急診分診與護(hù)理評(píng)估

1、主要內(nèi)容,1、急診分診的概念2、急診分診的作用3、分診處的設(shè)置4、急診分診方法5、急診分診程序6、分診護(hù)士資質(zhì),目的要求,掌握：急診分診常用的分診方法；病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)熟悉：急診分診的概念；急診分診的作用；急診分診的程序了解：分診處的設(shè)計(jì)；急診常用分診方法；分診護(hù)士的資質(zhì),急診分診,急診分診是急診患者救治過程中的第一個(gè)重要環(huán)節(jié)。需要由有經(jīng)驗(yàn)的急診科護(hù)士根據(jù)分診原則及程序，迅速對(duì)所有來診患者按疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診，對(duì)可能

2、有生命危險(xiǎn)的患者立即實(shí)施搶救。它直接關(guān)系到急診服務(wù)的質(zhì)量、急診患者的救治速度及患者與家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意程度。,一、分診概念,急診分診( triage)是指對(duì)病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡(jiǎn)單、快速的評(píng)估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程，亦稱分流( stream)。,含 義：,狹義：是急診護(hù)士根據(jù)患者的主訴及主要癥狀與體征，對(duì)疾病的輕重緩急及隸屬?？七M(jìn)行初步判斷，安排救治順序

3、與分配?？凭驮\的一項(xiàng)技術(shù)。廣義：是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時(shí)有效救治的決策過程。,起源與發(fā)展,戰(zhàn)爭(zhēng)的作用 20世紀(jì)50~60年代 20世紀(jì)80年代,二、分診的作用,1. 安排就診順序2. 病人登記：醫(yī)療信息和掛號(hào)。3. 治療作用4. 建立公共關(guān)系5. 統(tǒng)計(jì)資料的收集與分析,三、分診區(qū)的設(shè)置,1、地理位置 在急診科的明顯位置，一般在入口處，有明顯標(biāo)志。病人進(jìn)入能

4、立刻看到分診區(qū)，分診護(hù)士能清楚看到每位就診的急診病人，分診護(hù)士也能清楚看到每位前來的就診病人，以便主動(dòng)提供服務(wù)。,2．物品設(shè)置 1）基本評(píng)估用物：如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、手電筒、壓舌板等。 2）辦公用物: 如：計(jì)算機(jī)、電話、病歷、記錄表格等。 3）病人轉(zhuǎn)運(yùn)工具 ： 如：輪椅、平車 等。,,4）簡(jiǎn)單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無菌輔料等。 5）其他: 如便民設(shè)施和備品、科室設(shè)置介紹、相關(guān)疾病健康教

5、育信息等。,3、人員設(shè)置,1）急診護(hù)士2）職員（文員）3）護(hù)理輔助人員4）保安人員,四、分診程序,（一）急診常用分診方法 1．交通指揮分診法( traffic director) ：此類分診方法通常由非醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。 2．現(xiàn)場(chǎng)檢查分診法( spot-check triage)：通常適用于就診患者人數(shù)較少的急診科。 3．綜合分診法（comprehensive triage）： 由急診科護(hù)士根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等綜合需要進(jìn)

6、行分診。,,（二）病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng) 1、三級(jí)分類：危急、緊急和非緊急。 2、四級(jí)分類：危急、緊急、次緊急和非緊急。 3、五級(jí)分類：危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急。 自2000年以后，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已采用五級(jí)分類系統(tǒng)。,,【三級(jí)分類】,Ⅰ級(jí)-危急( emergent),是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即搶救與治療，患者將失去生命、肢體或視力。例如：心搏呼吸驟停、劇烈胸痛疑為急性心肌梗死等，如

7、應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色。,,Ⅱ級(jí)-緊急( urgent),患者病情緊急，但可能不嚴(yán)重，如不盡快治療仍存在生命危險(xiǎn)。例如：高熱（體溫>40℃）、腹痛但生命體征平穩(wěn)等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為黃色。,,Ⅲ級(jí)-非緊急(nonurgent),患者?；加幸话慵卑Y或輕度不適，需要常規(guī)處理，無生命危險(xiǎn)可等待就診。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色。,【五級(jí)分類】,Ⅰ級(jí)-危殆( critical),生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險(xiǎn)

8、。須立即將患者送到搶救室進(jìn)行搶救與治療。例如：心搏呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷／多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為紅色。,【五級(jí)分類】,Ⅱ級(jí)-危急( emergent),隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到搶救區(qū)域，在15分鐘之內(nèi)給子緊急處理與嚴(yán)密觀察。例如：胸痛懷疑急性心肌梗死、外科危重急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 85%—90%、心律失常（P&g

9、t;140次／分或＜50次／分）、收縮壓＞90mmHg伴有代償癥狀（心率＞120次／分，皮膚濕冷）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為橙色。,【五級(jí)分類】,Ⅲ級(jí)-緊急( urgent),病情有潛在加重的危險(xiǎn)，但生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)需要給予及時(shí)診治?？蓵簳r(shí)等候就診，等待時(shí)間不超過30分鐘。例如：閉合性骨折、輕度氣促、無慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% ～ 95%、高血壓（血壓＞220/120mmHg伴頭暈、頭痛）、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留等。如應(yīng)用顏色

10、標(biāo)識(shí)為黃色。,【五級(jí)分類】,Ⅳ級(jí)-次緊急( semiurgent),急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等待就診，必要時(shí)給予治療，患者等待時(shí)間以不超過2小時(shí)為宜。例如：輕度呼吸困難（SpO2正常，呼吸頻率＜20次／分）、無癥狀的高血壓、非嚴(yán)重的骨折／脫位、嘔吐／腹瀉（無脫水）、嚴(yán)重扭傷、持續(xù)發(fā)熱（>5天）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為綠色。,【五級(jí)分類】,Ⅴ-非緊急(nonurgent),輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)病情不

11、會(huì)加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等候時(shí)間以不超過4小時(shí)為宜，必要時(shí)給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門診就診。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識(shí)為藍(lán)色。,五級(jí)分類分診要求分診護(hù)士具備急診工作相關(guān)的資歷、專科知識(shí)以及問診、體檢、溝通技能。急診科要定期對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行分診相關(guān)規(guī)定等方面的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)和考核。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)外宣傳分診制度。,注 意 ?。?！,,（三）分診程序 應(yīng)及時(shí)而簡(jiǎn)潔，包括：分診問診、測(cè)量生命體征、

12、分診分流、分診護(hù)理和分診記錄。 1．分診問診 首先要熱情問候來診患者和家屬，主動(dòng)介紹自己，詢問患者不適，目的是了解患者就診的原因?？蓱?yīng)用以下模式進(jìn)行問診：,,,,,,,,P相關(guān)病史,s癥狀與體征,L 最后進(jìn)食時(shí)間、月經(jīng)史,E 圍繞患病前后情況，詢問,A 過敏史,M 用藥情況,,,,,,,,,,,,,問診模式,SAMPLE詢問病史,,,,,,,,,C 不適特點(diǎn),O發(fā)病時(shí)間,A 加重因素,R 緩解因素,L 部位,D 持續(xù)時(shí)間,,

13、,,,,,,,,,,,問診模式,OLDCART評(píng)估各種不適癥狀,,T 來診前治療,,,,,,,S疼痛的程度,P疼痛發(fā)生的誘因,T 疼痛時(shí)間,Q疼痛的性質(zhì),R 有無放射放射部位,,,,,,,,,,,,問診模式,PQRST疼痛評(píng)估,2．測(cè)量生命體征 問診時(shí)同時(shí)測(cè)量生命體征，作為就診的基本資料，包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分等。如果發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應(yīng)立刻將患者送往搶救室。,3．分診分流

14、 根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的醫(yī)療體檢，然后進(jìn)行分診分類和分科，按照分診分類結(jié)果，安排患者就診或候診。,4．分診護(hù)理 在日常工作中，分診之后應(yīng)引導(dǎo)一般急診患者到相關(guān)科室就診，按患者所需給予適當(dāng)?shù)奶幚砗蛶椭?。有需要時(shí)，再次分診分類。對(duì)病情復(fù)雜難以確定科別者，按首診負(fù)責(zé)制處理。危重患者應(yīng)由分診護(hù)士先送人搶救室進(jìn)行搶救，之后再辦理就診手續(xù)。任何需要緊急處理的危重患者，分診護(hù)士都必須及時(shí)通知醫(yī)生和護(hù)士，

15、必要時(shí)配合搶救護(hù)士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。,5．分診記錄 不同的醫(yī)療單位可能有不同的記錄要求和格式，如應(yīng)用計(jì)算機(jī)或紙質(zhì)病歷。但分診記錄的基本要求是清晰而簡(jiǎn)單?；居涗泝?nèi)容包括：患者到達(dá)急診的日期與時(shí)間、分診時(shí)間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴(yán)重程度分級(jí)、過敏史、分診護(hù)士簽名等。,,亦可根據(jù)SOAPIE格式進(jìn)行記錄： S ：為主觀數(shù)據(jù)評(píng)估，應(yīng)簡(jiǎn)單；

16、0 ：客觀數(shù)據(jù)評(píng)估，為快速重點(diǎn)體檢； A ：為數(shù)據(jù)分析，包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)； P ：護(hù)理計(jì)劃； I ：實(shí)施分診時(shí)所提供的護(hù)理，包括診斷性檢查、現(xiàn)場(chǎng)救治措施、或啟動(dòng)的感染控制措施； E ：評(píng)價(jià)或再評(píng)估，記錄對(duì)救治措施的任何反應(yīng)或病情變化情況。,注 意 ！??！ ① 初次評(píng)估中，全面評(píng)估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實(shí)行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)

17、的原則。 ② 不是每一名患者都必須經(jīng)過分診處，才可進(jìn)入搶救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過分診處，直接送入搶救室。,,③保證分診準(zhǔn)確，定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定期評(píng)價(jià)急診分診系統(tǒng)和對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行考核與培訓(xùn)非常重要。④ 如有分診錯(cuò)誤，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會(huì)診，分診護(hù)士應(yīng)做好會(huì)診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。,⑤ 遇成批傷員時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告

18、上級(jí)及有關(guān)部門，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行快速檢傷、分類、分流處理。 ⑥ 遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診。,,⑦ 遇身份不明的患者，應(yīng)先予分診處理，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行登記、報(bào)告，并做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩名以上工作人員清點(diǎn)其隨身所帶的錢物，簽名后上交負(fù)責(zé)部門保存，待患者清醒或家屬到來后歸還。,五、分診護(hù)士的資質(zhì),分診護(hù)士是急診科的重要成員之一，扮演著“守門員／把關(guān)員”的角色。 急診分診工

19、作是一項(xiàng)要求高，工作量大，工作節(jié)奏快，具有一定壓力而又責(zé)任重大的急診?？谱o(hù)理工作，并不是所有的急診護(hù)士都能勝任。,① 接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，且至少具有一定的急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；② 善于溝通，具有良好的溝通技巧；③ 具有良好的心理素質(zhì)；④ 決策果斷，應(yīng)變能力強(qiáng)；⑤ 善于提問；,【急診分診護(hù)士基本要求】,⑥ 擁有豐富的急診常見疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識(shí)；⑦ 熟練掌握和應(yīng)用護(hù)理評(píng)估技能評(píng)估患者；⑧ 掌握疾病控制和感染

20、預(yù)防的相關(guān)知識(shí)；⑨ 善于學(xué)習(xí)，能夠不斷提高急診分診水平；⑩ 掌握急診相關(guān)的法律醫(yī)學(xué)知識(shí)；并具有較強(qiáng)的急救能力。,急診護(hù)理評(píng)估,目的要求,掌握初級(jí)評(píng)估的目的及評(píng)估內(nèi)容。了解次級(jí)評(píng)估的問診、生命體征和重點(diǎn)評(píng)估。,概 念：,急診護(hù)理評(píng)估，亦稱急診患者評(píng)估（patient assessment），是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。系統(tǒng)的急診護(hù)理評(píng)估方法對(duì)立即識(shí)別危及生命的狀況、判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級(jí)別至關(guān)重要。

21、急診護(hù)理最初評(píng)估（initial assessment）分為兩個(gè)階段：初級(jí)評(píng)估（primary assessment）和次級(jí)評(píng)估（secondary assessment。,一、初級(jí)評(píng)估,初級(jí)評(píng)估的主要目的是快速識(shí)別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者，評(píng)估內(nèi)容包括：氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神志狀況和暴露患者，可簡(jiǎn)單記憶為 ABC-DE。,二、 次級(jí)評(píng)估,次級(jí)評(píng)估的目的是識(shí)別疾病與損傷的指征，評(píng)估內(nèi)容包括：?jiǎn)栐\、測(cè)量生命體征和重點(diǎn)評(píng)估。

22、可以同時(shí)進(jìn)行，在3～5分鐘內(nèi)完成分診級(jí)別的確定。,重點(diǎn)評(píng)估,重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容主要是采集病史和“從頭到足” （head to toe assessment）的系統(tǒng)檢查。不同的病變可能具有相同的癥狀，分診護(hù)士需要結(jié)合患者主訴和生命體征與檢查所見，必要時(shí)應(yīng)用其他檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析和判斷。分診問診的目的是為了判斷疾病的嚴(yán)重程度，而不是為了診斷，明確這一點(diǎn)非常重要。病情變化或有疑問時(shí)應(yīng)重新評(píng)估和分診。,,評(píng)估內(nèi)容包括：① 精神狀態(tài)：清醒／不清

23、醒、混亂、不合作、有敵意、昏睡、歇斯底里；② 說話能力：有條理／沒有條理、文靜、不流利、不清楚、哭泣；③ 行為：有暴力傾向、自殺、傷人、自閉、抑郁、躁狂、強(qiáng)制性重復(fù)、自大；④ 外表：清潔、不修邊幅、衣著不恰當(dāng)。,1. 精 神,檢查頭、面和頸部是否對(duì)稱，有無損傷。評(píng)估意識(shí)狀況（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分( GCS)，失去知覺時(shí)，事后記憶如何，注意有無四肢無力、頭痛（發(fā)怍頻率、程度和形式）、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)（穩(wěn)定／

24、不穩(wěn)定）、血腫（位置、大?。┑?。,2. 腦,評(píng)估內(nèi)容包括： ① 眼：觀察瞳孔大小和對(duì)光反射是否受影響、瞳孔內(nèi)有無出血；眼部有無紅、腫、痛、流淚；眼部活動(dòng)是否受阻、影響視力，或有無視物模糊、復(fù)視；感覺是否有漂浮的渾濁物或異物等。 ② 耳：評(píng)估有無外傷、耳痛、耳漏、耳聾、耳鳴、眩暈等。,3. 眼、耳、鼻、喉,,③ 鼻：評(píng)估有無鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等。 ④ 喉：評(píng)估有無咽喉痛、異物感覺、聲音嘶啞、說話困難、吞咽

25、困難、異物、氣管移位等。 ⑤ 口腔：評(píng)估口腔衛(wèi)生情況，有無張口困難、牙痛、齒齦紅腫或出血等。,評(píng)估有無胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強(qiáng)弱度；有無惡心、面色蒼白、頸靜脈怒張、下肢水腫；舌下是否含服過硝酸酯類等藥物。,4. 心 臟,評(píng)估有無呼吸或氣促、出汗、呼吸費(fèi)力、喘鳴、咳嗽、咳痰（顏色、性狀）；評(píng)估呼吸頻率（過慢／過快）、呼吸深淺、胸廓起伏是否對(duì)稱。外傷者應(yīng)注意有無傷口或胸壁挫傷、開放性氣胸及大范圍連枷胸等。,5. 胸、肺,評(píng)估