新生兒?jiǎn)蝹?cè)肺通氣的策略徐穎怡

1、,新生兒?jiǎn)蝹?cè)肺通氣的策略,徐穎怡,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,,,,6、總結(jié),4、,1、新生兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn),題綱,2、選擇單肺通氣的的手術(shù)種類、方式,3、術(shù)前評(píng)估—“盲探”的可行性,5、其他注意事項(xiàng),單肺通氣的肺保護(hù)策略,新生兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)-解剖,新生兒頭大、頸短、口腔小、舌相對(duì)較大鼻腔較狹窄，易堵塞；喉頭位置較高，位于C3-4;氣道最狹窄處位于聲門下的環(huán)狀軟骨處；會(huì)厭長(zhǎng)、窄;會(huì)厭軟骨較大，與聲門成45°角 新生兒

2、氣管短，長(zhǎng)4.0-4.3CM，直徑小；新生兒氣管直徑3.5-4.0CM，氣管支氣管分叉高，在T2平面；所成角度兩側(cè)基本相同；胸腔相對(duì)小，胸壁順應(yīng)性高，肋骨呈水平位，膈肌相對(duì)高，呼吸肌力量薄弱。,新生兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)-呼吸功能比較,新生兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)-呼吸功能比較,單側(cè)肺通氣的絕對(duì)適應(yīng)證,全肺灌洗術(shù),胸腔鏡手術(shù),支氣管胸膜瘺,單側(cè)巨大囊腫,氣管支氣管破裂手術(shù)開放較大氣道,感染性分泌物,肺內(nèi)出血,肺隔離OLV技術(shù) 單腔支氣管

3、導(dǎo)管法 支氣管堵塞器阻塞法 雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)法 選擇性肺葉隔離（Selective lobar blockade）,單肺通氣的歷史與現(xiàn)狀,,單肺通氣在兒科的國內(nèi)外現(xiàn)狀,單肺通氣在兒科的應(yīng)用中爭(zhēng)議尤其多。雙腔管最小的型號(hào)僅是26F或28F，不能夠應(yīng)用于新生兒、嬰幼兒，兒童。通常方法是把單腔管插到對(duì)側(cè)主支氣管。在一些報(bào)道中在兒科手術(shù)（2-16Y）中使用阻塞器達(dá)到肺分隔目的。氣管導(dǎo)管ID5.0-7.0也有報(bào)

4、道使用透視檢查輔助放置5F Arndt BB 完成2歲甚至更小嬰幼兒的操作。BB放置于氣管導(dǎo)管（ID3.5-4.5）外。,單肺通氣在兒科的國外應(yīng)用,,Arndt Wire-guided endobronchial blocker,型號(hào)：C-AEBS-5.0-50-SPH,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科,我院小兒建立單肺通氣支氣管堵閉器的型號(hào),,,,,Click to add TextClick to add TextClick to

5、 add Text,Click to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add Text,Click to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add Text,5F,7F,9F,封堵器,01,02,03,廣州市婦女兒童醫(yī)

6、療中心麻醉科,我院新生兒選擇單肺的方式—支氣管堵閉器,5F,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科,新生兒選擇單肺的方式--改良球囊,5F,新生兒選擇單肺的方式,兩種單肺方式的優(yōu)缺點(diǎn)比較,優(yōu)點(diǎn)：操作方便，使用纖支鏡把氣管導(dǎo)管送至對(duì)側(cè)支氣管并固定，不易移位缺點(diǎn)：常伴有管徑過粗、通氣不足和術(shù)野暴露不良（殘氣難以排除，萎陷的效果不良）的缺點(diǎn)[1] 。Garg R. Airway management techniques for one lung

7、ventilation in children - what else! Indian J Anaesth. 2014 Jan;58(1):100-1.,,,單腔管插到對(duì)側(cè)支氣管,,兩種單肺方式的優(yōu)缺點(diǎn)比較,支氣管堵閉器堵塞患側(cè)支氣管優(yōu)點(diǎn)：BB以氣囊阻塞手術(shù)側(cè)支氣管實(shí)施單肺通氣，可以在提供良好的術(shù)野的同時(shí)又最大程度地保證了通氣[1] ；由于術(shù)側(cè)肺堵閉完整、健側(cè)肺通氣充分，從而最大限度地避免了肺內(nèi)分流、防止低氧和二氧化碳儲(chǔ)留的發(fā)生；可

8、以低負(fù)壓通過堵閉器遠(yuǎn)端開孔對(duì)術(shù)側(cè)肺進(jìn)行抽吸，從而縮短肺萎陷時(shí)間、提高肺萎陷質(zhì)量。 Niwal N, Ranganathan P, Divatia J. Bronchial blocker for one-lung ventilation: An unanticipated complication. Indian J Anaesth. 2011 Nov;55(6):636-7.缺點(diǎn)：氣囊的移位;新生兒使用BB不能與纖支鏡同時(shí)進(jìn)入。,新

9、生兒需要選擇單肺通氣的的手術(shù)種類,術(shù)前評(píng)估,術(shù)前評(píng)估—重點(diǎn)項(xiàng)目,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科,新生兒選擇單肺的方式—“盲堵”,,新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立,2,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科,新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科,新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科,新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科,新生兒食道閉鎖單側(cè)肺通氣的建立,CT測(cè)量---“盲探”的可行

10、性,術(shù)前應(yīng)用螺旋CT掃描 能精確測(cè)定小兒氣管長(zhǎng)度、支氣管長(zhǎng)度和內(nèi)徑以及氣管與支氣管成角等呼吸道解剖指標(biāo)， 指導(dǎo)放置支氣管堵閉器行單側(cè)肺通氣。有助于縮短支氣管堵閉器定位時(shí)間和肺萎陷時(shí)間，防止支氣管粘膜損傷，提高萎陷效果，可提高新生兒麻醉的安全性。,單側(cè)肺通氣導(dǎo)致肺損傷,缺氧性肺損傷,,新生兒?jiǎn)畏瓮夥伪Ｗo(hù)策略,,,,,術(shù)前,入室后,誘導(dǎo),術(shù)中監(jiān)測(cè),靜注長(zhǎng)托寧 0.01mg/kg,吸氧、監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SPO2 、體

11、溫監(jiān)測(cè)8~10ml/kg/h滴注維力能靜滴,力月西 0.05mg/kg、舒芬太尼0.3?g/kg、愛可松0.6mg/kg七氟醚吸入維持麻醉,呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）氣道峰壓（Ppeak）氣道平臺(tái)壓（Pplat）氣道阻力（Raw）肺順應(yīng)性值肺順應(yīng)性環(huán)（P-V環(huán)）建立有創(chuàng)動(dòng)脈（ABP）、血?dú)夥治?中心靜脈壓（CVP） 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)輸液,麻醉用藥,麻醉藥物肺保護(hù)作用— 長(zhǎng)托寧,長(zhǎng)托寧是一種新型高選擇性抗膽堿藥，

12、拮抗 膽堿能M1M3受體的作用；文獻(xiàn)報(bào)道：長(zhǎng)托寧除具有抑制腺體分泌、中樞鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定心率等作用外，還能解除小血管平滑肌痙攣，使小血管擴(kuò)張，能降低肺動(dòng)脈壓力，并能降低肺毛細(xì)血管靜水壓，改善肺微循環(huán)及肺泡彌散功能，提高PaO2，有利于充分氧交換，減少肺部并發(fā)癥。,麻醉藥物肺保護(hù)作用— 七氟醚,既往研究,[1] Boisset S，Steghens JP，F(xiàn)avetta P，et al．Relative antioxidant capa

13、cities of propofol and its main metabolites．Arch Toxicol .2004，78（11）：635-642． [2] De Rossi LW，Horn NA，Buhre W，et al．The effect of isoflurane on neutrophil selectin and beta(2)-integrin activation in vitro．Anesth Analg，

14、2002，95，（3）：583-587． [3] Kalimeris K，Christodoulaki K，Karakitsos P，et al. Influence of propofol and volatile anaesthetics on the inflammatory response in the ventilated lung. Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（6）：740-748

15、[4]  De Rossi LW，Horn NA，Buhre W，et al．The effect of isoflurane on neutrophil selectin and beta(2)-integrin activation in vitro．Anesth Analg，2002，95，（3）：583-587．,,,PCV與VCV兩種通氣模式,觀察110名胸科手術(shù)的患者，在進(jìn)行OLV期間不同通氣模式對(duì)動(dòng)脈氧合功能的影

16、響在相同潮氣量下，兩種通氣模式對(duì)OLV期間以及術(shù)后早期的動(dòng)脈氧合的影響無顯著差異。 J Cardiothoracic Vascu Anesth.2009;23(6):770-4,對(duì)15名患者進(jìn)行研究，在潮氣量不變的情況下，VCV后緊接著行PCV，通氣20 min后同時(shí)測(cè)呼吸回路和通氣側(cè)肺主支氣管內(nèi)的壓力，OLV期間，PCV減少最大氣道壓力主要是由于降低了呼吸回路的壓力，而與通氣側(cè)肺主支氣管氣道壓力的減少關(guān)系不大。 Br J An

17、aesth.2010;105(3):377–381,,41 例患者在行胸腔鏡手術(shù)OLV期間，PCV與VCV兩種通氣模式對(duì)動(dòng)脈氧合影響不大，但PCV可以降低最大氣道壓。J Cardiothorac Surg. 2010;5:99,單肺通氣的模式,,,傳統(tǒng)通氣策略,保護(hù)性通氣策略,Vs,,1,單肺通氣的模式,單肺通氣的模式,1、傳統(tǒng)通氣策略定義：OLV期間采用接近雙肺通氣時(shí)的潮氣量評(píng)價(jià)：通氣側(cè)肺完全膨脹，有利于動(dòng)脈氧分

18、壓的改善和二氧化碳的排出大潮氣量造成肺損傷？2、保護(hù)性通氣策略：定義：較小潮氣量（tidal volumes, VT）和呼氣末正壓通氣（PEEP）評(píng)價(jià)：避免肺的過度膨脹和塌陷，降低通氣誘導(dǎo)肺損傷和和肺不張降低氣道壓力和氣道阻力減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺部和全身炎癥損傷對(duì)動(dòng)脈氧合功能影響?,Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i108–16Paediatr Anaes

19、th.2010;20(4):356-64,單肺通氣的模式,保護(hù)性通氣策略的呼吸參數(shù),潮氣量：5-6 mL/kg 峰壓：< 35 cm H2O  平臺(tái)壓：< 25 cm H2OPEEP 值：5-10 cm H2O (于P-V曲線低拐點(diǎn)以上2CM H2O)通氣頻率：根據(jù)CO2水平調(diào)節(jié)I:E=1:2,保護(hù)性通氣策略是否可取？,正 方,單肺通氣的模

20、式,,3,肺泡復(fù)張策略的定義及效果,Acta Anaesthesiol Scand .2008;52(6):766-75J Cardiothorac Vasc Anesth.2009;23(4):506-8,定義,肺泡復(fù)張策略（alveolar recruitment strategy, ARS）是指通過增加跨肺壓使不張的肺泡單位重新開放的過程,效果,OLV期間ARS可使通氣側(cè)肺更多萎陷肺泡復(fù)張，改善通氣側(cè)肺的V/Q比值，防止小潮氣量

21、通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張，改善術(shù)中動(dòng)脈氧合,,42例患者在胸外科手術(shù)OLV前（雙肺通氣時(shí)）預(yù)先給予ARS（10次手控通氣，峰壓以40cm H2O為限，然后繼以15cm H2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg, 吸呼比1：2，頻率8-10次/分，持續(xù)至OLV開始）。此方法能夠有效的改善此后整個(gè)OLV期間的動(dòng)脈氧合。Eur J Anaesthesiol.2011;28(4):298-302,單肺通氣前肺泡復(fù)張術(shù),,20例患者在胸

22、外科手術(shù)OLV前和結(jié)束后給予ARS（10次手控通氣，平臺(tái)壓以40cm H2O為限，然后繼以20cm H2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg, 吸呼比1:2，頻率8-10次/分在OLV開始前的雙肺通氣期間實(shí)施ARS，可以提高此后OLV的通氣效率，減少肺泡無效腔，改善動(dòng)脈氧合。Br J Anaesth.2012;108(3):517-24,體溫,,,新生兒身體各臟器發(fā)育不成熟，麻醉后易形成低體溫，低溫也是抑制HPV的一個(gè)因素

23、。,使用熱風(fēng)機(jī)、電熱毯等保溫措施維持患兒體溫正常。,術(shù)中的注意事項(xiàng),氣管插管后，單肺通氣前及單肺結(jié)束后 必須進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰 避免發(fā)生小氣道堵塞導(dǎo)致術(shù)野肺萎陷不全 或者術(shù)后肺不張影響術(shù)后肺功能；“盲探”前根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量、纖支鏡檢查做好預(yù)測(cè)以提高放置堵閉器成功率；注意堵閉器套囊壓力的測(cè)定；注意體位變動(dòng)時(shí)，堵閉器位置的調(diào)整；肺復(fù)張應(yīng)注意分次吹脹， 預(yù)防復(fù)脹性肺水腫和低二氧化碳血癥的發(fā)生；單肺結(jié)束后使用纖支鏡檢查有

24、無支氣管粘膜 損傷；注意新生兒保溫精細(xì)調(diào)控液體出入量--液體過量易導(dǎo)致通氣肺的肺水腫,套囊壓,氣管導(dǎo)管套囊過度充氣膨脹會(huì)減少氣管粘膜的血流量。建議套囊壓<30cmH2O.使用最少的氣體膨脹套囊達(dá)到密封的效果。,套囊壓,檢查 VBM 專用氣囊測(cè)壓表： 使用測(cè)壓表之前檢查a.用手按住魯爾連接口b.捏充氣球莖,使壓力值達(dá)到40cmH2O，保持2-3 秒，如果壓力值下降，必須送廠家維修。2.接一次性測(cè)壓管,連接氣囊充

25、氣口，捏充氣球莖。3.測(cè)定氣囊壓力。,釋放閥,理想壓力范圍,魯爾連接,充氣球莖,,,,,總結(jié),新生兒采取單側(cè)肺通氣進(jìn)行麻醉，并采取一系列的肺保護(hù)策略，能明顯取得良好的肺萎陷效果、減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，從而縮短拔管時(shí)間、減輕術(shù)后氣道粘膜損傷情況，說明了單肺通氣在新生兒的應(yīng)用是安全而有效的。選擇單腔管還是BB主要被取決于操作者的熟悉程度。,總結(jié),支氣管堵閉器利用氣囊阻塞手術(shù)側(cè)支氣管的方法來實(shí)施單肺通氣，可以在提供良好的術(shù)野的同時(shí)又最