抗菌藥物管理與案例分析

1、抗菌藥物管理與案例分析,馬小軍北京協(xié)和醫(yī)院感染管理辦公室/感染科,內容,細菌耐藥性簡介抗菌藥物管理規(guī)定簡析北京協(xié)和醫(yī)院抗菌藥物管理簡介病例分享,衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況,2006-2007年度報告,臨床分離細菌的數(shù)量,本年度共收集臨床分離108137株細菌的藥敏監(jiān)測結果，其中：革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%,革蘭陰性菌分布,革蘭陰性菌中分離量前

2、4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）,74859株革蘭陰性菌分布,20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林

3、/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,4157株陰溝腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

4、,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,小結,本次監(jiān)測以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的革蘭陰性腸桿菌科細菌為最常見的臨床分離細菌（占58.5%），耐藥現(xiàn)象嚴重。,小結,大腸埃希菌

5、對一、第二代頭孢菌素的耐藥率在65%左右，肺炎克雷伯菌在45%左右。兩種細菌對頭孢他啶的耐藥率在20%左右，對其他三代頭孢菌素的耐藥率均在40-60%。腸桿菌科細菌對四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為20%左右。,小結,由于臨床大量應用廣譜抗菌藥物，以銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性條件致病菌已占到臨床分離細菌第二位，比例高達38.8%。,小結,鮑曼不動桿菌對抗生素耐藥率低于20%的藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦，對亞胺培

6、南為23%，對其他抗菌藥物，包括三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類等的耐藥率均在45%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率普遍較高，其中耐藥率低于50%的藥物有：氟喹諾酮類、SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。,衛(wèi)生部辦公廳,《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》,嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應用的管理,重申分級處方的要求；,特殊使用的抗菌藥物,（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、

7、頭孢噻利；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；（四）糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。,加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管,地方各級衛(wèi)生行政部門要高度重視轄區(qū)內細菌耐藥監(jiān)測情況

8、，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理規(guī)定，根據(jù)《衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測2006-2007年度報告》，結合本地實際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施：,干預措施：,（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該

9、類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床應用。,面對規(guī)定，我們該如何做,醫(yī)生總是先明確感染的部位，而非先發(fā)現(xiàn)細菌；臨床上并非總是能夠及時發(fā)現(xiàn)病原菌，即使血流感染，其血液培養(yǎng)陽性率也是隨著病情程度而不同；即使發(fā)現(xiàn)了細菌，是否為病原菌？如何進行經驗用藥呢？《通知》中要求的可借鑒的耐藥率如何獲得？年？半年？季度？即便是同種細菌在不同病房的耐藥率也可能不同,不同病人中喹諾酮耐藥的肺克分布情況,,,Patient C

10、haracteristics,PercentResistantPatient-isolates,San Francisco General Hospital 1996-1997,,PUMCH抗菌藥物管理模式簡介,經驗性合理使用抗菌藥物的可能模式探討,感染性疾病,患者感染部位病原微生物抗菌藥物,感染部位的確定,相對于致病菌更容易確定病史查體影像學不同部位標本培養(yǎng)如何根據(jù)不同感染部位既往常見病原菌對現(xiàn)癥感染致病菌進行經驗

11、診斷感染部位的目標性監(jiān)測,致病菌的實驗室檢測,涂片及特殊染色培養(yǎng)抗原、抗體、PCR影像學內鏡檢查、灌洗活檢及病理,感染性疾病診斷要點涂片的價值,,,,G+C,G-C,G+B,G-B,感染部位目標性監(jiān)測臨床價值,常見感染部位的常見致病菌,北京地區(qū)感染病例研究舉例,北京地區(qū)外科病人感染的數(shù)據(jù)特點,全部感染者的病原菌特點；下呼吸道感染的病原菌特點；血液感染的病原菌特點；手術部位感染的病原菌特點；,數(shù)據(jù)小結,同樣是外科病人

12、感染，由于感染部位的不同，其優(yōu)勢菌株成顯著的不同；優(yōu)勢菌株的不同，對醫(yī)生制定抗感染經驗治療方案的價值？,面對感染者,如何合理使用抗菌藥物？如何正確應對感染？,病例一,病例二,病例三,經驗分享,70歲，女性；反復發(fā)熱2周；既往：1月前化膿性闌尾炎；診斷：治療：預后：收獲：,小結,面對感染時，即便是合理使用抗菌藥物，都是醫(yī)生正確應對感染諸多環(huán)節(jié)中的一個；臨床亟需解決的問題：如何在感染發(fā)生前盡量去除危險因素、采取綜合措施預防