抗菌藥物分類與病例分析

1、抗菌藥物分類及案例分析,,主要內(nèi)容,1、抗菌藥的分類及特點 青霉素類 頭孢菌素類 碳青霉烯類 氨基糖苷類 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 其他抗菌藥物2、案例分析（14個）,治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的

2、治療藥物。,抗菌藥物,抗菌藥物的分類及作用部位,青霉素類（1）青霉素：主要作用于G+（溶血鏈、肺鏈、金葡、草綠鏈、腸球菌等），以及破傷風、壞疽、螺旋體病、淋病、梅毒等。如青霉素（G）（可透入有炎癥的腦脊液）、芐星青霉素、青霉素V（2）耐青霉素酶青霉素：譜相仿，作用差，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林（可少量擴散至無炎癥的腦脊液中）等。（3）廣譜青霉素：氨芐西林（腸球菌）、阿莫西林對G+相仿，對部分G-

3、（流桿、大腸埃希菌等）也有活性哌拉西林、美洛西林對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，可用于中樞感染 。,,4,5種廣譜青霉素的抗菌作用比較,抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性,,,,,,,,,,,,,6,頭孢菌素類,第一代頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、

4、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（口服）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅,一代頭孢品種的比較,第一代頭孢菌素：頭孢唑林（預防用藥、腎毒性）、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒,,第二代頭孢菌素：頭孢呋辛(口服) 、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)對耐青霉素葡萄球菌等G+作用稍次于一代對大腸桿菌、奇異變形桿、流桿、沙門菌屬、志賀菌屬優(yōu)于一代，且對肺克、枸櫞酸桿、部分產(chǎn)氣

5、桿也有一定抗菌活性。,第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（口服）,,第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅G+與二代相似、G-最強、β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，嚴重G-感染。,其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾 譜與二代類似，抗厭氧菌，對β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，對部分ESBLs也較穩(wěn)定，腹外、婦產(chǎn)、口腔G-及厭氧混合感染。難入腦脊液。氧頭孢烯類：拉氧頭孢 譜與三

6、代類似，抗厭氧菌強，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，入腦脊液，對銅綠假單胞菌也有效。單環(huán)類：氨曲南 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶,11,β–內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑：氨芐西林+舒巴坦 阿莫西林+克拉維酸 阿莫西林+舒巴坦 美洛西林+舒巴坦 替卡西林+克拉維酸 頭孢哌酮+舒巴坦 哌拉西林+他唑巴坦

7、哌拉西林+舒巴坦,12,13,β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較,碳青霉素烯類超廣譜抗菌（但對MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌，用于嚴重、混合、耐藥菌、免疫缺陷， 產(chǎn)ESBLs 感染）,,14,X,R,15,氨基糖苷類 1、主要G-桿菌及葡萄球菌感染2、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差，對門急診中常見社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的不宜選用（抗菌譜、毒性），也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例（毒性），不宜與其他腎、耳毒性藥、神經(jīng)肌肉阻滯劑或

8、強利尿劑同用。與注射用一代頭孢合用可能增加腎毒性。,適應癥： 中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。 中、重度銅綠假單胞菌感染，需聯(lián)合用藥。 嚴重葡萄球菌或腸球菌治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）,16,氨基糖苷類,喹諾酮類,17,廣譜抗菌藥：G-桿菌為主（泌尿生殖系統(tǒng)感染；腹腔、膽道感染及盆腔感染,需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用；志賀菌屬腸道感染）支原體

9、、衣原體、軍團菌；部分品種與其他聯(lián)用，治療耐藥結(jié)核和其他分支桿菌二線用藥。呼吸喹諾酮類對部分革蘭氏陽性菌（包括PRSP）有效，但對MRSA無效國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，對喹諾酮類耐藥率高。不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者可能引起皮膚光敏反應，關節(jié)病變，肌腱斷裂等，偶可致QT間期延長。,18,喹諾酮類抗菌藥物對G+菌的抗菌活性,MSSA:甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌cipS：環(huán)丙沙星敏感 ci

10、pR：對環(huán)丙沙星耐藥,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203–221,3種氟喹諾酮對G+菌活性比較（MIC90）,19,3種氟喹諾酮對非典型病原體活性比較（MIC90）,喹諾酮類抗菌藥物對非典型病原體的活性（包括沙眼衣原體、解脲脲支原體等）,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203–221,20,3種氟喹諾酮對G-菌活性比較（MIC9

11、0）,喹諾酮類抗菌藥物對G-菌的抗菌活性,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203–221,21,喹諾酮類抗菌藥物對厭氧菌的抗菌活性,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203–221ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2004, p. 1012–1016,moxifloxacin,4

12、mg/liter (note: FDA breakpoint; no approved NCCLS breakpoints);,22,*腎功能不全的病人需調(diào)整劑量,左氧沙星：美國不同適應癥的臨床劑量,抗菌譜窄，與青霉素相似,不典型病原體 紅霉素 治療軍團菌肺炎的首選藥物（有小兒用量） 克拉霉素 聯(lián)用于HP感染 阿奇霉素 組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒

13、 細胞），注射劑16歲以下療效和安全性未證實，口服可用于 6個月至16歲,,23,大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素和克拉霉素對G+(金葡菌、鏈球菌)和G-（流桿、卡他莫拉、淋球菌）優(yōu)于紅霉素,對厭氧菌有效的藥物硝基咪唑類：甲硝唑等林可霉素類：克林霉素碳青霉烯類：亞胺培南部分喹諾酮類：莫西沙星頭霉素類：頭孢美唑等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑,其它：四環(huán)素類

14、用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類 用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬古霉素 替考拉寧 磷霉素 抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑噁唑烷酮類 利奈唑胺,,25,26,診斷

15、：丹毒治療：左氧氟沙星（1天）莫西沙星（9天）分析喹諾酮類藥物的應用指征（38號文）（腸道、社區(qū)呼吸道、社區(qū)泌尿道感染）建議青霉素（β溶血性鏈球菌 ）,案例1,案例分析,27,診斷：丹毒治療：夫西地酸鈉分析抗菌譜和抗菌活性藥物經(jīng)濟學（190:0.5g）安全性（血栓性靜脈炎和靜脈痙攣）依從性（250-500ml；2-4h）,案例 2,28,案例 3,診斷：丹毒治療：頭孢美唑分析：抗菌譜臨床定位,29,案

16、例 4,非霍奇金淋巴瘤、感染性發(fā)熱6.4痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌6.1-6.7 阿莫西林舒巴坦抗感染，抗感染效果不佳。6.8調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦建議根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，針對性抗感染。,30,案例 5,單用氨曲南1g q12h針對反復入院支氣管擴張抗感染分析：支擴特點治療原則抗菌譜和抗菌活性建議聯(lián)合給藥、劑量增加,31,案例 6,診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD）（反復發(fā)作、反復入院）治療藥物：頭孢替安、莫

17、西沙星治療原則臨床定位,32,肺膿腫的抗感染治療--案例 7,患者，男，66歲。診斷：肺膿腫癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰1月余，體溫最高39度，咳黃色膿臭痰，痰中帶血。體征：聽診雙肺呼吸音粗，左肺下葉可聞及濕羅音。CT示左肺下頁可見氣液平。用藥史：入院后予左氧氟沙星和氨曲南抗感染，反復低熱，治療效果不明顯。分析：肺膿腫的治療原則和建議是在膿液引流的基礎上根據(jù)其類型進行有效的抗感染。左氧氟沙星和氨曲南對厭氧菌都沒有活性，建議

18、加用咪硝唑類。,33,診斷：急性腸炎表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，伴惡心、嘔吐，稀水便。無發(fā)熱。近三個月內(nèi)未用抗菌藥物。治療：左氧氟沙星聯(lián)合奧硝唑問題：沒有應用奧硝唑的指征,急性腸炎的抗感染治療誤區(qū) -案例 8,34,膽系感染的治療—案例 9,46歲的中年女性急性膽系感染、腦梗塞和高血壓Ⅲ級。左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑抗感染用藥期間反復發(fā)熱，體溫波動在37-38.4℃之間。分析建議：頭孢哌酮舒巴坦+硝基咪唑類

19、,35,案例 10,診斷：泌尿系結(jié)石并感染。7.27-8.2予阿奇霉素0.5 ivdrip qd抗感染。分析藥動學特點建議氟喹諾酮類,36,案例11,診斷：泌尿系感染、前列腺增生?；颊咭虬l(fā)熱2周，尿痛、排尿不暢6天，肉眼血尿3天入院，8.15血常規(guī)WBC7.05*10^9/L，N75.2%，尿常規(guī)白細胞3+，潛血4+。治療：8.16 10:40-8.22 17:00 生理鹽水100ml+頭孢哌酮舒巴坦 3g ivdrip

20、bid,分析抗菌譜抗菌活性藥代動力學特點用藥建議部分喹諾酮類經(jīng)腎排泄的三代頭孢,37,案例 12,泌尿系感染治療：莫西沙星分析：抗菌活性比較臨床定位藥代動力學特點建議：左氧氟沙星,38,案例 13,抗感染用藥如下：11.1 11:00-11.9.8:00 左氧氟沙星0.2g ivgtt bid 11.1.11:45-11.17.7:30 NS100ml+哌拉西林他唑巴坦2.5g ivgt

21、t bid11.9.8:00-11.10.17:00 依替米星0.2g ivgtt qd存在問題：抗感染指征不明確、劑量偏小,65歲男性診斷：胸腔積液（左側(cè)）2.冠心病 3.動眼神經(jīng)麻痹。查體：左胸觸覺語顫減低，叩濁音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，雙肺聽診未聞及干濕羅音。住院期間體溫和血常規(guī)均正常。胸部CT：左側(cè)大量胸腔積液。,39,案例 14,患者，女，52歲，對“氨茶堿、氧哌嗪青霉素”過敏。反復發(fā)作性喘息16

22、年，再發(fā)半月余，曾三次入院，診斷為支氣管哮喘，出院后仍有反復喘息，受涼后明顯。1天前無明顯誘因再次出現(xiàn)喘息，呼氣費力，可聞及喘鳴，不能平臥，在407醫(yī)院住院治療，應用“喘定、地塞米松、阿奇霉素、安士杰”等治療，喘息明顯減輕，為進一步治療來我院。入院后查體：T 36.0℃，P 107次/分，R 24次/分，Bp 148/103mmHg。神志清，精神不振，口唇紫紺，咽無充血，雙肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音。2.15查血常規(guī)示W(wǎng)BC12.8

23、2，NEUT 80%。大便常規(guī)、血沉、尿分析均未見異常。用藥后胸悶、氣短較前緩解，仍有咳嗽，痰為白色黏液痰，不易咳出。3.6查血常規(guī)示W(wǎng)BC3.54，NEUT57.3%。出院診斷：1.支氣管哮喘 2.支氣管狹窄,40,用藥情況：2.14 左氧氟沙星注射液0.3g ivdrip once；1次2.15-2.17 5%GS250ml+夫西地酸鈉0.5g ivdrip qd; 2天2.15-2.24 NS100ml+頭孢唑肟2.25g

24、 ivdrip bid; 9天2.18-2.23 5%GS250ml+阿奇霉素0.5g ivdrip qd；5天2.23-3.1 環(huán)丙沙星注射液400mg ivdrip bid；7天2.23-2.28 5%GS250ml+去甲萬古霉素400mg ivdrip qd5天3.1-3.9 NS250ml+替考拉寧0.2g ivdrip qd；8天,患者因支氣管哮喘入院，2.15查血常規(guī)示W(wǎng)BC12.82，NEUT 80%。住院期間病情