新生兒窒息新進(jìn)展

1、新生兒窒息復(fù)蘇新進(jìn)展馬桂琴新疆霍城江蘇醫(yī)院兒科,新生兒窒息復(fù)蘇新進(jìn)展,霍城縣江蘇醫(yī)院兒科 馬桂琴,新生兒窒息尚缺乏一個(gè)明確的定義。 全球每年1億新生兒誕生,約100萬窒息死亡。美國新生兒窒息的病死率是0.1‰,我國為7‰～10‰,也有1‰～2‰。 窒息死亡主要集中在重度窒息兒，非新法復(fù)蘇不能獲救。,我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示,2000年我國<5歲兒童前3位死亡原因,出生窒息,早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量,肺炎,新生兒窒息復(fù)蘇新的觀

2、念,大多數(shù)而不是少數(shù)Apgar評(píng)分0～1分患兒，是完全可以成功復(fù)蘇的,更不用說評(píng)分高的窒息兒;其中大多數(shù)而不是少數(shù)又是可以沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥;規(guī)范復(fù)蘇不僅降低新生兒窒息病死率,也降低其發(fā)生率;應(yīng)肯定的說,窒息兒死亡或致殘主要不是疾病本身而多是復(fù)蘇不當(dāng)和不力所致；窒息并不可懼,可懼的是復(fù)蘇失當(dāng)和失誤,技術(shù)上一般掌握和嫻熟掌握其復(fù)蘇結(jié)果會(huì)截然不同。,新流程圖的特點(diǎn)和新意,＊足月妊娠？＊羊水情？ ＊有呼吸或哭聲？

3、 ＊肌張力好？,＊保持體溫＊擺正體位；清潔呼吸道＊＊擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,＊評(píng)價(jià)呼吸，心率和膚色,＊進(jìn)行正壓人工呼吸＊,＊進(jìn)行正壓人工呼吸＊＊ 左胸外按壓,＊使用腎上腺素＊,常規(guī)護(hù)理＊保暖＊清理呼吸道＊擦干＊評(píng)估膚色,觀察護(hù)理,復(fù)蘇后護(hù)理,,,呼吸暫?；蛐穆施?00,紫紺,給氧,,持續(xù)紫紺,,,,,,心率﹤60,心率﹥60,,心率﹤60,是,,自主呼吸,心率﹥100且膚色紅潤,,,有效通氣,心率﹥100且膚色

4、紅潤,出生后快速評(píng)估,,,,大約耗時(shí),A,B,C,30s,30s,30s,D,＊重新檢查以下步驟的有效性：＊正壓人工呼吸＊胸外按壓＊?dú)夤懿骞埽⑸淠I上腺素考慮是否可能有以下癥狀：＊低血容量,考慮：＊?dú)獾阑危尾繂栴}＊?dú)庑兀躔?心率＜60或持續(xù)紫紺或無自主呼吸,,,心率＜60,A氣道＊?dú)夤芪?如胎糞污染且新生兒無活力B呼吸＊ 90%~100%氧正壓通氣（PPV）＊每鐘呼吸40~60＊次觀察胸部起伏

5、C循壞 ＊ 90次/min胸外按壓伴隨人工呼吸30次/min＊按壓深度為前后胸徑的1/3,特點(diǎn)和新意,表達(dá)簡潔　突出“快”　強(qiáng)調(diào)“序”　倒金字塔規(guī)律回撤箭頭三級(jí)護(hù)理,☆前流程圖翻譯后箭頭縱橫交錯(cuò),其中圖框達(dá)21個(gè)?！钚聢D流程方向是從上至下一個(gè)方向,主要含2個(gè)評(píng)價(jià)框(八邊形)和4個(gè)動(dòng)作框(四邊形)。 ☆含信息量未減少,相反還有增加, 全圖設(shè)計(jì)科學(xué)、簡練、明了、層次感強(qiáng),易學(xué)易記,便于學(xué)習(xí)和推廣。☆新流程圖是針

6、對(duì)所有的初生兒,并非只對(duì)窒息兒?！顝?fù)蘇者的評(píng)估和識(shí)別能力極重要?！钭畛踉u(píng)估指標(biāo)中,肌張力較重要, 肌張力消失往往提示嚴(yán)重缺氧,需緊急處理,且肌張力好壞很易看出,比數(shù)呼吸心率來得快,☆再評(píng)估要先看膚色而不是肌張力,5～10 s很快轉(zhuǎn)紅說明復(fù)蘇有效, ☆心率則是切換各種復(fù)蘇措施者客觀指征。,,,,哪些嬰兒需要復(fù)蘇,,10%的新生兒在出生時(shí)需要一些幫助才能開始呼吸,,1%需要使用各種復(fù)蘇手段才能存活,90%的新生兒毫無困難地就能

7、完成宮內(nèi)到宮外環(huán)境的過渡,,☆復(fù)蘇前快速評(píng)估5項(xiàng)指標(biāo)約需5s。☆ ABC三步(流程圖前3個(gè)動(dòng)作框),每步清楚標(biāo)明只占30s,整個(gè)過程90s做完,不能拖延?！蠲坎酵瓿珊笤僭u(píng)價(jià)決定是否切換至下一步。,,☆流程圖箭頭清楚表達(dá)了復(fù)蘇動(dòng)作的順序。 先A(airway,建通呼吸道,有指征需氣管插管),后B(breathing,建立呼吸,指復(fù)蘇囊+面罩或+氣管插管正壓通氣), 再C(circulation,促進(jìn)循環(huán),指胸外按壓,

8、常需配合氣管插管通氣), 最后D(drug,用藥)。,,評(píng)價(jià)嬰兒出生后的反應(yīng)保暖 體位 吸凈 檫干觸覺刺激（必要時(shí)）供氧氣囊和面罩氣管插管 通氣胸外按壓用藥,,,,,,復(fù)蘇迅速有效,新流程圖中標(biāo)有回撤箭頭。 清楚表明了依據(jù)指征。 復(fù)蘇措施既應(yīng)升級(jí),也應(yīng)降級(jí)。,,新方案的18點(diǎn)技術(shù)改進(jìn),1.先評(píng)價(jià),快速評(píng)估,羊水清?,足月妊娠？,有哭聲或呼吸?,肌張力好?,2.清除胎糞,清除胎糞,,羊水中的胎糞

9、？,新生兒有活力？,吸引氣管內(nèi)胎糞,繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其它部分：清理口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,,,,,否,,是,是,否,,,新生兒活力,呼吸好,肌張力正常,心率>100次/min,,3. 氣管內(nèi)吸引胎糞,☆新生兒有無活力(vigorous)來決定是否要插管吸引。 ☆不再強(qiáng)調(diào)由助手緊箍其胸部限制其啼哭吸凈后再松手?！钋鞍媸歉鶕?jù)胎糞稀薄或黏稠程度來決定,黏稠的(相當(dāng)于Ⅲ度胎糞污染)需插管吸引。☆吸引時(shí)不主

10、張經(jīng)氣管插管導(dǎo)入更細(xì)的吸痰管沖吸,而是一致采用胎糞吸引管直接吸出。,4. 胎糞吸引管,☆專用于吸引胎糞. ☆該管是一次性的. ☆兩端分別連接已插入的氣管插管和負(fù)引管. ☆負(fù)壓在100～200 mm Hg,有指壓口可控制壓力, 邊吸邊退插管,直至整個(gè)插管拖出. ☆清除胎糞快而徹底. ☆需要時(shí)可換管重插再如上步驟拖吸,直至徹底.,,5. 大孔吸管,☆吸引口咽部羊水和胎糞用12～14 F大孔吸管,而非前版所載的10 F吸管

11、. ☆這樣吸引起來快而充分,掌握得好，很安全.,6. 體位,鼻吸氣位：不再強(qiáng)調(diào)頭低足高位,而是平臥位但頭略后仰(即背部墊高1～2 cm). 最利于復(fù)蘇兒呼吸道的充分開放和自由呼吸. 頭部俯屈或仰伸過度均不對(duì),會(huì)折曲呼吸道,有礙復(fù)蘇的順利進(jìn)行.,7. 先吸后擦干,原版“先擦干后吸” 改為 “先吸后擦干”。 因未吸凈口鼻咽前去擦干身體會(huì)造成一種刺激,可能引發(fā)新生兒喘氣而將口腔黏液誤吸入呼吸道。,,8. 胸外按壓,ch

12、est compression統(tǒng)一稱胸外按壓,曾有chest massage胸外按摩的提法是不正確的,新版中已棄用。,9. 胸外按壓指征,前版是HR<60次/min,或60～80次/min無增快。 現(xiàn)簡化為一條,當(dāng)HR<60次/min時(shí)就開始胸外按壓。,10. 胸外按壓停止指征,前版是HR>80次/min, 現(xiàn)改為HR>60次/min停止按壓, 只需記住60次/min,就可同時(shí)掌握這兩個(gè)指征,既便于

13、教學(xué),又不違背現(xiàn)場復(fù)蘇的有效性。,11. 胸外按壓深度,前版表述為按下1～2 cm,現(xiàn)改為前后胸徑(5～6 cm)的1/3,更具直觀性和可操作性。,12. 胸外按壓部位,前版表述為胸骨中下1/3交界處,乳頭線下方2 cm,過于精確而使復(fù)蘇者卻步。 現(xiàn)只表訴為胸骨下1/3處,乳頭線下方,雖然粗略,但易于接受和掌握,有利于復(fù)蘇操作。,指法拇（A）和雙指法（B）,胸外按壓的位置,13. 胸外按壓頻率,前版是120次/min現(xiàn)

14、改為90次/min因胸外按壓必然配合正壓通氣,規(guī)定3次按壓后給1次通氣,如此周而復(fù)始,但頻率過快會(huì)使通氣不足,現(xiàn)贊成采用較慢的頻率,往往需要兩人操作,配合默契,按壓時(shí)停止通氣,通氣時(shí)停止按壓,不可各顧各。,14. 正壓通氣頻率,胸外按壓與正壓通氣頻率仍是3∶1,若無胸外按壓僅正壓通氣時(shí)頻率為40～60次/min,較符合生理情況。有胸外按壓時(shí)改為30次/min(前版是40次/min)。,15.氣管插管指征,胎糞存在,且嬰兒無活力;

15、需長時(shí)間正壓通氣;氣囊-面罩通氣效果不佳;需要胸外按壓者需用腎上腺素;特殊指征:早產(chǎn)兒注入表面活性物質(zhì)、膈疝。,16.氣管插管方法,管子的頂端插入氣管內(nèi)正確位置,管子放置正確，其頂端將會(huì)在氣管中央、聲門與氣管隆突連線中點(diǎn)上,17.復(fù)蘇用藥,復(fù)蘇用藥,腎上腺素碳酸氫鈉擴(kuò)容劑,,,,腎上腺素,在30秒人工呼吸和又30秒胸外按壓配合人工呼吸后，心率仍低于60次/分鐘，就需要使用途徑 氣管套管、臍靜脈 濃度

16、 1:10,000劑量 0.1～0.3 ml/kg注射速率 迅速——盡可能快,,18.擴(kuò)容劑首選,擴(kuò)容劑,推薦溶液 生理鹽水推薦劑量 10 ml/kg推薦途徑 臍靜脈推薦注射速率 >5～10分鐘,,特殊情況,復(fù)蘇并發(fā)癥和導(dǎo)致特殊情況;接受復(fù)蘇的新生兒多器官損害的監(jiān)察;早產(chǎn)兒特殊問題;有關(guān)復(fù)蘇的倫理問題等有極少數(shù)超未成熟兒(胎齡<23周