新生兒機(jī)械通氣與肺、腦損害的長(zhǎng)期隨訪

1、新生兒機(jī)械通氣與肺、腦發(fā)育及損害的隨訪及預(yù)防策略,復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院孫波2011新生兒隨訪學(xué)習(xí)班,新生兒呼吸衰竭NRF臨床轉(zhuǎn)歸,占NICU收治危重病 13%-20% 病死率motality 32%-25% 23 NICU (Pediatrics 2008; 121: e1115) 全國(guó)55 NICU (Pediatrics 2011 待發(fā)表) 全國(guó)14 NICU (Neonatology 2011; 100: ) 河北

2、50% CPAP vs. CMV (trigger)IVH/ICH ? PVL/WMD ? CP ?BPD/CLD ?Follow up ?,Background,比較2004-2010年NRF多中心研究,比較2004-2010年NRF多中心研究,RDSNation-wideHebeiNation-wide%200420072008,n (% of HRF)602 (35)881 (47)3010 (

3、43.9)Survival66.267.376.2Surfactant 3658.354.8Survival78.873.779.9Non-surf6441.745.2Survival63.558.671.8Delta-survival15.315.18.1,RDS<1500gNationHebeiNation-w

4、ide%200420072008,n 242331816Survival54.545.356.9 Surfactant 43.443.264.2 Survival67.654.559.8 Non-surf56.656.835.8 Survival44.542.752.2 Delta-surviva

5、l13.111.87.6,NICU distribution in NRF study,Mid-westernn=8,South-easternn=15,,河北省,China GDP and population (2007),,GDP (USD),,Population (×106),ShanghaiBeijingTianjinZhejiangJiangsuGuangdongShandongNe

6、imengLiaoningFujianHebeiHeilongjiangJilinXinjiangShanxiHenanHubeiChongqingHainanHunanShanxiQinghaiNingxiaJiangxiSichuanXizangGuangxiAnhuiGansuYunnanGuizhou,,With GDP at mid level Population: 650 m

7、illion (50%),,,,Population,,GDP (1 USD=7.5 CNY),Participation centers in Hebei central cities,Zhangjiakou,Chengde,Qinhuangdao,Tangshan,Baoding,Langfang,Shijiazhuang,Cangzhou,Hengshui,Xingtai,Handan,,,,,,,,,,,,,,,,Beijing

8、,Tianjin,Coordination Center,Participating center,Non-participating center,,,,n=13,GA and BW distribution of NRF,GA 35.0±4.0 wk,BW 2267±804 g,Preterm62.5%,100,NCPAP and CMV,20,60,40,80,%,Hebei GDP and populat

9、ion (2007),Hebei vs. nation-wide study,Hebei vs. nation-wide study,Hebei vs. nation-wide study,Complications,新生兒機(jī)械通氣誘發(fā)肺損傷,RDS (ELBW, VLBW, later preterm, term)Oxygen, ventilator/CPAP dependentBronchopulmonary dysplasia

10、 (BPD)Chronic lung disease (CLD) of prematurityHypoxmia-hypercapniaHypoxia-reoxygenationIschemia-reperfusion,,Lung mechanics: Mode, VT, MAP, PIP, PEEP, f, FiO2, SpO2 (timing)Bloodgas values: pH, PaO2, PaCO2; TcPCO2,

11、 TcPO2, etPCO2Life signs: HR, BP, RR, ToCChest X-rayCranial US, CT, MRI,Acute and chronic lung injury,Baurotrauma-Volotrauma (restricted VT)Biotrauma-SIRS (CPAP, steroids)Atelectrauma-Derecruitment (Surfactant, PEEP

12、)Ventilator-associated pneumonia (VAP, steroids)Acute lung injury (ALI)Acute respiratory distress syndrome ARDS)Acute and chronic brain injury (?),新生兒機(jī)械通氣誘發(fā)腦損傷,早產(chǎn)新生兒產(chǎn)道損傷機(jī)械通氣誘發(fā)全身炎癥致腦損傷全身性低血壓導(dǎo)致腦低灌流性損傷過(guò)度通氣導(dǎo)致腦低灌流性損傷高

13、碳酸血癥導(dǎo)致腦高滲出性水腫損傷醫(yī)源性刺激 (聲音, 光, 搬動(dòng))化學(xué)性 (高膽紅素)、生物性(感染)腦損傷,Goulden First Hour of Postnatal Life,Delivery modeDelivery resuscitationRoom air or oxygenDelivery room surfactant (INSURE)Delivery room CPAP (or ET)Lower SpO2

14、 in oxygen therapyTransfer (or not transfer),機(jī)械通氣導(dǎo)致早產(chǎn)新生兒肺腦損害,,治療相關(guān)因素 間歇?dú)獾勒龎和夥瓷硇?胸腔間歇充氣對(duì)腦血流的影響 低或高心輸出量(CO)對(duì)于腦血供(外周壓力感受器，血管張力的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)) 高濃度氧的影響 (氣道肺高氧vs. 全身低氧) 高碳酸血癥，腦血管張力、血流、通透性臨床病理生理因素 低氧對(duì)腦細(xì)胞的損害，代謝障礙 炎癥、氧自由基對(duì)細(xì)胞過(guò)

15、氧化損害 感染(宮內(nèi)、出生后),,,,,,,出生前肺炎癥損傷可以使其易感于容量傷和氧自由基損傷肺損傷啟動(dòng)肺外臟器損傷-肺生物性損傷 Biotrauma任何時(shí)候高濃度氧均是有害的 Hyperoxic injury呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷系由于局部肺單位容量過(guò)大，而非壓力過(guò)大，新生兒胸腔易變形，因此肺容易過(guò)度膨脹 Volotrauma,新生兒肺保護(hù)性通氣策略,肺保護(hù)性通氣策略,5. ARDS-like lung, 可擴(kuò)張肺泡數(shù)量<1/

16、3, 正常潮氣量通氣可造成該局部肺泡過(guò)度擴(kuò)張和損傷6. 肺閉陷傷，缺乏surfactant或 inactivation導(dǎo)致肺泡趨于關(guān)閉狀態(tài)7. 容許性高碳酸血癥,限制潮氣量和分鐘通氣量以上機(jī)制沒有在新生兒得到驗(yàn)證,Lung and brain damage in preterm newbornsAre they related ? How ? Why ?,Dammann O et al Biology of the Neo

17、nate 2004; 85:305White matter damage: unifocal, multifocal: hyper-, echodense; hypo-, echolucentDiffusive: ventriculomegalyCerebral palsy: bilateral spastic in preterm infants,,BPD = WMD腦白質(zhì)損害,BPD,White matter damage

18、,Cerebral palsy,,,,,,,,X,Asphyxia,,Ventilation,,,WMD,ICH/IVH,,,Prevalence of BPD (%)(%)CorioamnionitisVentilationSepsis,,,6+-+8--+22+--24---33-++46-+-49++

19、+69 ++-,Van Marter J Pediatr 2002; 140:171,,風(fēng)險(xiǎn)因素低碳酸 高氧 延長(zhǎng)通 病例/ OR呼吸機(jī)血癥 血癥 氣時(shí)間 總數(shù) % (95% CI)00 0 0 6/257 2.3 1+0 0 0 14/228 6.1 2.7 (1.0, 8.1)機(jī)

20、械通氣加一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素 11/103 10.7 5.0 (1.6, 15.7)++ 0 0 3/33 9.1 4.2 (0.8, 20.3)+0 + 0 1/22 4.5 2.0 (0, 17.6)+0 0 + 7/48 14.6 7.1 (2.0, 25.5)機(jī)械通氣加二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素19/55 34.5

21、 22.1 (7.7, 67)++ + 0 7/22 31.8 19.5 (5.1, 77)++ 0 + 4/11 36.4 23.9 (3.9, 127)+0 + + 8/22 36.4 23.9 (6.4, 93)機(jī)械通氣加三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素 8/14 57.1 55.8 (12.5, 270),,因呼吸機(jī)治療導(dǎo)致腦癱易感性(P

22、revalence)和風(fēng)險(xiǎn)因素比(Odds ratio),Van Marter Pediatrics 2000; 115: 1194-1201,,,,,,Genetics,Mattia FR Pediatrics 1998; 102: 35,,,,,Mattia FR Pediatrics 1998; 102: 35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Cytokine Ventilator Induce

23、dLung Injury,,,肺保護(hù)性通氣策略主要進(jìn)展,通氣模式: 潮氣量, PEEP, 觸發(fā)同步肺保護(hù): Surf, CPAP, PSV, HFOV腦保護(hù): CPAP, PaCO2, GC (-)肺動(dòng)脈高壓: NO,潮氣量,5-6 mL/kg 8-10 mL/kg: 管道壓縮性, 插管漏氣 3-4 mL/kg: 解剖死腔VD 2 mL/kg 分鐘通氣量= VT x f分鐘肺泡通氣量= (VT-VD)

24、x f,潮氣量,肺泡發(fā)育不成熟: 在正常潮氣量通氣時(shí),局部肺泡可能過(guò)度充氣 >10 mL/kg, 或者為正常的3-4倍 正常成熟度的肺泡經(jīng)正常潮氣量機(jī)械通氣, 導(dǎo)致呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷(VILI), 合并細(xì)菌性炎癥-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP, VALI),PEEP,CMV時(shí)不適合用>10 cmH2O的PEEP HFOV時(shí)可以用 >10 cmH2O的MAP/PEEP CMV時(shí)高PEEP可以克服肺泡表面張力和肺血管

25、阻力, 以獲得高FRC和肺順應(yīng)性Cdyn 高PEEP導(dǎo)致心輸出量下降,上機(jī)模式觸發(fā)同步,A/C (PCV, VCV)Yes SIMV (PCV / VCV) + PSVYes PSV / VSVYes CPAP CPAP -> CMV -> HFOV PIP0-85-35>20 cmH2O,撤機(jī)模式觸發(fā)同步,SIMV + PSVYes PSV +

26、 CPAPYes PSV / VSVYes CPAP PCV / VCVYes 其它: GC: Dex 0.05-0.1 mg/kg/d x3 dNO (1-5 ppm),觸發(fā)同步,目前多數(shù)兒科或嬰兒適用呼吸機(jī)均有壓力和流量觸發(fā)的同步通氣功能。選擇壓力或流量觸發(fā)則根據(jù)當(dāng)時(shí)患兒情況決定。一般自主呼吸弱者用流量觸發(fā)，自主呼吸強(qiáng)者用壓力觸發(fā)。同步化程度的判斷則利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷每分鐘觸發(fā)次數(shù)與實(shí)際呼吸/通

27、氣次數(shù)比，一般應(yīng)達(dá)到>50%，理想水平在>80%。在應(yīng)用中將呼吸機(jī)通氣的目標(biāo)次數(shù)設(shè)定為50次/分，呼吸機(jī)通氣次數(shù)設(shè)置為35-40次/分。將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在一定水平，以保證實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快10-15次/分。,觸發(fā)同步,觀察一段時(shí)間，如果實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快>20 次/分，則將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強(qiáng)，實(shí)際通氣頻率在40-55次/分變動(dòng)。以此頻率范圍設(shè)定一安全MV報(bào)警上下限。在此工作狀態(tài)下，如果患兒PaCO2高

28、，呼吸刺激加強(qiáng)，自主呼吸加快，實(shí)際通氣次數(shù)將處于50-60次/分，但受觸發(fā)靈敏度限制而不會(huì)更高，CO2排出效率加強(qiáng)；如果患兒PaCO2降低，呼吸刺激相對(duì)減弱，自主呼吸放慢，實(shí)際通氣次數(shù)將接近40次/分，但受設(shè)定通氣頻率限制而不會(huì)低于40次/分，維持基本CO2排出效率。在這種通氣調(diào)節(jié)過(guò)程中應(yīng)保證氧合水平基本符合要求,RDS,正常,肺保護(hù)性通氣策略: CPAP,空氣復(fù)蘇, 壓力限制產(chǎn)房復(fù)蘇后CPAPELBW: 預(yù)防性surfactant

29、 ? 減少使用低 SpO2 (low 82-85%; high 88-94%)不用/少用激素 (Dex 0.05 mg/kg x3 d; 累積0.25 mg/kg)NO 1-2 ppm x 10-14 d,CPAP儀,新型CPAP儀 優(yōu)點(diǎn)：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié) 可加溫、濕化 呼吸管理的基本手段 減少氣道插管機(jī)械通氣的需要目前新生兒呼吸治療的趨勢(shì),呼吸機(jī)供氣相氣流上升時(shí)間延長(zhǎng),肺保護(hù)性通氣策略

30、: Surfactant,Surfactant,常頻呼吸機(jī)過(guò)度通氣和腦損害,,九十年代中期以前，當(dāng)吸入NO尚沒有在NICU應(yīng)用時(shí)，國(guó)外臨床多推薦采用過(guò)度通氣 (通氣頻率加快到大于60次/min，潮氣量高于8 mL/kg)，產(chǎn)生呼吸性堿中毒以代償性糾正嚴(yán)重混合性酸中毒，因此導(dǎo)致小兒由高碳酸血癥快速轉(zhuǎn)入低碳酸血癥狀態(tài)，發(fā)生腦血流顯著減少，腦實(shí)質(zhì)(白質(zhì)和腦室周圍)發(fā)生嚴(yán)重病變和出血。但也有研究認(rèn)為，腦室周白質(zhì)軟化(PVL)的發(fā)生與產(chǎn)前出現(xiàn)缺氧

31、缺血性腦損害相關(guān)，而與對(duì)窒息的復(fù)蘇搶救后采用通氣模式和參數(shù)無(wú)直接關(guān)系。Okumura等檢查26例27-32周早產(chǎn)兒血?dú)夂秃粑鼱顩r發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PVL與出生后1-2天的血?dú)釶aCO2過(guò)低、CO2指數(shù)和pH過(guò)高密切相關(guān)。由于研究對(duì)象和對(duì)照均采用相同的通氣參數(shù)，作者推測(cè)PVL是低碳酸血癥的原因，可能與出現(xiàn)自主呼吸節(jié)律上的異常有關(guān)。90年代后期，發(fā)達(dá)國(guó)家開始普遍應(yīng)用吸入NO救治足月及近足月新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓征，呼吸機(jī)過(guò)度通氣手段已經(jīng)放棄。,高頻通

32、氣和腦損害,,,HFOV可以：擴(kuò)張小氣道，促進(jìn)氣道分泌液排出；肺泡持續(xù)膨脹，肺阻力性血管擴(kuò)張，迅速改善肺通氣，肺換氣，通氣-灌流PaCO2過(guò)度下降-腦血流下降-繼發(fā)性腦缺血性損害 ？PaCO2正常下降依賴通氣-灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血管持續(xù)痙攣“PPHN”，可以等待，或加NO吸入聽力損害(HL): 荷蘭2002-2006所有經(jīng)HFOV治療者出現(xiàn)HL的風(fēng)險(xiǎn)比沒有使用者顯著, >CMV >CPAP,如何預(yù)防呼

33、吸機(jī)相關(guān)的腦損害,多用CPAP多用輔助通氣(患兒觸發(fā)同步) A/C, SIMV, PSV潮氣量限制，分鐘通氣量相對(duì)恒定盡可能低氧和累積氧暴露量縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間避免繼發(fā)感染, 治療全身炎癥,未來(lái)國(guó)內(nèi)研究,加強(qiáng)臨床合作：流行病學(xué)-規(guī)范化治療Standard of care不同醫(yī)療資源經(jīng)濟(jì)條件下設(shè)定不同發(fā)展階段目標(biāo)自身實(shí)踐，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)自己培養(yǎng)專業(yè)骨干學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)難關(guān),NICHD 1995-1

34、996年 VS 1997-2002年VLBW存活和并發(fā)癥發(fā)生率的比較,1997-2002年NICHD VLBW存活和并發(fā)癥發(fā)生率,ELBW 糾正胎齡18-22月時(shí)的預(yù)后,NICHD. Vohr et al.,影響長(zhǎng)期預(yù)后的高危因素,BPDB超提示的腦損傷重度ROP,18月時(shí)單因素分析新生兒患病率和預(yù)后的關(guān)系,18月時(shí)不同疾病組合對(duì)預(yù)后的影響,,,,,BPD,發(fā)病率VLBW 10%ELBW 40% GA<28周約占2/3

35、 遠(yuǎn)期易發(fā)生氣道高反應(yīng)性疾病哮喘再次入院并易發(fā)生神經(jīng)發(fā)育落后等,改善預(yù)后,機(jī)械通氣方法呼吸機(jī)模式通氣策略氧療輔助藥物NOPS激素咖啡因,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,氣壓傷氣容傷萎陷性肺損傷生物性肺損傷,呼吸機(jī)模式,常頻通氣 VS 高頻通氣CPAP容量保證通氣 VS 定壓通氣,高頻通氣,一種特殊的機(jī)械通氣方式小于或等于解剖死腔的小潮氣量通氣理論上可以避免氣壓傷/氣容傷或由于肺泡反復(fù)開閉導(dǎo)致的萎陷性肺損傷，從而

36、減少生物性肺損傷的發(fā)生,17個(gè)早產(chǎn)兒HFV研究,高頻通氣隨機(jī)對(duì)照研究通氣策略和預(yù)后,,,不同通氣策略36周時(shí)BPD/死亡的發(fā)生,36周時(shí)存活無(wú)BPD的情況,高頻通氣VS常頻通氣,與呼吸機(jī)通氣策略而非具體呼吸機(jī)模式相關(guān)只要方法得當(dāng)，均可減少肺損傷，反之亦然,Avery對(duì)美國(guó)8個(gè)醫(yī)學(xué)中心的回顧性研究,,,,3個(gè)月時(shí)仍需吸氧在不同BW不同中心的分布情況,,,,Avery回顧性研究結(jié)果,中心3：如有呼吸困難，生后不久即用5cmH2O鼻塞CP

37、AP輔助呼吸；1/2產(chǎn)房中應(yīng)用，其余生后2-3小時(shí)內(nèi)；PaCO2>60mmHg才氣管插管中心5：鼻塞CPAP使用很少中心8：從來(lái)不使用,MV和早期CPAP的比較,MV早期CPAP surfactant CLD N.Y.29% 63% 10% 4%Boston75% 11% 45% 22%,,,,Van Marter LJ . Pediatrics 20

38、00,PMA36周時(shí)CLD的發(fā)生率,Van Marter LJ . Pediatrics 2000,開始機(jī)械通氣時(shí)間和CLD的關(guān)系,,,,Van Marter LJ . Pediatrics 2000,生后28天時(shí)死亡或BPD發(fā)生率,,,,,,,PMA36周時(shí)死亡或BPD發(fā)生率,,,其它結(jié)果比較,Sur+CPAP(n=141) CPAP(n=138)機(jī)械通氣26%39%氣漏征2%9%再次Sur12%

39、26%BPD49%59%,早期表面活性物質(zhì)+CPAP多中心研究,,,,Rojas MA，Pediatrics 2009;123:137-142,表面活性物質(zhì)治療和神經(jīng)發(fā)育隨訪,13 RCT薈萃分析2218治療組和2090對(duì)照組隨訪到1歲；303治療組292對(duì)照組隨訪到18月-2歲1歲時(shí)治療組輕度殘疾發(fā)生率較低 (OR 0.79; 95% CI 0.66-0.95)，死亡或重度殘疾聯(lián)合發(fā)生率也較低 (OR 0.8

40、; 95% CI 0.72-0.89)重度殘疾發(fā)生率在1或2歲隨訪時(shí)無(wú)顯著差異,J Pediatr Child Health 2002,表面活性物質(zhì)的隨機(jī)對(duì)照研究,1歲時(shí)表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組嚴(yán)重殘疾的發(fā)生情況,1歲時(shí)表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組輕度殘疾的發(fā)生情況,2歲時(shí)表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組輕度殘疾的發(fā)生情況,2歲時(shí)表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組重度殘疾的發(fā)生情況,表面活性物質(zhì)組與對(duì)照組死亡率比較,RDS早產(chǎn)兒使用表面活性物質(zhì)和對(duì)照組比較的薈萃分

41、析結(jié)果,RDS早產(chǎn)兒表面活性物質(zhì)治療可減少死亡率并未增加2歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育異常的發(fā)生1歲時(shí)隨訪減少輕度殘疾的發(fā)生，但隨訪到2歲時(shí)這種特點(diǎn)消失,大巴爾迪摩醫(yī)學(xué)中心和Vermont Oxford協(xié)作網(wǎng)500-1500g CLD發(fā)生情況,產(chǎn)房中的處理比較,NICU呼吸支持方法,,,,預(yù)后比較,,,不同出生體重和胎齡CLD的發(fā)生情況,,結(jié)果 N

42、 RR （95% CI） Death in hospital 178 0.62 [0.30, 1.29]Failure of mode of ventilation 50 1.00 [0.22, 4.49]Need for muscle relaxant

43、 57 0.32 [0.07, 1.40]Duration of IPPV (days) 103 (WMD) -2.93 [-4.28, -1.57]PDA 160 0.83 [0.61, 1.14]Air leak (

44、any) 75 0.48 [0.14, 1.66] Pneumothorax 178 0.23 [0.07, 0.76]PIE 128

45、 0.87 [0.19, 4.06]IVH or PVL 50 0.09 [0.01, 1.56]Any IVH 57 0.44 [0.20, 0.98]Severe IVH (grade 3 or

46、4) 110 0.32 [0.11, 0.90]PVL 53 0.38 [0.04, 3.97]BPD (oxygen at 28 days) 110 0.87 [0.39, 1.96]BP

47、D (oxygen at 36 weeks) 103 0.34 [0.11, 1.05],容量為目標(biāo) vs. 壓力限制,,,,McCallion N. Cochrane database review 2005 issue 3,結(jié)果 N RR (95% CI)Death in hospital 20

48、 0.25 [0.03, 1.86]PDA 20 1.00 [0.17, 5.77]Air leak (any) 20 0.20 [0.01, 3.70]Pneumothorax 20 0.33 [0.02, 7.32]PIE

49、 20 0.33 [0.02, 7.32]Any IVH 20 0.43 [0.15, 1.20]grade 3 or 4 IVH 20 0.33 [0.09, 1.27]BPD (O2 at 28d ) 20

50、 0.60 [0.19, 1.86],容量為目標(biāo) vs. 壓力限制 (<1kg),,,,McCallion N. Cochrane database review 2005 issue 3,機(jī)械通氣策略,過(guò)度通氣容許性高碳酸血癥,過(guò)度通氣,PMA36周死亡/CLD,3或4級(jí)IVH,PVL,容許性高碳酸血癥薈萃分析,Cochrane 2001;(2):CD002061,容許性高碳酸血癥,減少死亡率、肺部或神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后方面并未顯

51、示優(yōu)越性PaCO2 > 55 mmHg需慎重對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響尚待更多研究,STOP-ROP研究supplemental therapy with oxygen to prevent ROP trial,假設(shè)至少一只眼睛已發(fā)生閾前病變，假設(shè)保持SpO2 96%-99%比89%-94%者進(jìn)展到閾值病變的危險(xiǎn)↓ ，并改善生長(zhǎng)發(fā)育649例，平均GA 25.4周，入選時(shí)平均PMA 35.4± 2.5周高目標(biāo)SpO2組進(jìn)展

52、到閾值病變的ROP發(fā)生率未↓，無(wú)附加病變（plus）組氧療可↓病情進(jìn)展兩組間生長(zhǎng)無(wú)顯著差異，高目標(biāo)SpO2組隨訪到PMA3月時(shí)肺部不良反應(yīng)的發(fā)生↑,Pediatrics 2000;105:295-310,BOOST試驗(yàn)（Benefits of oxygen saturation targeting study）,,,,表面活性物質(zhì)、正壓通氣、目標(biāo)氧飽和度隨機(jī)試驗(yàn),干預(yù),低氧飽和度（85%-89%）,高氧飽和度（91%-95%）,,

53、早期CPAP+容許性通氣*,插管+預(yù)防性表面活性物質(zhì),方法1,方法3,方法4,方法2,,*容許性通氣：PaCO2 > 65 mmHg再氣管插管,NICHD研究,研究設(shè)計(jì),GA 24-27周假設(shè)早期CPAP加容許性通氣可改善存活而不增加BPD的發(fā)生較低的目標(biāo)血氧飽和度（85%-89%）可以增加存活而不增加ROP（閾值病變或需要手術(shù)干預(yù)的病變）的發(fā)生目前研究正在進(jìn)行中,空氣氧氣死亡率8% 13%5分鐘Apgar

54、評(píng)分6.6 6.45生后90秒心跳116111開始呼吸時(shí)間（分）1.82.3,,,,復(fù)蘇時(shí)使用空氣和氧氣的比較,Biol Neonate 2005;87:27-34,輔助藥物,NO表面活性物質(zhì)激素咖啡因,NO對(duì)早產(chǎn)肺的作用,短期肺血管擴(kuò)張改善V/Q比值減少中性粒細(xì)胞聚集和/或激活長(zhǎng)期減少氧化應(yīng)激改善表面活性物質(zhì)功能改善肺泡化過(guò)程減少血管重塑和改善血管生長(zhǎng),,,,,,Ballard RA. N

55、Engl J Med 2006;355:343-353,,并發(fā)癥,治療時(shí)間和預(yù)后的關(guān)系,,,,,N Engl J Med 2006; 355: 354-364,,,,,,,,,Mestan, K. et al. N Engl J Med 2005;353:23-32,,,,,,,Mestan, K. et al. N Engl J Med 2005;353:23-32,Bayley 發(fā)育量表結(jié)果,早產(chǎn)兒INO隨機(jī)對(duì)照研究,PPHN早產(chǎn)兒

56、INO后隨訪3年研究,GA<34周（平均25周），由于PPHN而發(fā)生低氧性呼吸衰竭的病兒（起始治療時(shí)平均OI 23.3-24）隨訪三年，針對(duì)CP相關(guān)高危因素多元回歸分析，經(jīng)與母親產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、BW、APGAR評(píng)分、高頻振蕩通氣、肺表面活性物質(zhì)等因素修正后，進(jìn)一步提示iNO 與單純純氧治療之間存在顯著差異iNO 治療對(duì)于早產(chǎn)兒腦白質(zhì)發(fā)育具有保護(hù)作用,,2002年美國(guó)兒科協(xié)會(huì)胎兒和新生兒學(xué)組建議,不推薦VLBW常規(guī)性全身應(yīng)用Dex來(lái)

57、預(yù)防或治療BPD任何有關(guān)Dex研究的臨床試驗(yàn)必須嚴(yán)格設(shè)計(jì)，必須隨訪長(zhǎng)期生長(zhǎng)發(fā)育曾經(jīng)用Dex治療或預(yù)防BPD者應(yīng)該隨訪長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育情況替代Dex的其他皮質(zhì)激素?zé)o論全身還是吸入應(yīng)用均需要臨床試驗(yàn)的論證如果患兒必須使用激素（如很高的呼吸機(jī)參數(shù)+氧氣仍無(wú)法控制病情）時(shí)，需要告知父母激素的副作用，在征得同意后方可使用。,早產(chǎn)兒生后激素應(yīng)用的變化,Pediatrics 2006;118(5):e1328-1335,Pediatrics 20

58、06;118(5):e1328-1335,ELBW氫化考的松治療短期隨訪結(jié)果,ELBW氫化考的松治療神經(jīng)發(fā)育隨訪,,茶堿類藥物,作為呼吸興奮劑用于早產(chǎn)兒呼吸暫停>30年包括氨茶堿、咖啡因等作為腺苷受體抑制劑發(fā)揮作用，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腺苷對(duì)腦缺血缺氧損傷時(shí)能量衰竭和細(xì)胞死亡具有保護(hù)作用早產(chǎn)兒使用?影響遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其CNS發(fā)育不明朗，可以改善近期呼吸系統(tǒng)預(yù)后，但?造成長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)副作用,,,,,,,,,,,Baley 量表結(jié)果,謝