急診專科護(hù)士預(yù)檢分診

1、預(yù) 檢 分 診,重醫(yī)大附一院急診科古 滿 平,概述,分診的概念——是根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬專科，進(jìn)行初步診斷，安排救治的過程。其重點是病情分診和學(xué)科分診。,分診的歷史、分診的環(huán)境與功能,分診的歷史回顧分診的環(huán)境：舒適、有隱蔽性和令人愉快的環(huán)境 分診的功能：1.經(jīng)過初步評估，使危重病人盡快得到治療2.給予病人初步的救護(hù)措施，如止血、固定、 給氧、輸液、止痛等3.縮短病人就診的時間,分診

2、的功能,4.減輕病人和家屬的焦慮5.進(jìn)行有關(guān)的健康教育，增加病人對急診工作的滿意度6.遇有暴力事件及時與保安部門取得聯(lián)系,分診的種類,根據(jù)分診的地點不同院前分診：管理和指揮是關(guān)鍵 災(zāi)難分診：醫(yī)療救護(hù)隊現(xiàn)場系統(tǒng)分診 轉(zhuǎn)運醫(yī)院 院內(nèi)分診：到達(dá)醫(yī)院急診室后所做的 評估與處理,急診病人分類系統(tǒng),二分類法 1：緊急：可安排在搶救室 2：非緊急：可安排在急診的各科診斷室,急診病人分

3、類系統(tǒng),三分類法1.危急：危及生命的急癥 搶救室2.重急：各類急重癥 診斷室 優(yōu)先接診3.非緊急 ：診斷室,急診病人分類系統(tǒng),四分類法 I類： 有生命危險需要立即搶救 呼吸心跳驟停、重度休克、大出血 嚴(yán)重呼吸窘迫或呼吸道阻塞 急性大面積心肌梗塞 嚴(yán)重心律失常,急診病人分類系統(tǒng),Ⅱ類：非立即危及生命，優(yōu)先就診 胸痛懷疑心肌梗塞、高熱(體溫>40

4、℃) 高血糖、急性劇烈腹痛Ⅲ類：病情穩(wěn)定，但仍需在3～6小時內(nèi)治療者 輕度腹痛、輕度外傷Ⅳ類：病情穩(wěn)定，非緊急的就診者 傷風(fēng)感冒、皮疹、便秘、皮膚擦傷,分診護(hù)士,1.端莊、衣著整潔、精神飽滿、工作熱情周到2.應(yīng)熟練掌握各種急癥的臨床意義3.具有與病人和家屬會談的技巧4.具有快速評估、快速診斷或下決定的能力5.需機(jī)智、禮貌、有主見，有控制現(xiàn)場和解決問題的能力6.有領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督和指揮的能力

5、，并具有與各部門溝通的技巧7.熟悉醫(yī)院的政策和規(guī)章制度，能夠解答病人和家屬的詢問,分診的護(hù)理程序,評估1.分診問診：主訴、伴隨癥狀、有關(guān)的既 往病史、服藥史、過敏史。 注意： 問診應(yīng)該簡短、重點突出，語氣要表現(xiàn)出同情和關(guān)懷。,分診的護(hù)理程序,評估 2.身體評估:生命體征、損傷部位、 疼痛的部位及性質(zhì)等 注意：身體評估與問診同時進(jìn)行 身體評估必須是快速、簡明和有 重點的

6、身體檢查,分診的護(hù)理程序,評估3.危重病人的評估 (1).呼吸狀況 有呼吸困難，立即開始清理和保持呼吸 道通暢的措施，吸氧，并且準(zhǔn)備呼吸支 持設(shè)備。,分診的護(hù)理程序,評估3.危重病人的評估（2）心血管狀況 ①血液循環(huán)和組織灌注量是否充足 ②有無活動性出血 ③有無休克體征或休克的早期表現(xiàn) ④有無胸痛或心絞痛的癥狀,分診的護(hù)理程序,評估3.危重病人的評估（3）意識水平： 當(dāng)開始評估病人時， 應(yīng)該評

7、估精神狀態(tài)和意識水平。,分診的護(hù)理程序,評估4、體格檢查 執(zhí)行與病人的主訴和臨床表現(xiàn)有關(guān)的相應(yīng)系統(tǒng)的體格檢查。如：腹痛病人，作腹部體征檢查。,分診的護(hù)理程序,診斷1、區(qū)分病情的嚴(yán)重性和給予醫(yī)療與護(hù)理 的輕重緩急。2、分配病人到合適的就診區(qū)域。,分診的護(hù)理程序,計劃 安排病人就診：搶救室、診斷室、 處置室（心電圖；指血糖；血、尿、便 常規(guī)）、等待就診。,分診的護(hù)理程序,實施 根據(jù)診斷與計劃來實施

8、護(hù)理措施：護(hù)送病人到搶救室搶救或相應(yīng)的診室就診、相應(yīng)的檢查。 評價 對病人進(jìn)行跟蹤隨訪，一是再次評估病人病情，二是評價分診是否正確,評估：主觀和客觀資料,病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛； 病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來 急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。 初步的神經(jīng) 血管檢查正常。病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停

9、，由救護(hù)車送來 急診室。急救醫(yī)士正在經(jīng)氣管內(nèi)插管給病人做 輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示竇性心動過速， 144次／分。病人4：女性，76歲，病人主訴在家嘔血，并感到頭暈。 病人面色蒼白，．BP：80／50mmHg， HR：130次／分，R：24次／分。,診斷：病情分級,病人3：I類：立即就診，有生命危險。病人4：II類：病情緊急；可能變成有 生命危險的情況。

10、必須假定病人 仍然有活動性出血。病人l：II類：病情穩(wěn)定，但是伴有 劇烈疼痛。病人2：III類：病情穩(wěn)定，沒有神經(jīng)血管損傷。,計劃,病人3：立即把病人送到搶救室進(jìn)行搶救， 并通知醫(yī)護(hù)人員。病人4：立即分診病人到急診內(nèi)科診室 接受醫(yī)生的診斷和病情監(jiān)測。病人1：分診病人到急診內(nèi)科診室，并 通知醫(yī)生盡快讓病人就診。病人2：護(hù)理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。

11、 分診病人到急診外科候診。,實施、評價,實施 按計劃分診病人，并實施護(hù)理措施 評價 跟蹤評估病人1和病人2，直到病人就診 隨訪所有病人的分診是否正確。,其它的分診方法,Carry Weed 的 SOAP公式Ｓ（subjective，主訴）：病人或家屬提供的 最主要的資料O（objective，觀察）： 看到的病人實際情況A （assess，估計）： 綜合上訴

12、情況對病情 進(jìn)行分析P （plan，計劃）： 組織搶救程序和進(jìn)行 專科分診,其它的分診方法,PQRST 法 可用于疼痛分析P（provokes,誘因）：疼痛的誘因是什么， 怎樣可以使之緩解或加重Q（quality,性質(zhì)）：疼痛是什么樣感覺，病人 是否可以

13、描述R（radiates,放射）：疼痛位于什么地方，是否 向其它地方放射S（severity,程度）：疼痛的程度如何，T（time,時間）：　　病痛的時間有多長，何時 開始的，何時終止的，持續(xù) 多長時間,分診記錄,1、病人的一般資料： 姓名、性別、年齡、單位（地址）、來診時間(精確到分)、入院方式、科別——登記冊，病歷本上

14、。,分診記錄,2、主觀資料：（1）病人的主訴（2）簡要的現(xiàn)病史或受傷經(jīng)過、癥狀發(fā)生 的時間、部位、性質(zhì)、使癥狀惡化或減輕的因素，到達(dá)醫(yī)院前的緊急措施（3）簡要的既往史（4）過敏史,分診記錄,3、客觀資料：（1）生命體征（2）身體外表：意識水平、語言表達(dá) 步態(tài)。 （3）有重點的身體各系統(tǒng)的評估（4）分診臺可執(zhí)行的檢驗項目及結(jié)果報告4、初步的醫(yī)療診斷,常見癥狀和

15、體征的分診要點,,呼吸困難,呼吸困難：是指主觀上感覺呼吸費力及不適，客觀上表現(xiàn)為呼吸節(jié)律、頻率、呼吸深度，以及是否有輔助呼吸肌參與呼吸動作。端坐呼吸：因呼吸困難被迫采取坐位哮喘：呼吸困難同時伴有響聲者夜間陣發(fā)性呼吸困難：因呼吸困難在夜間睡著后被憋醒，醒后稍事活動后又可入睡,呼吸困難分診要點,吸氣性、呼氣性、混合性、中樞性呼吸困難及精神性呼吸困難的鑒別1、吸氣性呼吸困難：病變?yōu)樯虾粑赖墓Ｗ?吸氣顯著困難，可發(fā)生喉

16、鳴，可有 三凹 現(xiàn)象。見于喉頭水腫、異物2、呼氣性呼吸困難：病變在小支氣管 由于其水腫、狹窄或肺組織彈性減低 表現(xiàn)為呼氣困難，呼氣相對延長 見于肺氣腫及支氣管哮喘 哮喘時兩肺滿布哮鳴音,呼吸困難分診要點,3、混合性呼吸困難：吸氣及呼氣時均感困難 見于大面積肺炎而使呼吸面積減少 或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸4、中樞神經(jīng)性呼吸困難：因中樞神經(jīng)

17、病變 影響呼吸中樞，臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變 或呼吸暫停5、精神性呼吸困難：常見于癔病，表現(xiàn) 為淺而快的呼吸，因二氧化碳過度排出 而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度 降低肌肉抽搐,腹 痛,腹痛是最常見的癥狀之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛發(fā)病急，變化快，病情重，需盡快診斷，及時治療，一旦延誤診斷后果嚴(yán)重，甚至可危及生命。,腹痛分診要點,根據(jù)發(fā)病緩急1、突然發(fā)作性劇痛伴病

18、情迅速惡化：提示空腔 器官穿孔、臟器破裂和血管意外2、突然發(fā)作性劇痛：如膽絞痛、腎絞痛3、突然發(fā)作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、異位妊娠及卵泡囊腫破裂4、疼痛逐漸發(fā)作并漸進(jìn)加?。喝绺骨桓腥?、腹膜炎、闌尾炎等,,根據(jù)腹痛性質(zhì)1、持續(xù)性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾患、肝癌等2、陣發(fā)性疼痛：如腸絞痛、腎絞痛等3、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重：常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致4、鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)

19、作:呈輾轉(zhuǎn)不安：常見于膽道蛔蟲癥,腹痛分診要點,,5、間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時疼痛減輕，考慮小腸機(jī)械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。根據(jù)腹痛部位常見腹痛部位與疾病關(guān)系如下：1、右上腹痛：見于肝膽疾患，也可見于右膈 胸膜炎等2、中上腹及臍部痛：常見于胃、十二指腸的 各種病變、急性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎,腹痛分診要點,,根據(jù)腹痛部位3、左上腹部痛：可見于脾臟各

20、種病變 （脾破裂）、左膈胸膜炎等4、側(cè)腹部腹痛（腰部）：腎、輸尿管的 各種病變5、右下腹痛：常見于急性闌尾炎、 右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝 右側(cè)卵巢、輸卵管病變6、下腹痛：常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂 痛經(jīng)等,腹痛分診要點,腹痛分診要點,根據(jù)腹痛部位7、左下腹痛：常見于急性乙狀結(jié)腸

21、炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側(cè)卵巢、輸卵管病變8、部位不定或彌漫性腹痛：腹內(nèi)病變常見的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等 ，腹外病變常見的有糖尿病酮癥酸中毒等9、放射痛、局部轉(zhuǎn)移痛：如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉(zhuǎn)至臍周，再轉(zhuǎn)移至右下腹；輸尿管結(jié)石絞痛，疼痛可向側(cè)腹、腹股溝和會陰部放射,,伴隨癥狀：闌尾炎、膽囊炎、化膿型膽管炎常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內(nèi)出血常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結(jié)石等根

22、據(jù)誘因或加重因素 有不潔食物史為腸道疾患；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見于十二指腸潰瘍；脂肪餐及酒后（暴飲暴食）后，多見于急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。,腹痛分診要點,幾種常見急腹癥的臨床特點,,胃、十二指腸穿孔,有潰瘍病史，多在飯后發(fā)生。上腹部突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，伴上腹壓痛、腹肌緊張及反跳痛。隨后可擴(kuò)散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動體位，深呼吸受限，腸鳴音消失，肝濁音界可消失，并出現(xiàn)移動性濁音。嚴(yán)

23、重者出現(xiàn)休克，X線透視有時可見膈下游離氣體,急性膽囊炎、膽石癥,多見于中年女性，常在飽餐油膩食物后誘發(fā)。起病急，多位于右上腹持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加重，可發(fā)射至右肩肩胛下區(qū)，右上腹有壓痛及肌緊張，常有莫菲氏征陽性，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷,急性胰腺炎,常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生。為上腹中部持續(xù)性劇痛，可向左腰背部放射，上腹部有壓痛，嚴(yán)重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。血清及尿淀粉酶增高為診斷的重要依據(jù)。,膽道蛔蟲,可有吐

24、蟲史，起病急，表現(xiàn)上腹劍突下鉆頂樣劇痛，病人可輾轉(zhuǎn)不安，忽起忽止，停止時平靜如常。查體上腹劍突下有深壓痛，無肌緊張，體征與劇痛不平行。常有惡心、嘔吐或吐出蛔蟲。,急性闌尾炎,無明顯誘因，多先表現(xiàn)為上中腹鈍痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹持續(xù)性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、嘔吐。查體右下腹麥?zhǔn)宵c有明顯壓痛，嚴(yán)重者已累及腹膜壁層，可出現(xiàn)肌緊張及反跳痛，外周血白細(xì)胞數(shù)升高。,急性機(jī)械性腸梗阻,多為上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反復(fù)嘔吐、腹脹，無排氣排便，腹部可見腸

25、型，腸鳴音亢進(jìn)或有氣過水聲。絞窄性梗阻（影響腸壁血液循環(huán)）腹痛為持續(xù)性，可伴有腹膜刺激征，有休克表現(xiàn)。部分性腸梗阻則癥狀較輕，可有排氣排便。X線腹部透視可見腸管內(nèi)積氣和液平。,腹部閉合性損傷,常見于肝、脾破裂。有外傷史，多起病急，肝、脾部位即右上腹、或左上腹有鈍痛，伴肌緊張。內(nèi)出血至腹腔時，可有移動性濁音，內(nèi)出血量多時可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。,宮外孕破裂,見于育齡期婦女，有停經(jīng)史。起病突然，腹痛先在患側(cè)下腹，繼之全腹，以下腹痛

26、為主，有下墜感，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加重 。查體下腹部有明顯壓痛伴肌緊張，子宮有早孕征，宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛明顯，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。,腎、輸尿管結(jié)石,起病突然，疼痛位于患側(cè)腰部，沿輸尿管向下放射，可至?xí)幉?，常伴血尿。病人痛苦不安，面色蒼白、大汗甚至虛脫。腎區(qū)叩擊痛。,胸腔疾病的放射痛,少數(shù)急性心肌梗塞可表現(xiàn)為腹痛，對于老年人、高血壓患者應(yīng)提高警惕,急性胃炎,常有暴飲暴食或不潔食物史。發(fā)病急，上腹持續(xù)疼痛有時伴陣發(fā)加劇，

27、上腹偏左有輕壓痛，伴惡心、嘔吐，較易為阿托品等藥物緩解。,嘔血,由于上消化道（屈氏韌帶以上）急性出血、胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血。嘔血一般伴有黑便，但黑便不一定都伴有嘔血。嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。,嘔血常見的病因,消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃癌、應(yīng)激性潰瘍等肝硬化所致的食道和胃底靜脈曲張破裂血液及造血系統(tǒng)疾病：白血病、血友病、DIC、再生障礙性貧血等,嘔血的分診要點,出血量的估計，判斷病情危重程度

28、 出血量的估計出血程度 癥狀 血壓 脈搏 尿量 出血量 占全身總血量輕度 皮膚蒼白 正常 正常或稍快 減少 〈500 10-15 頭暈、發(fā)冷中度 眩暈口渴 下降 100-110 明顯減少 800-1000 20重 度 煩躁不安 顯著下降 〉120 尿少或無尿 》1

29、500 30,嘔血與咯血的區(qū)別,嘔血 咯血 顏色 咖啡色、暗紅色 偶有鮮色 鮮紅色血內(nèi)混有物 食物殘渣或胃液 泡沫及痰出血方式 嘔出 咯出伴隨癥狀 上腹部不適 喉部胸悶咳嗽 惡心嘔吐

30、 黑便 常伴隨 無（吞下血液后可有）病史 消化系統(tǒng)疾病病史 呼吸系統(tǒng)疾病病史,假性嘔血、黑便的鑒別,鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑便。 口服某些藥物，如鐵劑、炭劑或某些中藥等可使大便呈黑色但無光澤，便潛血試驗陰性。,病例分析,病例1：男性，70歲，突發(fā)右

31、側(cè)肢體無力、吐詞不清2個多小時，查體：嗜睡，雙瞳孔等大等圓0.3cm,光反射靈敏，口角向左偏斜，右上肢肌力0-Ⅰ級，右下肢肌力Ⅱ-Ⅲ級，右側(cè)Ⅴ級，右側(cè)巴氏征陽性。BP 200/100mmHg。,病例分析,病例2：男性，28歲，被人用木棒打傷左腰腹部2小時來院，查體：神清，大汗，面色蒼白，BP85/50mmHg，P100次/分，左上腹壓痛明顯，腹部稍飽滿。,病例分析,病例3：女性，35歲，夜間12點進(jìn)食面條后1小時，突然右上腹陣發(fā)性絞痛，

32、并感右肩胛部疼痛，伴惡心嘔吐2次胃內(nèi)容物，查體：右上腹壓痛、反跳痛，體溫正常,病例分析,病例4：女性，38歲，被人發(fā)現(xiàn)倒在地上呼之不應(yīng)2個多小時來院，追問病史，病前有洗澡；查體：昏睡，光反射遲鈍，呼吸28次/分，P 100次/分，顏面潮紅。,病例分析,病例5：男性，25歲，外地打工者，進(jìn)食面條4小時后被人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)伴抽搐1小時來院，查體：昏迷，間斷抽搐，呼吸困難，顯著紫紺，BP 80/50mmHg。,病例分析,病例6：男性，60歲，突