新生兒肺損傷和呼吸治療廣州

1、新生兒急性肺損傷和呼吸治療進展,孫 波 復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院上海市楓林路183號 200032021-54524666 x4038,呼吸治療技術(shù)發(fā)展,肺表面活性物質(zhì)：早產(chǎn)兒RDS吸入NO: 足月兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動脈高壓(胎糞吸入，感染)機械通氣：CPAP+常頻+高頻抗感染：洗手，手油膏，藥物營養(yǎng)：腸道，腸道外無創(chuàng)檢查：心，腦，肺，消化,90年代的北美和歐洲,普及Surfactant, steroids (p

2、re-, post-natal)試驗NO inhalation, PLV增加CPAP, HFOV減少ECMO- 2000-2006 -普及NO inhalation, CPAP減少 postnatal steroids探索NO預(yù)防BPD/CLD, CPAP+PSV,急性肺損傷-發(fā)生機制: 新線索、新見解,通氣模式：CPAP vs. CMVSIMV vs. SIMV+PSV氧療：高氧 vs. 常氧 vs. 低氧

3、Surfactant vs. NO inhalation長期隨訪對出生后早期干預(yù)的反饋指導,急性肺損傷-定義和診斷標準,急性肺損傷: 累及雙側(cè)肺實質(zhì)(小氣道和肺泡)的炎癥性傷害導致氧合障礙,急性起病并進行性加重,發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病理生理：可以因高血管通透性、炎癥性滲出、肺表面活性物質(zhì)功能抑制、通氣-灌流障礙、肺內(nèi)分流等，導致繼發(fā)性肺動脈高壓和持續(xù)低氧性呼吸衰竭，可合并多臟器功能衰竭,新生兒急性肺損傷-定義和

4、診斷標準 ？,早產(chǎn)兒：RDS足月兒急性肺損傷：出生后兩肺彌漫性炎癥損傷伴持續(xù)低氧血癥，進行性加重，出現(xiàn)嚴重呼吸窘迫，RDS，ARDS-like足月兒RDS：窒息后肺累及出現(xiàn)低氧性損害新生兒肺炎，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)先天性肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏,急性肺損傷-病因,肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)缺乏 過度氣道正壓機械牽張肺泡 過氧化損傷和再氧化損傷 吸入 感染 低氧,表面活性物質(zhì)相對缺乏 持續(xù)低氧導致肺內(nèi)小動脈痙攣，

5、肺血流顯著下降，通氣-灌流失調(diào) 物理、化學、生物等因素影響肺巨噬細胞、組織細胞釋放促炎癥介質(zhì) 高氧造成組織細胞蛋白過氧化變性和功能改變，誘發(fā)炎癥和水腫 病原體直接在肺組織細胞繁殖感染，釋放毒素侵襲組織細胞,急性肺損傷-發(fā)生機制,新概念,出生后復(fù)蘇，早產(chǎn)兒，壓力損傷氣道黏膜上皮，不可逆損傷氧療，濃度低也會導致過氧化損害，建立安全監(jiān)測制度，氧濃度監(jiān)測，SpO2安全范圍呼吸機，正壓通氣會導致肺炎，加高氧治療不良反應(yīng)首先損害肺，也損害

6、腦窒息后持續(xù)肺血管痙攣導致肺通氣-灌流失調(diào)，應(yīng)使用選擇性肺血管擴張劑，如吸入 NO,新概念,嚴重低氧血癥時，肺直接暴露于高氧，其它臟器低氧狀態(tài)，導致臟器損害及組織重塑嚴重炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)也會導致多臟器過氧化損害和功能障礙肺可以成為多臟器損害的始動器官，控制肺部病變可以避免多臟器損害,呼吸治療技術(shù)應(yīng)用的困難和對策,醫(yī)務(wù)人員接受和掌握程度家屬的受教育和經(jīng)濟程度行政領(lǐng)導的判斷決策能力可持續(xù)發(fā)展量力而行，循序漸進，跳躍

7、發(fā)展新生兒醫(yī)學的提升可以帶動兒科各專業(yè)和產(chǎn)科發(fā)展,10,20,30,3,6,9,weeks,Birth,months,肺發(fā)育階段,A ~ C: 4 weeks D ~ E: 5 weeksF: 6 weeks G: 8 weeks,胎兒肺泡面積增加與肺容量增加成正比,新生兒呼吸參數(shù),頻率：40 ~ 60次/分潮氣量：6 ~ 8 mL/kg吸氣時間：0.3 ~ 0.5 s死腔：2 ml/k

8、g功能余氣量：25 ~ 30 ml/kg殘余氣量：10 ~ 15 ml/kg氧濃度：保持SpO2 88% ~ 95%,新生兒呼吸參數(shù),PIP: - 15 ~ 20 cmH2O (正常-中度呼吸困難) - 20 ~ 25 cmH2O (中-重度呼吸困難) - 25 ~ 30 cmH2O (重度呼吸困難),PEEP: - 0 ~ 2 cmH2O (無-輕度肺擴張困難) - 3 ~ 6 cmH2O (中度肺擴張困難

9、) - 5 ~ 10 cmH2O (重度肺擴張困難，持續(xù)低氧血癥),呼吸機治療的主要參數(shù)設(shè)置,自主呼吸呼吸機通氣頻率胸腔負壓氣道長短節(jié)律齊/不齊齊/不齊潮氣肺體積肺體積分鐘通氣量通氣/灌流氧和二氧化碳代謝率,Evolution of oxygen requirement in the two forms of CLD,慢性肺損傷-病因,炎癥與感染過氧化損害正壓機械通氣肺

10、不成熟，發(fā)育停滯,Principles of formation of secondary septa,肺泡原生隔，雙層血管肺泡次生隔，單層血管肺泡血管形成,生長因子KGF, HGF, IGFVEGF, (TGF-1ß),慢性炎癥誘發(fā)組織細胞金屬蛋白酶活躍，纖維化；新型支氣管肺發(fā)育不良(New BPD)內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)合成障礙繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下免疫反應(yīng)與生長因子調(diào)節(jié)紊亂營養(yǎng)與組織修復(fù)功能，全身性疾病的

11、一部分,慢性肺損傷-發(fā)生機制,主要內(nèi)容,肺發(fā)育生理和病理生理概述呼吸機原理持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)肺表面活性物質(zhì)及新應(yīng)用指征研究肺動脈高壓與吸入一氧化氮(NO)治療氧療,Embryonic lung development,From week 22 of gestation pulmonary gas exchange becomes theoretically possible,A: NormalB: Air flo

12、w limitation as seen in BPD,新的臨床研究,CPAP預(yù)防和救治RDS，肺損傷和腦損傷較少出現(xiàn)發(fā)育期腦損傷肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫，足月兒胎糞吸入吸入NO治療RDS-BPD-CLD, 預(yù)防炎癥損傷HFOV+iNO, CPAP+iNO,機械通氣的臨床目的,改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫改善壓力-容積關(guān)系其他 - 保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全 - 降低顱內(nèi)壓 - 維持胸壁穩(wěn)定性

13、有利于肺和氣道的愈合,人工呼吸機基本結(jié)構(gòu),,,,主 機,電 源,減壓器,高壓氧,高壓氣,濾濕器,空/氧混合器,濕化器,霧化器,監(jiān)測,,病 人,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼 氣,,,呼吸機使用方法,原則：先準備及試機，然后用于病人上機前準備：氣管插管，各種管道聯(lián)接濕化器及過濾器準備呼吸機各單元安裝無誤試機：打開電源氣源，設(shè)定參數(shù)，定標將呼吸機送氣接口與病人聯(lián)接血氣分析及通氣參數(shù)的調(diào)整,呼吸機常規(guī)

14、參數(shù)的設(shè)置,通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度,供氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報警設(shè)置,呼吸機通氣模式,定壓通氣 (PCV)定容通氣 (VCV)輔助/控制通氣 (A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),Servo-i呼吸機通氣模式,定壓通氣 (PCV, 輔助/控

15、制通氣 (A/C))定容通氣 (VCV)同步間歇指令通氣(SIMV-PC+PSV)同步間歇指令通氣(SIMV-VC+PSV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),通氣量控制,定壓通氣 (PCV), 監(jiān)測潮氣(VT)定容通氣 (VCV), 監(jiān)測氣道壓力(PIP, MAP)輔助/控制通氣 (A/C), 多用觸發(fā)同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)同時應(yīng)用壓力調(diào)節(jié)容量控制通

16、氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),呼吸機通氣模式轉(zhuǎn)換,上機階段利用自主呼吸,采用觸發(fā)同步通氣定壓通氣輔助/控制通氣 (A/C) (PRVC)同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)撤機階段同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)(PSV+CPAP)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),新概念：腦保護策略,沒有只能用定壓通氣的說法盡量利用自主呼吸，使用觸發(fā)同步通氣適當給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇

17、烈波動一般不用肌松劑監(jiān)測每分鐘通氣量，保持PaCO2穩(wěn)定迅速降低PaCO2，腦血流迅速下降，會導致繼發(fā)性腦缺血損傷控制肺部炎癥少用/不用糖皮質(zhì)激素,肺通氣量,潮氣量(VT) - 兒童: 5-7 ml/kg - 足月兒: 6 ~ 8 ml/kg - 早產(chǎn)兒: 4-6 or 8-10 ml/kg呼吸頻率 (f) 和比值 (I:E)每分通氣量(MV): VT x f = ml/min每分肺泡通氣量:

18、(VT-VD) x f = ml/min,新概念：同步化通氣,設(shè)置通氣頻率低于實際測定(預(yù)期)頻率當PaCO2過高，刺激呼吸中樞，呼吸加強加快，通氣頻率增加，每分鐘通氣量增加，PaCO2降低腦血流穩(wěn)定，避免腦損傷肺泡擴張適當，避免肺損傷有利于觀察腦水腫程度和恢復(fù)，四肢活動及對稱程度反映大腦皮層抑制解除,生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔,,通氣壓力,氣道峰壓（PIP）基線壓（baseline pressure)平臺壓或停頓壓（pl

19、ateau pressure, pause pressure)呼氣末正壓（PEEP）平均氣道壓（MAP） MAP = (PIP – PEEP) × Ti / (Ti + Te) + PEEP,通氣流量,主供氣流量設(shè)定流量和實測流量峰流量偏流雙氣流,氣流切換,時間切換容量切換流量切換,PCV時壓力、流量變化,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,,,,,,,,,,,,,,,,,VT,PIP,PEEP,V

20、CV時壓力、流量變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,,,IT,,VT＝F×IT,PCV模式通氣：A，正常肺B，順應(yīng)性下降C，氣道阻力增加,Pressure and flow patterns of pressure-regulated volume control,Comparison of ventilator waveforms:A: sine wave

21、 B: square wave,壓力控制通氣（PCV）,容量控制通氣（VCV）,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC),正常肺順應(yīng)性下降氣道阻力增加,通氣效果的判斷,氧合指數(shù)（OI） OI = Fi O2 ×MAP ×100 /PaO2 正常OI： 300,通氣參數(shù)調(diào)整,排除下列因素氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥提高: FiO2 ，平均氣道壓，吸氣

22、時間高碳酸血癥提高: 潮氣量，每分通氣量; 降低I:E,呼吸機參數(shù)改變對血氣的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,高頻通氣,高頻正壓通氣 (high-frequency positive-pressure ventilator, HFPPV)高頻噴射通氣 (high-frequency jet ventilator, HFJV)高頻震蕩通氣 (high-frequency oscillatory ventilato

23、r, HFOV),優(yōu)點：氣道插管和氣管分叉處的壓力可以較高，但在肺泡水平的壓力則顯著降低,高頻正壓通氣(HFPPV),高頻振蕩通氣(HFOV),高頻噴射通氣 (HFJV),經(jīng)鼻氣管插管,ID = ages/4+4,,ET tip,氣管插管口徑,,,,機械通氣適應(yīng)癥,呼吸衰竭：呼吸、神經(jīng)肌肉及心血管疾病多臟器衰竭：MODS，心肺復(fù)蘇其他疾?。荷虾粑拦Ｗ瑁夭渴中g(shù)或外傷 顱內(nèi)高壓癥血氣分析：PaO2 6.7 kPa

24、,機械通氣相對禁忌癥,存在氣漏或潛在危險： 氣道阻塞，氣胸，肺大泡氣管內(nèi)異物未取出前,機械通氣并發(fā)癥,新生兒危重呼吸衰竭,21家新生兒ICU調(diào)查8個月危重呼吸衰竭：1234/8646 (14.3%), 66.6%早產(chǎn), 15.8% SGA58%<2500 g，男:女 2.8:1RDS 38%, MAS 22%, 肺部感染16%Surfactant 16%, 救治RDS 39%CPAP 49% CMV

25、62% CPAP+CMV 13%Inhaled NO 3.2%Mortality ca. 32% (9%住院+23%放棄),臨床:治療危重呼吸衰竭新技術(shù),新生兒危重呼吸病救治1 呼吸機治療成功率>90%2吸入NO治療肺動脈高壓成功率>90％，協(xié)助全國多家兒童醫(yī)院開展研究3肺表面活性物質(zhì)治療RDS：區(qū)域全國指導4血液凈化(CRRT)：新生兒救治成功5小嬰兒纖維支氣管鏡, 小嬰兒肺功能6 手術(shù)后存活&g

26、t; 90%,,CPAP治療新生兒早期呼吸衰竭,維持功能殘氣量降低氣道阻力提高肺順應(yīng)性調(diào)節(jié)呼吸頻率減少呼吸暫停,改善氧合保持表面活性物質(zhì)減少肺損傷和炎癥反應(yīng)減少能量消耗減少機械通氣需要,CPAP的作用,雙鼻道CPAP比經(jīng)氣管插管CPAP療效好雙鼻道CPAP 與單鼻道相比，可減少再插管的機率合適壓力尚無定論更多情況下需要較高壓力 ( > 5 cm H2O)部分嬰兒需要CPAP壓力達10 ~ 12 cm H2

27、O不建議使用較低壓力,CPAP管理,呼吸暫停呼吸衰竭FiO2 > 60 % ??排除以下因素 - CPAP鼻導管位置不正確 - 鼻腔堵塞 - 口唇未緊閉 - 頸部扭曲 - CPAP壓力不夠（必要時可>10 cm H2O）,CPAP應(yīng)用失敗原因分析,Three methods for delivery of CPAP,CPAP儀,新型CPAP儀 優(yōu)點：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié)

28、 可加溫、濕化 呼吸管理的基本手段 減少氣道插管機械通氣的需要目前新生兒呼吸治療的趨勢,病例和方法,1、n-CPAP組：42例 Neonatal CPAP Flow System， 英國2、b-CPAP組：28例， 水封瓶簡易CPAP3、壓力：3 ~ 4 cmH2O4、FiO2：n-CPAP 組: 25 ~ 50 % b-CPAP 組: 100 %,結(jié) 果,n-CPAP組b-CPAP組

29、時間 4.1（1-11） 3.8（1-8）天改善 86%(36/42 例) 66%(21/32 例)機械通氣 24% (12/42 例) 34%(11/32 例),4、并發(fā)癥n-CPAP組：沒有發(fā)生氣漏b-CPAP組：7 例發(fā)生氣漏5、預(yù)后 (死亡率)n-CPAP組：12% (5/42 例)b-CPAP組：12.5% (4/32 例),結(jié) 果,肺表面活性物質(zhì)缺乏--歷史的回顧,Mar

30、y Ellen Avery,對作者有影響的學者,1950s 在Johns Hopkins 醫(yī)學院:George Anderson 和Peter Gruenwald：早產(chǎn)兒第一天肺疾病常見死因是肺不張和透明膜病Gruenwald (1947): 由于高表面張力的存在，必須有足夠高的壓力才能使肺泡撐開，使空氣象瑞士奶酪那樣聚集于肺中。,對作者有影響的學者,Richard Pattle（英國，1950s）： 肺透明膜的形成

31、機理： a. 血漿； b. 其它物質(zhì)在肺泡腔內(nèi)形成襯里；推斷肺內(nèi)有降低表面張力的物質(zhì)： a. 可能來自肺泡； b. 保持低的液體表面張力； c. 缺乏時可能導致肺不張。,對作者有影響的學者,John Clements：設(shè)計了Wilhelmy 膜天平： 研究氣液界面間表面積與表面張力動態(tài)變化的關(guān)系，指出肺容積大表面張力高，肺容積小表面張力接近零；命名肺泡氣液界面降低表面張力的物質(zhì)為“肺表面活性物質(zhì)”；

32、肺表面活性物質(zhì)主要作用為抗肺不張； 美國科學院院士（1991）,對作者有影響的學者,在Harvard： Mead：研究設(shè)計（從新生兒肺提取物研究表面活性物質(zhì)）；Boston 婦產(chǎn)科醫(yī)院：新生兒尸解證實為HMD和非HMD的肺組織；用膜天平測量肺組織勻漿中表面活性物質(zhì)的表面張力，HMD較高。,I型和II型肺泡上皮細胞特點,I型II型形狀扁平立方微絨毛無有板層小體無有占肺內(nèi)細胞8

33、 ~ 10%15%覆蓋肺泡面積>95%<5%再生能力差可轉(zhuǎn)變?yōu)镮型功能氣體交換, 液體吸收合成、分泌PS、 細胞因子,,,,肺表面活性物質(zhì)組分 (pulmonary surfactant),磷脂90％ (中性

34、脂肪5%)飽和磷脂50％不飽和磷脂35％蛋白10％ (白蛋白 5%)SP-A，SP-D親水性、大分子SP-B，SP-C疏水性、小分子,Lysobis-PA (1.3%)SM (2.3 %)Chol (2.4 %),PE (3.0 %)PI (1.6 %),磷脂和蛋白相互作用,飽和磷脂：降低最小表面張力不飽和磷脂：降低最大表面張力疏水性蛋白：SP-B 維持磷脂膜構(gòu)象SP-C聚

35、合磷脂，調(diào)節(jié)磷脂膜構(gòu)象親水性蛋白：SP-A調(diào)節(jié)磷脂代謝，強 化磷脂膜,肺表面活性物質(zhì)功能,降低肺泡表面張力、降低呼吸做功維持肺泡擴張和功能余氣量促進肺液吸收、減少肺泡內(nèi)滲出調(diào)理病原體、活化肺泡巨噬細胞效果：改善血氧、通氣灌流，抗感染,肺表面活性物質(zhì)代謝,胎肺階段20~ 24周開始生成PS28 ~ 32周開始大量合成35周后大量分泌可保證生后需要出生后24小時內(nèi)肺泡內(nèi)PS成倍分泌出生后3 ~ 7

36、天PS下降到成人水平生物半衰期為12 ~ 48小時24 ~ 48小時更新，>90％可再利用表面活性的產(chǎn)生主要為飽和磷脂（DSPC）,The biologic life cycle of pulmonary surfactant,管狀髓樣物，晶格網(wǎng)狀Tubular myelin,Effects of an extract of porcine lung lavage on pulmonary mechanics and fu

37、nction in endotoxin-injured rats,PS分泌合成作用下降PS再循環(huán)途徑的阻斷肺泡腔內(nèi)液體轉(zhuǎn)運障礙導致肺泡水腫 PS滅活：胎糞、肺泡腔內(nèi)血漿蛋白等,肺表面活性物質(zhì)缺乏,肺表面活性物質(zhì)-指征,新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）胎糞吸入綜合征肺炎、呼吸衰竭急性肺損傷、ARDS開胸和肺移植手術(shù)后呼吸衰竭先天性膈疝,預(yù)防RDS：出生體重<1000 g常規(guī)應(yīng)用，生后15 ~ 30min氣道插管后滴入1

38、00mg/kg 治療RDS：氣道滴入100-200mg/kg治療時機宜早：生后1 ~ 12h內(nèi)給藥較出生12 ~ 24h以后給藥的即刻療效顯著部分患兒可重復(fù)給藥1 ~ 2次,肺表面活性物質(zhì)-應(yīng)用,藥物對PS合成分泌的影響,產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素促進肺組織成熟生后糖皮質(zhì)激素促進肺液吸收機械通氣牽張肺泡促進內(nèi)源性PS合成外源性PS作為PS合成底物,一氧化氮-歷史回顧,1980-1988：NO是血管內(nèi)皮生成的舒張血

39、管張力的內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子1991：實驗和臨床研究論文發(fā)表1992：iNO治療新生兒肺動脈高壓1992：Science: 年度分子 Molecule of the year1997: 完成新生兒臨床多中心試驗1998：諾貝爾醫(yī)學生理學獎1999：美國FDA批準上市2001：歐盟批準上市,一氧化氮生成,無色，無味，高脂溶性，自由基1 ppm=1/1,000,000體積 (10-6)1 ppb=1/1,000 ppm (10

40、-9)出生后呼出氣NO 4 ~ 5 ppm成人呼出氣NO 20 ppb哮喘呼出氣>100 ppb,吸入NO的肺內(nèi)作用機制,吸入一氧化氮的不良反應(yīng),與O2反應(yīng)- 生成NO2- 生成亞硝酸根與過氧化物反應(yīng)- 生成硝基陰離子與金屬離子反應(yīng)- 生成高鐵血紅蛋白等與親核基團反應(yīng)- 生成亞硝基硫醇、亞硝胺,一氧化氮氣體,鋁合金鋼瓶 5，8，12，20，48升特殊內(nèi)壁處理，避免氧在縫隙中殘留高純氮氣稀釋NO原料氣(5%

41、)NO = 1000 ± 50 ppm (0.1%)NO2 ≤ 10 ppm壓力 = 10 ~ 15 mPa (100 ~ 150 bar),精確配制氣體特殊容器極低雜質(zhì)氣體穩(wěn)定性安全管理,供氣裝置和流量控制系統(tǒng)減壓閥門流量控制器氣體濃度監(jiān)測廢氣排除,醫(yī)用NO氣體,NO的呼吸機給氣方式,呼吸機氣體混合器接入，間斷供氣呼吸機濕化器前接入，間斷供氣呼吸機濕化器后接入，連續(xù)供氣面罩內(nèi)

42、連續(xù)供氣,臨床條件,應(yīng)用西門子300/NO呼吸機作為主要設(shè)備，自制NO流量控制器為輔助設(shè)備可以和高頻通氣技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用床旁NO/NO2濃度監(jiān)測儀，隨時定標NO經(jīng)管道排出室外監(jiān)測高鐵血紅蛋白，尿亞硝酸根，出凝血時間,NO供氣裝置可以保證各種呼吸機安全供氣,NO劑量估算,1. 濃度鋼瓶濃度: 1,000 ppm治療濃度：20 ppm, 稀釋50倍呼吸機通氣量：1 L/minNO流量：20 mL/min, 達到稀釋50倍目的,

43、NO劑量估算,2. 時間 (x時間h=累積暴露量)40 ppm: 48 h改變呼吸機通氣量：檢測NO濃度,NO安全性監(jiān)測,NO = 2 ~ 20±1 ppm(最高80 ppm)NO2 ≤ 3 ppmMetHb < 3%血漿、尿亞硝酸根血小板計數(shù)，血小板凝聚能力出凝血時間,NO設(shè)備安全監(jiān)測,1. 濃度監(jiān)測儀定標2. 鋼瓶減壓閥門校正3. 流量計校正4. 鋼瓶質(zhì)量保證5. 氣體鋼瓶管理和運輸6.

44、 鋼瓶內(nèi)雜質(zhì)(NO2)的增加，有效期，穩(wěn)定性,吸入NO使用步驟,連接NO通路、監(jiān)測NO濃度調(diào)節(jié)iNO的濃度，開始為8 ~ 15ppm，維持為3 ~ 5ppm；應(yīng)用時間不超過96小時病情需要可上調(diào)iNO到15 ~ 20ppm短時間應(yīng)用根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用iNONO的停用，應(yīng)在確認臨床好轉(zhuǎn)后，在3 ~ 5ppm時停用，如果停用后小兒出現(xiàn)SpO2下降> 10％，可以提高氧濃度0.1 ~ 0.2補償,吸入NO技術(shù)療效要點,低氧血癥：

45、FiO2>0.6, SpO27 d療效：FiO2下降>0.3，SpO2>85%，PaO2 >50 mmHg，PAP/SAP<0.7,NO臨床適應(yīng)征,新生兒低氧性呼吸衰竭：FiO2>80％，PaO2<50mmHg，SpO2 < 85％常規(guī)通氣治療2小時以上新生兒PPHN（經(jīng)多普勒彩超及臨床檢查指標)復(fù)雜先天性心臟病合并肺動脈高壓 ALI/ARDS體重小于1000g早產(chǎn)

46、兒慎用，需排除顱內(nèi)出血,氣胸、肺出血等其它因素導致的呼吸衰竭。肺出血有出血性疾病或出血傾向伴有嚴重貧血,NO臨床禁忌征,iNO對不同胎齡PPHN的影響,≥34周新生兒 -顯著改善氧合，提高生存率 -不增加神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率<34周早產(chǎn)兒 -顯著改善氧合 -病死率、CLD、IVH發(fā)生率？,PPHN對iNO的不同療效反應(yīng),對小劑量持續(xù)治療有效有效，但依賴大劑量初始有效，但改維持劑量持續(xù)36小時依然

47、無效無效,關(guān)鍵：增強肺泡通氣的一致性，以確保NO在肺內(nèi)廣泛分布,iNO的潛在問題,高鐵血紅蛋白（MetHb)左心功能衰竭早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血停NO治療后反跳現(xiàn)象病人總死亡率降低不明顯,治療45例足月、早產(chǎn)兒，有效率>80%，存活率>70%,吸入NO后體動脈及肺動脈壓力變化,先心病手術(shù)后肺動脈高壓,1998-2002年 37例治療結(jié)果： 痊愈：29例 好轉(zhuǎn)：2例 死亡：6例,第一例吸入NO治療的先心病肺動脈