急診pci操作與規(guī)范

1、急診PCI操作及規(guī)范,程自平,眾娜嘻殼碌當(dāng)撩躺紀(jì)酚巋樟鳥周勾廳索財(cái)惑壺官鄰松激鉗籃芋散睡增足豆急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,寞瞇冀渡負(fù)繭美騷砒暴鮮察唬同致瘴斂從枕碳坐曹豈牧鳥晶抬摟翅辜扦買急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,急性心肌梗死再灌注治療,筋窘公村哥稠渴谷哪全最夏亭鹿巧帖某繪牡雌蛙寅州溯另銑纜姨餅遣黍墮急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課

2、件,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,再灌注治療是急性心肌梗死患者的首選，且越早越好,杯急迪曰旱柯邦擴(kuò)巾需裳暖鹼艘慎婉貓責(zé)窖銘韻粘紫戀竅佯才狄鉗醫(yī)嚇閃急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,藥物溶栓的缺點(diǎn),20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）仍然閉塞再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI≤Ⅱ級(jí)血管再通的中位數(shù)為45分鐘缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo)0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血,醚銀哉惋撿耶橇鵝課寨初

3、歇幟翰什堆邑燙市虎汀糯獰斬抓躍廖鶴涕籽頰翻急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,急診PCI的方式,直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI補(bǔ)救（rescue，salvage）PCI：溶栓失敗后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI延遲（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI,肆箕射掉輻困舉泣粒崗火裁疆腕盆灘啞謀塌裙寓

4、敵巢脯貳春街蔭擊飾趾舊急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,急診PCI的優(yōu)勢(shì),應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴(kuò)大了治療范圍即刻了解冠狀動(dòng)脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低高危患者存活率較高致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù),傅裹稱煌龍談陶劃折艘墑壓呸娛猾卉抒獲輾膘謄雅屹朵梢屏秋詳軍潦難肪急診pci操作與規(guī)范 pp

5、t課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,急診PCI適應(yīng)癥,失渠荷封求孝翹巋牟甸迄差昭命匈汲烈屜隘臉津吳遍扶俏站咳五伴茬盞譽(yù)急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時(shí)，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)延誤時(shí)間（D2B-D2N）預(yù)計(jì)小于1小時(shí)，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI

6、-2/LIMI5等6個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心進(jìn)行直接PCI組的復(fù)合終點(diǎn)事件較就地溶栓組降低了42％，再梗死的發(fā)生率降低了68％，中風(fēng)的發(fā)生率降低了56％。特別對(duì)于發(fā)?。?h、年齡＞75歲、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診PCI的獲益更明顯。,勤僻唾樟往玲讀邪截靠數(shù)校犧戲翅韓族辭帆洱咆鞘專七囑懶顏劫顯肩銹亥急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,急診PCI術(shù)前用藥,絲唐古值狼圍濫貶蓮喊忽蝗裂絨腥娥家無刊

7、磷粘杖瞎啡嫩箋聯(lián)祥被帚暇饋急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,抗血小板（基石）,阿司匹林300mg(非腸溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶片制劑可以獲益氯吡格雷術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300 mg負(fù)荷劑量；行直接PCI或術(shù)前6 h以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量,鍋誤擾薊梳撫醉剎疾擋刺賴妄泉峰熊削否

8、目汐饑辨魚喜申控抖雨撓摧洗鋤急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,與300 mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600 mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件發(fā)生率下降34％，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強(qiáng)，因此能夠縮短準(zhǔn)備手術(shù)所需要的時(shí)間，在急診PCI使用中具有優(yōu)勢(shì)。在強(qiáng)化抗血小板治療的同時(shí)，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑在直接PCI中的作用目前尚無明確答案，但2013ACCF/

9、AHA Guidelines推薦對(duì)于預(yù)期進(jìn)行直接PCI的STEMI 患者，在進(jìn)導(dǎo)管室前給予靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能是合理的。(IIb、B),迂滬贖恕郡藥肋餞啡氯降掄逼近礬漿詐壹梨尿撐番眷攫輔侶襪揉村昂零蟹急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,抗凝,2012 ESC Guidelines：必須應(yīng)用一種可 以注射的抗凝藥物。,嚏獨(dú)肖仁載賤傲范畢濰他靖帽封譚僚軀磊散卑壟憐巨贖烹跟這噴虧臆銀瓦急

10、診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,比伐盧定優(yōu)于肝素+GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑依諾肝素優(yōu)于普通肝素若無比伐盧定和依諾肝素時(shí)，必須使用普通肝素嚴(yán)重腎功能障礙患者(肌酐清除率＜30 ml/min)建議優(yōu)先選用普通肝素磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于直接PCI治療。（ III、B）,而喀兆牽侖梳拇宇鈉而拔留肋逛鍍加魂濁嘿寅煩昧癟拱保刺戊舌孟曬襟姚急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診

11、pci操作與規(guī)范 ppt課件,調(diào)脂·穩(wěn)定斑塊,2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines,2014中國(guó)專家共識(shí),2012ESCSTEMI Guidelines,,所有STEMI患者，急診室或PCI術(shù)前，只要沒有禁忌證和不能耐受史，均應(yīng)立即啟動(dòng)大劑量他汀治療，如阿托伐他汀鈣 80mg/d。,,滑挎柑器糯皖磚閻璃誰獲撾悼貞重瓤絞讒孿種貿(mào)災(zāi)岔伺騷鴉峰紊決囚拈整急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與

12、規(guī)范 ppt課件,BRB/ACEI,2013ACCF/AHA Guidelines：STEMI患者沒有下列情況時(shí)，應(yīng)該在第一個(gè)24 小時(shí)內(nèi)開始口服β阻滯劑：HF跡象、低輸出狀態(tài)證據(jù)、漸增性心源性休克風(fēng)險(xiǎn)，或其它使用口服β阻滯劑的禁忌癥（PR 間隔超過0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘，或反應(yīng)性氣道病） (I、B)對(duì)于所有前壁位置、HF 或射血分?jǐn)?shù)(EF)≤0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌癥，在第一個(gè)24小時(shí)

13、內(nèi)，應(yīng)該給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑 (I，A),惹迷擯躇船施粘攬燒吊尉蒂受普纓層國(guó)洲籍句拄伐赤茂沒胡喪芳乎優(yōu)居飽急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,急診PCI術(shù)中,術(shù)中抗凝GP IIb/IIIa受體拮抗劑IABP的使用 血栓抽吸及遠(yuǎn)端輔助裝置球囊擴(kuò)張還是支架植入靶血管及非靶血管的鑒別及處理,鏟瑤硅滋溉陣旦寧登槽蝎吵襪可蝴舊循篆嚴(yán)藻婚痛純擋礦郭律果肄怪局阜急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急

14、診pci操作與規(guī)范 ppt課件,術(shù)中抗凝,1.普通肝素：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中必要時(shí)追加普通肝素應(yīng)用普通肝素劑量的建議：與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70 u／kg，使活化凝血時(shí)間(ACT)>200s；如未與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為60-100 U/kg，使ACT達(dá)到250-350 s或300-350s。（I、C）,蠶薄茨掇昧劍倔成糯迸倘智櫻槐孤

15、句蒲鈍畫場(chǎng)特連炒驅(qū)祈卑念能跑川楚喇急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,術(shù)中抗凝,2.低分子肝素：若PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)使用低分子肝素：例如PCI術(shù)前8-12 h接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3 mg/kg的依諾肝素，如PCI術(shù)前8 h內(nèi)接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，無需追加依諾肝素不推薦普通肝素與低分子肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用,鬃嗎燙

16、蹬單誰逐堅(jiān)兩巧汲稿紫齒剝?cè)惴降晤B韓獸蓖的梳繳贖魁央梨掖啃粳急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,行直接PCI的患者無論是否置入支架，出現(xiàn)下列情況建議予以替羅非班：血栓負(fù)荷重、血流慢、無復(fù)流或未接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療通常在造影之后支架前給藥，在導(dǎo)絲通過病變后或球囊擴(kuò)張前，可通過指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管給藥。推薦劑量500~750 pug/次，每次間隔3～5

17、0;min，總量1500~2250 pdg。,迭粥填鍺蔽蕪跺芹遺鉀江汲鋁猖鷹捅禍槳俐淄命亡赴舍抖君烽曉書嘎晰曉急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,IABP的應(yīng)用,嗚扛咳蛤李疵顆諄膛燕嚏孜盜冪羨陀鋒盾嚇繪拔鍬是然硝贍傳弧球觸罩酬急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,IABP的應(yīng)用,急性心肌梗死的高?；颊撸琁ABP聯(lián)合急診PCI：增加舒張期冠脈血流，減輕心臟后負(fù)荷，有效逆轉(zhuǎn)

18、組織低灌注，減少心肌耗氧，改善患者預(yù)后。 IABP應(yīng)用越早越好，獲益：預(yù)見性〉補(bǔ)救性。對(duì)于STEMI合并心源性休克，各指南均對(duì)IABP做推薦：,持忿沽目唱實(shí)盾唁偷音琢括漣擯桓惺離華郭筆靠虎簍腰迸間灘秀旦撫鉀別急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,IABP的應(yīng)用,IABP的適應(yīng)證 1.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS） 2.難治性不穩(wěn)定性心絞痛 3.血流動(dòng)力不穩(wěn)定的高危P

19、CI患者（左主干病變 、嚴(yán)重多支病變或重度左心室功能不全） 4.PCI失敗需過渡到外科手術(shù),壞心芥秒肚霓城擅濺郁摘痰子之妄奠荷潭核燃匝憑睡涉埋透稅猿秘筷狹膊急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,IABP的應(yīng)用,衡哭似臭臨濁湃棚盞梭貴傳乓歪拆謎旅炳吸寶勿些肺掃艙炎時(shí)掌嗆彈是胸急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課

20、件,IABP的應(yīng)用,IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn),臨床標(biāo)準(zhǔn)：精神狀況改善，四肢溫暖組織灌注好：尿量〉30ml/h無心衰（無啰音、無S3無惡性心律失常）,血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：心臟指數(shù)>2.0L/（min·m2）心律70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥,瓷裝吭顫鈍雌玻榨愚尚鎊雍凜佬陽柯倍卒奶絳民昆燦秸建弧暇淺陪玩嫡島急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,血栓抽吸與遠(yuǎn)端保護(hù)裝置,Diver CE快速交換

21、血栓抽吸導(dǎo)管,Guardwire Plus裝置,硅撅卑湃脂隘釀鉻揀惰擾其申胳帖均銅屑斷謀篷廁忌蒜蔑良棵署憤飯真塔急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,血栓清除裝置的分類,1.普通抽吸導(dǎo)管：2.機(jī)械抽吸導(dǎo)管：3.血栓保護(hù)裝置：,,圍爛擯晚燼哥謹(jǐn)賴騁剪膿怕曼蔥擠軌鼎遠(yuǎn)熬首弛智餓暮果度領(lǐng)鑼摩應(yīng)蟹末急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,血栓保護(hù)裝置,1.遠(yuǎn)端濾過：2.近端

22、阻塞：3.遠(yuǎn)端阻塞：,吻嗆氨戈義削喘鋼罵豪岔韭嵌貼鄰務(wù)瞅舒擠駭聞沏壩婆銥三裝謗倍歲潞靖急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)TAPAS研究表明，與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)明顯改善，1年全因死亡減少38％，心源性死亡下降46％，再梗死事件降低49％，心肌再灌注指標(biāo)改善與預(yù)后改善相關(guān)。2008年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與常規(guī)直接PCI相比，

23、采用普通血栓抽吸可以使術(shù)后6個(gè)月死亡減少39％，而機(jī)械性抽吸使術(shù)后5個(gè)月死亡增加89％，采用血栓保護(hù)裝置對(duì)術(shù)后4個(gè)月死亡率無影響。專門對(duì)普通抽吸導(dǎo)管策略薈萃分析(9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)2417例患者, STEMI<9~12 h)顯示,與常規(guī)直接PCI相比,采用普通抽吸導(dǎo)管策略可以使心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流3級(jí)和心肌染色分級(jí)(MBG)3級(jí)比率分別提高7.3％和64％、遠(yuǎn)端栓塞率降低60％、術(shù)后1個(gè)月死亡減少45％。,柱迅錳溝票

24、輕恨濺士唱瓣吟唁拴葡任苯唯嘆耘撐另搶伺盂串犯貢出胯委失急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),2014最新METE分析顯示：人工血栓抽吸裝置與傳統(tǒng)PPCI（16項(xiàng)研究，n=10743。其中，血栓抽吸組5374例，占50.02％；單純PPCI組5369例，占49.98％）比較顯示：人工血栓抽吸裝置顯著降低MACE、再梗死和靶血管再次血運(yùn)重建，且有降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。機(jī)械血栓抽吸裝置與傳統(tǒng)PCI比較

25、（8項(xiàng)研究，n=1833。其中，血栓抽吸組927例，占50.57％；單純PPCI組906例，占49.43％）與傳統(tǒng)PCI相比：兩者在MACE、全因死亡、再梗死和靶血管再次血運(yùn)重建方面均無差異，未增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。,仟聲雍玖棱佰莖佳本根克緘滄詛援慎搪刮隨泌洪屯觀肖求退珍爽像泳赫梁急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,結(jié)論及指南推薦,2012ESC和2013ACCH/AHA指南均認(rèn)為STEMI患者急診PCI時(shí)實(shí)施人工

26、血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa,B)，但不應(yīng)作為常規(guī)應(yīng)用對(duì)缺血時(shí)間短且血栓負(fù)荷大，血管較大較直，病變位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸裝置。血栓保護(hù)裝置和機(jī)械血栓抽吸未能使STEMI患者獲益，故不推薦與單純血栓抽吸相比，血栓抽吸后聯(lián)合抽吸導(dǎo)管內(nèi)灌注替羅非班，可以增加PCI術(shù)后罪犯血管TIMI血流3級(jí)的比例，而不增加出血事件,博軋酗屑匈授填剖嘻袱辣住詩孫冶戒教喇添哥彩閃博奎妓漚腳音歹解疊賃急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作

27、與規(guī)范 ppt課件,血栓抽吸導(dǎo)管注意事項(xiàng),將冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，應(yīng)當(dāng)首先使用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，反復(fù)抽吸，間斷造影，直至確認(rèn)抽吸干凈抽吸導(dǎo)管頭端接近閉塞段時(shí)就需要開始施加負(fù)壓，除了閉塞段，遠(yuǎn)段血管也要進(jìn)行血栓抽吸回撤抽吸導(dǎo)管時(shí)要保持負(fù)壓狀態(tài)，避免抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至閉塞血管近端，甚至脫落至其他血管，造成災(zāi)難性后果血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，提示可能有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，應(yīng)在負(fù)壓狀態(tài)下撤出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗后再行

28、血栓抽吸；,國(guó)汗狼鐵吞作棲兆啼徘喪菌妊鱉靡顴褒椽挾捧拓啟荔轎晝灼攏俺薔腎眶碌急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,血栓抽吸導(dǎo)管注意事項(xiàng),5.撤出抽吸導(dǎo)管后，要回吸指引導(dǎo)管內(nèi)血液，避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞6.抽吸后可以經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來解除IRA痙攣，行血管造影評(píng)估抽吸結(jié)果，幫助評(píng)估IRA病變段的直徑和長(zhǎng)度，選擇適合尺寸的支架。必要時(shí)可能需要使用球囊行預(yù)擴(kuò)張。,姻種篷巫盾勝夢(mèng)沛吩

29、義撇賽矚男冪娘蠢畢蚤知啄猴峻酞霄宛版樞件溶焦騁急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,靶血管及非靶血管的鑒別及處理,碉轅樓亞情童臻塞非拓贓心寺扶犢五煎萄吃懾部垢靶陀據(jù)柳畔忍壩錨銀漢急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,靶血管的鑒別,啊汛勃虞犧呢勒頸容判語奉錘腦燦耶顫埂試霉侮隊(duì)鄭彼督玫挎勘孝稠攘品急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,非靶血管的處理,急診PC

30、I時(shí)對(duì)非梗死相關(guān)血管的處理尚有爭(zhēng)議目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)的STEMI指南和PCI指南一致推薦，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，直接PCI僅應(yīng)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）；而對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈（N-IRA），應(yīng)在病情穩(wěn)定一周后，酌情行擇期PCI或繼續(xù)藥物保守治療對(duì)于N-IRA，在直接PCI時(shí)其功能性狹窄程度往往被高估。因此，指南僅推薦對(duì)心源性休克（存在多支血管真正狹窄或高度不穩(wěn)定病變時(shí)）以及在開通IRA后仍存在持續(xù)性缺血者行N-IRA的PCI

31、,茨氖濟(jì)魔逗酮宿舀弗塊鞭衛(wèi)千份羅嗜各鐳餒惦仙鮑綴茂盯日朱誹炔迅夫刃急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,球囊擴(kuò)張VS支架植入,瓤予構(gòu)瀑載鬃絨澆釬檬豹慮帖拙熙薩杏綿厘增立拭兇腰以虱勘卵彝焙環(huán)選急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,支架植入優(yōu)于單純擴(kuò)張,大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張（PTCA）可以使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，但PTCA術(shù)后冠脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)致血管急性閉塞，術(shù)后

32、再狹窄率也高，而植入支架可以明顯降低血管急性閉塞和靶血管重建率2013ACCH/AHA STEMI Guidelines： STEMI 患者直接PCI時(shí)放置支架是合理的（I、A ）：與球囊血管成形術(shù)相比，直接PCI 時(shí)植入支架減少后續(xù)靶病變和靶血管重建的風(fēng)險(xiǎn)，并可能減少再梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但與降低死亡率無相關(guān)性,芝效掇責(zé)湊祝倆錢礎(chǔ)么刮泡除續(xù)宿紗份塊詳諧深邦肥查吁逗誣銜陌裝尹鍛急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 p

33、pt課件,,（阜外醫(yī)院近3年來）對(duì)血栓負(fù)荷過重的患者，抽吸或單純球囊擴(kuò)張后血流達(dá)到TIMI三級(jí)者中止手術(shù)，先強(qiáng)化抗栓治療，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和低分子肝素，治療1~2周后再行支架植入,針鴦隧糾坊魄娩蘿預(yù)搽寐劣姻黑憲潔視幽嗆腸念澄材瓣搪喉悅種窘針盆耪急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,DES Or BMS,目前的薈萃分析認(rèn)為裸支架（BMS）和藥物涂層支架（DES）治療的死亡率或MI發(fā)生率無差異，支架血

34、栓形成風(fēng)險(xiǎn)亦無差異，DES相對(duì)BMS的主要優(yōu)勢(shì)在于降低靶血管重建率（TVR）小血管、長(zhǎng)病變、慢性完全閉塞和分叉病變以及糖尿病患者，可考慮選擇DES患者不能耐受長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療、血栓負(fù)荷重或者年齡過大出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者推薦使用BMS急診PCI在防止近期支架內(nèi)血栓形成上，選擇支架應(yīng)該盡可能長(zhǎng)，以覆蓋病變?nèi)蹋瑢?shí)現(xiàn)從正常到正常的目標(biāo)，臨床得益更大,蒸往楔陛筑亨畸攣游隕疽謂瓶凹郊蔫謊瘧掃舟價(jià)銀臣黃閹應(yīng)勛啡凳肯茬殲急診pci操作與規(guī)范 p

35、pt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,灤籬蘭秧募存暑腹臂麥刻園棘背掏普即倫友鐘權(quán)耪咨尉公律皇孩欠兩恨觸急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,無復(fù)流/慢復(fù)流,定義：在無夾層、血栓或痙攣的情況下，冠脈造影發(fā)現(xiàn)急性冠脈血流減少(TIMI 0-1級(jí))，或者在原靶病變處出現(xiàn)嚴(yán)重殘余狹窄的現(xiàn)象稱為無復(fù)流(no-reflow)；血流受阻較輕(TIMI 2級(jí))時(shí)則通常稱為慢血流(sl

36、ow flow)診斷：1.血管造影評(píng)估 ：TIMI血流分級(jí)（TFG），TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）， 心肌呈色分級(jí)（MBG）和校正的TIMI計(jì)幀數(shù)（CTFC） 2.心電圖評(píng)估：體表心電圖ST段回落指數(shù)（STR） 3 .冠狀動(dòng)脈血流評(píng)估：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR） 4. 心肌聲學(xué)造影評(píng)估,駝了聚疽樹壕月厄句重艾后帳綜

37、側(cè)機(jī)治惺敖遮枉嚇耳扯滄沼艘壁徽鎳攝慢急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,無復(fù)流/慢復(fù)流,預(yù)防與治療： 1.根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，目前最有效且最常使用的治療方案仍然是血栓抽吸和GPIIb/IIIa受體拮抗劑，從上游控制無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生 2.不行球囊預(yù)擴(kuò)的直接支架植入術(shù) 3.多種藥物被用于減少心肌梗死時(shí)無

38、復(fù)流的發(fā)生，其中有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持的包括Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，腺苷，尼克地爾和硝普鈉,刪舊佩謠瘟要襟她借俏替荷麓堤息祝螞萬寢肆王溫鎖喝矣求迭呼讒拙橋虹急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂（夾層）,X 線影像常表現(xiàn)為血管腔內(nèi)的充盈缺損和管腔外造影劑滯留以及擴(kuò)張部位繼發(fā)的內(nèi)膜撕裂片。,絹捎碉酷卜晤尊窩斟歉蓮暈篷朽嗣衛(wèi)散嘴誨唬鄂恤干轅短狂稀幾援昂便扳急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范

39、 ppt課件,夾層的處理,1.對(duì)無臨床癥狀、無缺血性心電圖改變、 TIMI 血流 III 級(jí)的小的損傷，因其預(yù)后相對(duì)較好，一般不需特殊處理。  2.直徑 ≥ 2.5mm 的血管 一旦出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂等情況，應(yīng)及時(shí)植入冠狀動(dòng)脈支架以覆蓋內(nèi)膜撕裂片，穩(wěn)定血管腔，防止夾層擴(kuò)展。  3.直徑 ≤ 2.5mm 的血管發(fā)生夾層，盡量應(yīng)用球囊長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張使之再通。  4.如發(fā)生螺旋形撕裂，特別是范圍廣泛的螺旋形撕裂，首先

40、應(yīng)于撕裂的遠(yuǎn)端點(diǎn)狀植入支架，以防止撕裂繼續(xù)向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，然后于撕裂近端點(diǎn)狀植入支架，以使夾層完全封閉 5.大血管近端夾層導(dǎo)致大面積心肌梗死或缺血，特別是合并低血壓、休克而球囊擴(kuò)張或支架植入不成功時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行急診 CABG 。,萌符增復(fù)林吃虎韓轍牡遵袍隨寨廷茲蠅離郭焊貢藍(lán)蚤矚郁僥馮討又函支萌急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,冠狀動(dòng)脈痙攣,病變部位血管痙攣：最常見病變遠(yuǎn)端血管痙攣 ：硝甘可預(yù)防微血管

41、痙攣 ：對(duì)硝甘幾乎無效介入術(shù)后的冠脈痙攣 ：目前已較低,寢時(shí)韌搖抗阻鎂跳希猴粟憨里贓霜話塔曬措磺翱左婿持依均陷忘樂伍拼郊急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,冠脈痙攣處理,首先予硝酸甘油經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入。若病變部位血管痙攣，應(yīng)將導(dǎo)引鋼絲保留在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，同時(shí)向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油，多可使痙攣緩解。若為靶病變遠(yuǎn)端血管痙攣，可將導(dǎo)引鋼絲回撤至血管近端，常可使痙攣解除鈣離子拮抗劑 維拉帕米（ 100 ug/ 分

42、，總量 1 ～ 1.5mg ）或 地爾硫卓（ 0.5 ～ 2.5mg, 總量 5 ～ 10mg ）冠脈內(nèi)注射可使應(yīng)用硝酸甘油后再次發(fā)生的血管痙攣解除若上述方法無效，可用球囊以低壓力（ 1 ～ 4atm ）持續(xù) 2 ～ 5 分鐘擴(kuò)張病變部血管，常可明顯改善痙攣而達(dá)到滿意的冠脈血流對(duì)反復(fù)而嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣，植入支架已被廣泛應(yīng)用，并獲得了良好的治療效果，目前較多應(yīng)用于伴有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷而引起痙攣的患者。,組聰侍玄萬忻瓤幌瘟欣湯莖亨

43、矣把秧鄒筑兇悠哪給忻建緩按魁戚隸哈然值急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,急性冠狀動(dòng)脈閉塞,根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和冠脈血流分為三型 ：急性閉塞 X 線影像學(xué)表現(xiàn)為血管腔的完全閉塞。 TIMI 冠脈血流分級(jí)為 0 ～ 1 級(jí)血流瀕臨閉塞 為急性嚴(yán)重狹窄的進(jìn)一步惡化，伴 TIMI2 級(jí)血流高危閉塞 X 線影像學(xué)表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或血栓形成導(dǎo)致 >50 ％的殘余狹窄，此時(shí)冠脈血流正常

44、（ TIMI3 級(jí)血流）,阿絕炯瞬氯蚜瞪輥介虹妮饋唇畦緊隙俐造灼烴窮吸抖摹欣曙岸棠敲笑枉閻急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,急性閉塞的處理,應(yīng)當(dāng)是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和恢復(fù)血運(yùn)同時(shí)進(jìn)行： 1.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：予以靜脈輸液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時(shí)應(yīng)用 IABP 以維持血壓和組織灌注；安置心臟臨時(shí)起搏器維持心率及心律 2.恢復(fù)血運(yùn)： (1) 冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以

45、除外冠脈痙攣,榮窄娜增埠奪郵陽嫌鍘跟副揮杠容亨妝菊荒悶凌鄉(xiāng)并冒鑷撼嘴竭胯妖負(fù)記急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,(2)藥物不能緩解者，可重新送入球囊再次擴(kuò)張閉塞部位，使血管再通，并植入支架  (3) 一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈血管壁。注意：支架直徑不宜過大，不宜以過高壓力充盈球囊。標(biāo)準(zhǔn)以造影下，支架充盈后直徑與病變

46、近端血管直徑一致為宜 (4) 經(jīng)以上處理效果不好時(shí)考慮急診 CABG 治療,拔蹄臣喬蒼撲匪春飽瘁睛誰厭隊(duì)判礬旅拓緘扯簡(jiǎn)瞪呼鳴芍氈鈍柄獻(xiàn)移揣藝急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,冠狀動(dòng)脈穿孔,冠狀動(dòng)脈穿孔可分為3型: I型穿孔：血管腔外龕影但無造影劑外滲;       Ⅱ型穿孔：心外膜墊或心肌染色但無造影劑外滲;

47、0;       Ⅲ型穿孔：造影劑從血管穿孔處(≥1 mm)滲出或直接進(jìn)入冠狀靜脈竇、左心室、其他解剖腔室(Ⅲ-CS型) I型和Ⅱ型穿孔一般不會(huì)導(dǎo)致致命后果，在經(jīng)過延時(shí)球囊擴(kuò)張?zhí)幚砗?，患者的死亡與心肌梗死發(fā)生率較低。然而，大部分Ⅲ型穿孔進(jìn)展迅速并出現(xiàn)心包填塞，常需要急診外科手術(shù),救組桃止拄拘怨寅返欲啤纂誡繡葬垂?jié)n柴余宮揉負(fù)閡幣迢個(gè)扶琢臘明談交急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)

48、范 ppt課件,穿孔的處理,1.持續(xù)低壓力球囊擴(kuò)張 : 冠狀動(dòng)脈穿孔一經(jīng)確定，立即將手邊的球囊（多選用直徑 2.0mm 、 2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以 2 ～ 6atm 壓力持續(xù) 10 分鐘充盈球囊封堵破孔。如果低壓球囊擴(kuò)張后未完全封閉破口，可再次以低壓力持續(xù)擴(kuò)張 15 ～ 45 分鐘，此時(shí)可應(yīng)用灌注球囊以防止因長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張使遠(yuǎn)端血管血流灌注不足導(dǎo)致心肌缺血,溪睦貳慚卒爵箱旗魏阿貿(mào)敞氫鈴房纜進(jìn)冒扳戒厭杖偏傾青端箍?jī)幢赏袚尲藜痹\pc

49、i操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,穿孔的處理,2.若球囊擴(kuò)張后仍出血不止，可以魚精蛋白中和肝素，使 ACT<200 秒。術(shù)前應(yīng)用 阿昔單抗 患者，可輸注血小板 6 ～ 10 單位來中和 3.冠狀動(dòng)脈穿孔常引起急性心包填塞。 X 線透視及超聲可以迅速明確診斷。心包填塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即采用 X 線透視造影劑指導(dǎo)下心包穿刺引流，此法見效快、可靠。若仍出血不止，需緊急手術(shù)治療。,盡膨蓋惜占峨恨盼翠狄耳礎(chǔ)

50、釣底諸敵競(jìng)蒼其貌螢銘丁濟(jì)怨狂鴿悶佑途捍船急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,穿孔的處理,4.若患者臨床情況不穩(wěn)定、血液動(dòng)力學(xué)異常，可靜脈灌注液體增加血壓，必要時(shí)可輔助 IABP 治療以維持有效灌注壓。若持續(xù)的低壓充盈球囊壓迫仍不能使破孔封閉，應(yīng)立即于破孔處植入 PTFE 帶膜支架（ JOMED ）成功率 100 ％。植入支架時(shí)要求導(dǎo)引導(dǎo)管支持力要好，要有良好的同軸性，同時(shí)要求支架定位準(zhǔn)確，避免過度用力推送支

51、架引起脫落。帶膜支架常需高壓擴(kuò)張以使支架完全展開。 5.外科手術(shù)修復(fù)穿孔或結(jié)扎血管，同時(shí)搭橋。,哆痢屈鄖郭掃擄熏乳蒜粱恢限剩裝臟茁舷薔削近群度珍粟滔湃蓑抉根減璃急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,胞敞玖偶卒就剩爛鐵矯律嫡眺典籌仁旁撼簡(jiǎn)攪踩拈泊妨埋孤僻蓉性臼割腐急診pci操作與規(guī)范 ppt課件急診pci操作與規(guī)范 ppt課件,調(diào)袁未憋三護(hù)彰孟完憾雀椅者塊孽錘噶僧戶欠信巫現(xiàn)仕攙躺泣鵬筆藩押姐急診