血糖、低血壓。監(jiān)測(cè)生命體征及窒息所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,控制驚厥：魯米納，20mg/kg，若驚厥不能控制，1小時(shí)后加用10mg/kg，每天的維持量5mg/kg。,治療腦水腫：速尿1mg/kg，或用甘露醇0.5～0.75g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg，每4～6小時(shí)一次。,治療原則,,,護(hù)腦：腦部無(wú)出血，可進(jìn)行護(hù)腦治療，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)，如胞二磷膽膽堿、腦活素等。,護(hù)理診斷與措施,不能維持自主呼吸：與羊水、氣道分泌物吸入有關(guān),,

9、1、清理呼吸道通暢，建立呼吸,,A、保暖,B、減少散熱,C、體位（肩部墊高2-3cm）,D、清除分泌物,,,A.初步復(fù)蘇步驟（20s）,保 暖,擦 干,擺好體位,觸覺(jué)刺激,清理呼吸道,,,,,,,擺好體位→咽后壁，喉和氣管成直線(xiàn),復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位,,,清理呼吸道,先口腔，后鼻腔,,,評(píng)估膚色,紅潤(rùn)或僅手足青紫,,觀(guān) 察,觸覺(jué)刺激后無(wú)規(guī)律呼吸/心率＜100次∕分,復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣,評(píng)估心率,15～30秒后,心率＜100次∕分

10、,氣管插管正壓通氣,2、建立呼吸,,,心率＞100次∕分,,,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,,,,操作方法,復(fù)蘇囊正壓給氧,保持呼吸道通暢是應(yīng)用復(fù)蘇囊正壓給氧前提。 體位：新生兒處于頸部仰伸體位，利于呼吸道開(kāi)放及吸凈分泌物,正確體位,錯(cuò)誤體位,,,,效果評(píng)估,1.心率增快并穩(wěn)定在100次/分以上或正常,2.出現(xiàn)自主呼吸,3.面色好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)紅,復(fù)蘇囊正壓給氧,胸廓起伏是面罩密閉和肺部充氣的最好指征,,,,復(fù)蘇囊正

11、壓給氧,,,,,注意事項(xiàng)！,1. 按壓時(shí)不能用力過(guò)猛,4. 面罩過(guò)大→漏氣；面罩過(guò)小→PaO2不足,,3. 用手指尖擠壓復(fù)蘇囊，避免用手掌擠壓，氧流量為5升/分,2. 按壓的頻率40-60次/分,,,面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻,,,,,面罩：密閉、遮蓋下巴尖端而不壓及兩眼,復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣,,,氣管插管,,,3、維持正常循環(huán),,,壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)壓力促進(jìn)身體重要器官的血液循環(huán),,,,,,胸外按壓：方法,胸外按壓的兩種

12、方法：拇指法（A）和雙指法（B）,,,,胸外按壓：按壓位置,按壓胸骨體中下1/3段避開(kāi)劍突,胸外按壓的解剖標(biāo)志,胸外按壓：按壓位置,,,,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右,①胸骨體中下1/3處；②頻率120次/分；③深度1～2cm,按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng),,,在充分正壓通氣和胸外按壓后如果心率仍< 60次/min：可在正壓通氣和胸外按壓同時(shí)給以腎上腺素,4、藥物,,,,5、評(píng)估：

13、 每操作一步的同時(shí)，都要評(píng)估，在決定下一步的操作。,護(hù)理診斷與措施,,潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高,嚴(yán)密觀(guān)察病情,A、R的頻率及節(jié)率,有無(wú)進(jìn)行性呼吸困難、青紫,,B、觀(guān)察心率、血壓、心音、毛細(xì)血管充盈情況,C、有無(wú)驚厥、震顫、凝視、尖叫及肌張力,D、監(jiān)測(cè)出入量，尿量的改變,,護(hù)理診斷與措施,,有感染的危險(xiǎn)：與免疫力低下有關(guān),預(yù)防交叉感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則,焦慮,做好心理護(hù)理,,體溫過(guò)低：與缺氧、環(huán)境溫度低下有關(guān),注意保暖，維持體溫穩(wěn)定,新生

14、兒缺氧缺性腦病患兒的護(hù)理,,概述,新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）：是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷 。 是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是引起兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見(jiàn)原因之一，病情重，病死率高。,缺氧缺血性腦病患兒護(hù)理,,一、護(hù)理評(píng)估,致病因素：宮內(nèi)缺氧、生后窒息身體狀況 1．癥狀評(píng)估：肌張力、意識(shí)、呼吸、驚厥、反應(yīng)等。分輕、中、重度。 2．護(hù)理體檢：意識(shí)是興奮或抑制，肌張力是否低下，

15、原始反射，瞳孔、呼吸等,,HIE臨床分度 分度 輕度 中度 重度 意識(shí) 稍興奮 嗜睡 昏迷 肌張力

16、 正常 低下 低下 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱

17、 消失 驚厥 無(wú) 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無(wú) 無(wú)或輕 常有 瞳孔改

18、變 無(wú) 無(wú)或縮小 不對(duì)稱(chēng)或擴(kuò)大 前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M(mǎn) 飽滿(mǎn)緊張 病程及預(yù)后 2-3天 良好 《14天，不定

19、 數(shù)天或數(shù)周，有后遺癥,護(hù)理評(píng)估,輔助檢查： 顱腦超聲檢查：有特異性診斷價(jià)值 CT所見(jiàn)：多有腦萎縮表現(xiàn) ,最適檢查時(shí)間為生后2～5天腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶增高，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。,,心理社會(huì)資料該病可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，家長(zhǎng)大多非常恐懼和不知所措，應(yīng)了解家長(zhǎng)對(duì)該病了解程度，評(píng)估家屬對(duì)該病后遺癥的康復(fù)治療了解程度。,二、護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題,潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓癥、

20、呼吸衰竭。恐懼（家長(zhǎng)）：與病情嚴(yán)重、預(yù)后不良有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與缺血缺氧導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)。,三、護(hù)理目標(biāo),家長(zhǎng)能及時(shí)了解有關(guān)疾病的治療、預(yù)后等方面的知識(shí)，恐懼程度減輕?；純鹤≡浩陂g未發(fā)生廢用綜合征或發(fā)生后能盡量降低到最低程度。,護(hù)理措施,生活護(hù)理： 1. 環(huán)境要求 2. 保暖 3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、皮膚、臍帶等護(hù)理，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止交叉感染。,護(hù)理措施,治療配合 1. 控制驚厥：苯巴比妥 2．

21、降顱壓：速尿 20%甘露醇 3. 支持治療 中心 維持良好的通氣功能關(guān)鍵措施 維持腦和全身良好的血液灌 維持血糖正常高值,四、護(hù)理措施,病情觀(guān)察 :主要觀(guān)察新生兒生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)變化，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓;檢測(cè)血?dú)?、血糖、血清電解質(zhì)、腎功能等；及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓和其他器官受損的表現(xiàn)。觀(guān)察藥物反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療方案。密切觀(guān)察有無(wú)抽搐先兆 .,,

22、新生兒期后治療,,,病情穩(wěn)定,,,智能,體能,康復(fù)訓(xùn)練,,,促進(jìn)腦功能恢復(fù),減少后遺癥,病情穩(wěn)定,,病情穩(wěn)定,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,智能,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,體能,智能,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,,體能,智能,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,促進(jìn)腦功能恢復(fù),,體能,智能,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,病情穩(wěn)定,康復(fù)訓(xùn)練,病情穩(wěn)定,智能,病情穩(wěn)定,體能,智能,病情穩(wěn)定,,體能,智能,病情穩(wěn)定,減少后遺癥,,體能,智能,病情穩(wěn)定,促進(jìn)腦功能恢復(fù),,體能,智能,

23、病情穩(wěn)定,減少后遺癥,促進(jìn)腦功能恢復(fù),,體能,智能,病情穩(wěn)定,護(hù)理措施,健康教育：加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)孕婦定期作產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理高危妊娠，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)。安慰家長(zhǎng)，耐心細(xì)致地解答病情；介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合；培訓(xùn)家長(zhǎng)早期康復(fù)干預(yù)的方法，對(duì)疑有功能障礙者，將其肢體固定于功能位。早期給予患兒動(dòng)作訓(xùn)練和感知刺激的干預(yù)措施，促進(jìn)患兒腦功能的恢復(fù)，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)做好家庭護(hù)理及長(zhǎng)期追蹤。,五、護(hù)理評(píng)