急診pci的治療策略及體會(huì)

1、急診PCI的治療策略及體會(huì),吳永健 俞夢(mèng)越,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院,Pathophysiology of Acute Coronary Syndrome,,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,,,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Myocardial Inf

2、arction,,,,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,,,,,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,AMI治療歷程,1960s以前 —保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s —CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為15％1980s —冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死

3、亡率<10%左右1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左右,STEMI:PCI,機(jī)械開通閉塞冠脈，盡快恢復(fù)血流，技術(shù)成熟分類：直接PCI（不先溶栓）顯著獲益（IA）挽救PCI（溶栓未通者）有獲益（IB） 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（無(wú)急診PCI條件）有獲益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）無(wú)獲益有害 延遲PCI（溶栓后1-7天）獲益（IA） 晚期PC

4、I (late PCI): 錯(cuò)過溶栓者，遭質(zhì)疑,,指南2004年ACC/AHA STEMI,再灌注治療目標(biāo)： 應(yīng)在發(fā)病120’內(nèi)完成 溶栓：應(yīng)在30’內(nèi)開始（door to-heedle tuise＜30’） PCI：應(yīng)在90’內(nèi)完成（door to-telloon time ＜90’） 主張：應(yīng)將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件醫(yī)院行急診PCI

5、 強(qiáng)調(diào)：越快越好，爭(zhēng)分奪秒，不得怠慢！ 時(shí)間就是心肌，就是生命，不得耽擱！依據(jù)：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（研究結(jié)果）,,指南,為規(guī)范持續(xù)性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治療，2008歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布新版指南。與2003年版本相比，著重更新了抗栓治療以及機(jī)械和藥物再灌注策略。新版指南的主要建議如下：再灌注治療適用于癥狀發(fā)作12 h內(nèi)的持續(xù)性STEMI或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯患者

6、；超過12 h，如臨床或心電圖仍提示進(jìn)行性缺血者也可考慮再灌注治療。癥狀發(fā)作12～24 h， 即使無(wú)進(jìn)行性缺血指征者也可使用PCI。癥狀持續(xù)超過24 h以及冠狀動(dòng)脈完全閉塞者禁忌。,,指南,醫(yī)療救治至急診PCI的時(shí)間窗不應(yīng)超過2 h，以90 min內(nèi)最佳，急診PCI為心源性休克的首選再灌注手段。急診PCI治療應(yīng)輔以阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和GPⅡb/ Ⅲa受體拮抗劑（優(yōu)選Abciximab）；不建議應(yīng)用磺達(dá)肝癸和低分子肝素；有研究提

7、示比伐盧定并不優(yōu)于肝素和GPⅡb/ Ⅲa受體拮抗劑。 除非心源性休克，急診PCI 不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈。不建議實(shí)施易化PCI。補(bǔ)救PCI用于臨床和心電圖提示溶栓失敗的大面積心肌梗死患者。,,指南,院前溶栓與急診PCI的臨床預(yù)后相近，但顱內(nèi)出血仍為其主要并發(fā)癥。未行再灌注治療者應(yīng)服用阿司匹林、氯吡格雷和磺達(dá)肝癸。不宜使用磺達(dá)肝癸或普通肝素，可換用依諾肝素。溶栓失敗、成功再灌注后缺血復(fù)發(fā)，或未再灌注治療而病情不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮冠狀

8、動(dòng)脈造影。,男性，74歲主訴：發(fā)作性胸痛17小時(shí)，伴汗出既往史：高血壓病3年，糖尿病3年，慢性支氣管炎6年個(gè)人史：吸煙史30年查體：心率104次/分，血壓168/98mmHg雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，雙下肢不腫,病例1,心臟超聲：LVDd 54mm，LVEF 33%心梗三項(xiàng)：CKMB ＞80ng/ml （正常值0.0—4.3） MYO＞500ng/ml

9、 （正常值0.0—107） TNI＞30.0ng/ml （正常值0.0—0.40）,發(fā)病前心電圖（2008/12/18）,入院時(shí)心電圖,入院后1小時(shí)心電圖,入院診斷： 冠心病 急性前壁心肌梗賽 心功能Ⅱ級(jí)（Killip分級(jí)） 高血壓?、蠹?jí) 極高危

10、 糖尿?、蛐?慢性支氣管炎,患者于CCU規(guī)范治療7天，癥狀相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)入當(dāng)天即發(fā)生猝死。,癥狀發(fā)作到再灌注的間隔時(shí)間是患者結(jié)果的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素。分析比較溶栓治療與直接PCI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，PCI的死亡率受益在治療延遲時(shí)間<60分鐘時(shí)才存在。“進(jìn)門-恢復(fù)TIMI３級(jí)血流”時(shí)間每延長(zhǎng)15分鐘，則死亡率明顯增加，這就進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了直接PCI患者及時(shí)再灌注的重要性。鑒于

11、“進(jìn)門-進(jìn)針”時(shí)間的目標(biāo)是30分鐘，ACC/AHA和ESC將“進(jìn)門-球囊擴(kuò)張”時(shí)間從120分鐘縮短到90分鐘，最大程度達(dá)到PCI再灌注受益。,討 論,病例 2,男性，42歲 ，急診入院時(shí)間2009/01/08主訴：發(fā)作性胸痛3小時(shí)危險(xiǎn)因素：高血壓病 高脂血癥 吸煙入院診斷：急性前壁心肌梗塞 心功能Ⅱ級(jí)（Killip分級(jí)）,,,,指引導(dǎo)

12、管 EBU3.5,導(dǎo)引鋼絲 Pilot 50,,如何治療？？？,,,,PCI,藥物治療,,Ryujin 2.5×20mm,最大擴(kuò)張壓 10atm,最大擴(kuò)張時(shí)間 10sec,擴(kuò)張次數(shù) 2 次,,術(shù)中-術(shù)后應(yīng)用欣維寧48小時(shí)，繼之以低分子肝素3天?？寡“逯委煟喊⑺酒チ?00mg/d+波立維75mg/d穩(wěn)定一周后出院,2009/02/16（復(fù)查）,2009/02/16,PCI治療,單純球囊擴(kuò)張?jiān)俅沃?/p>

13、入支架 血栓形成一定要置入支架嗎？,血管保護(hù)裝置,遠(yuǎn)端閉塞裝置,遠(yuǎn)端濾網(wǎng),近端保護(hù)裝置,GuardWire® System,球囊堵塞血管遠(yuǎn)端＋血栓抽吸保護(hù)裝置,血管遠(yuǎn)端濾網(wǎng)保護(hù)裝置FilterWire EZ? System,,FilterWire EZ is a trademark of BSC.,血管近端保護(hù)裝置,急診PCI中血栓病變的處理原則,軟頭導(dǎo)絲通過病變，避免進(jìn)入血管內(nèi)膜下

14、血栓負(fù)荷量大者，可先使用IIb/IIIa受體拮抗劑，15分鐘后開始球囊擴(kuò)張必要時(shí)使用血管保護(hù)裝置，冠脈內(nèi)溶栓。血栓負(fù)荷量很大，血流可接受，應(yīng)在藥物治療下?lián)衿谠僮觥?討論,2008年EuroPCR會(huì)議報(bào)告的TAPAS研究是第一個(gè)證實(shí)血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心肌灌注和預(yù)后較大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究。共入選1071名STEMI患者，在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前隨機(jī)分為血栓抽吸組（535例）和單純PCI組（536例）。血栓抽吸組患者

15、先行血栓抽吸再行PCI。結(jié)果顯示：與單純PCI組比較，血栓抽吸組患者PCI術(shù)后心肌灌注明顯改善，心肌blush分級(jí)0級(jí)和1級(jí)比率顯著降低（17%比26%，P<0.001）；隨訪1年，與單純PCI組比較，血栓抽吸組總死亡率明顯降低（5%比8%，P=0.045），再梗死率也有降低趨勢(shì)（2%比4%，P=0.06）。,討論,對(duì)于STEMI患者，尤其冠狀動(dòng)脈造影提示 “罪犯病變”富含血栓者（如閉塞血管段呈截?cái)酄?，閉塞部位血栓長(zhǎng)度>5m

16、m，存在漂浮血栓伴病變遠(yuǎn)端持續(xù)造影劑滯留或不完全閉塞伴蓄積血栓長(zhǎng)度超過參考血管直徑三倍等），一定先用血栓抽吸導(dǎo)管抽栓再行球囊擴(kuò)張和/或支架植入。血栓抽吸導(dǎo)管外徑通常較大（如Diver導(dǎo)管外徑4.7F），如“罪犯病變”本身或其近端有較嚴(yán)重狹窄，血栓抽吸導(dǎo)管通常很難通過病變，完成血栓抽吸。建議先用小球囊低壓力預(yù)擴(kuò)張后再使用血栓抽吸導(dǎo)管抽栓。如直接用較大球囊或較高壓力預(yù)擴(kuò)張可能引起大量血栓脫落，栓塞遠(yuǎn)端血管床，直接導(dǎo)致無(wú)復(fù)流發(fā)生。,IABP

17、在ACS治療中的應(yīng)用指征,,,急性心肌梗死合并CS：1）平均動(dòng)脈壓<60 mmHg；2）尿量<30 ml/h；3）有周圍循環(huán)不良臨床表現(xiàn)；4）多巴胺用量≥15 μg/（kg·min）不穩(wěn)定型心絞痛或經(jīng)藥物治療無(wú)法控制的心絞痛或變異性心絞痛持續(xù)24 h以上因心臟缺血而誘發(fā)的頑固性心律失常重度左心功能不全（NYHA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）左冠脈主干病變或嚴(yán)重的多支病變,IABP在ACS治療中的應(yīng)用禁忌征,,,1）顯著的主動(dòng)

18、脈瓣關(guān)閉不全；2）主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈夾層；3）凝血功能障礙；4）腦出血急性期；5）其他，如嚴(yán)重的周圍血管病變、嚴(yán)重貧血、不可逆的腦損傷、不可逆的心室衰竭終末狀態(tài)等。,體會(huì)：STEMI再灌注治療:早期爭(zhēng)分奪秒,,病人及家屬耽誤: 宣教和溝通轉(zhuǎn)運(yùn)途中耽誤: 完善城市急救 系 統(tǒng)流程醫(yī)院急癥室耽誤: 完善綠色通道流程

19、 (同時(shí)準(zhǔn)備各項(xiàng)工作)介入導(dǎo)管室耽誤: 作為綠色通道 整體工作,小 結(jié),STEMI PCI:早期爭(zhēng)分奪秒 恢復(fù)期宜晚些早期時(shí)間耽誤：　　 影響TIMI 血流