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文檔簡(jiǎn)介
1、心肺體格檢查,1,肺部視診,一.胸壁 二.胸廓 (一)正常胸廓:前后徑:橫徑=1:1.5,兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。 (二)病理胸廓: 1.扁平胸:前后徑〈橫徑1/2 2.桶狀胸:前后徑=橫徑 胸廓呈圓桶形。 3.佝僂病胸 (1) 雞胸:前后徑〉橫徑 (2) 佝僂病串珠:前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起,形成串珠狀;,2,肺部視診,(3)肋膈溝(Ha
2、rrison’s groove):自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝 (4)漏斗胸;肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。 4.側(cè)或局限性胸廓變形 (1)一側(cè)膨隆,肋間隙飽滿(mǎn):見(jiàn)于一側(cè)胸腔積液.氣胸; (2)胸壁局限性隆起:A.心前區(qū)隆起 B.胸壁腫瘤 C.肋軟 (3)胸廓一側(cè)或局限性凹陷:見(jiàn)于肺不張.肺纖維化. 胸膜粘
3、連。 5.胸廓畸形,3,肺部視診,三.呼吸運(yùn)動(dòng) (一)正常呼吸運(yùn)動(dòng) (二)異常呼吸 1.呼吸類(lèi)型的改變 (1)胸式呼吸↓一見(jiàn)與肺.膜炎.胸壁病變。 (2)腹式呼吸↓一見(jiàn)與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹 水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤. 2.呼吸困難 (1)吸氣困難 (2)呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸困難,4,肺部視診,3.呼
4、吸頻率及深度的改變:(1)呼吸增快 (2)呼吸深度受限: 見(jiàn)于:A.呼吸肌麻痹 B.腹部病變一如腹水 C.肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】 D.肥胖 (3)呼吸淺.慢:見(jiàn)與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量.顱內(nèi)高壓等 (4)呼吸深長(zhǎng)(Kussmaul breathing):見(jiàn)于酸中毒 (5)呼吸深快(過(guò)度換氣):見(jiàn)于癮病.神經(jīng)緊張。
5、,5,肺部視診,4.節(jié)律改變 (1)潮式呼吸(Chegne一stokes’s respiration) 特點(diǎn):呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停,周而復(fù)始 (2)間停呼吸(Biot’s respiration) 特點(diǎn):規(guī)律呼吸幾次后,突然停止,間斷一個(gè)短時(shí) 間又開(kāi)始 機(jī)理:呼吸中樞興奮性降低所致 臨床意義: A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾病:如腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓
6、 B.某些中毒,如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差 (3)嘆氣呼吸 :抑郁癥、神經(jīng)衰弱,6,肺部觸診,一.胸廓擴(kuò)張度(檢查胸廓的擴(kuò)張力) (一)檢查方法: (二)臨床意義:1.一側(cè)活動(dòng)度減弱:見(jiàn)與 胸腔積 液、氣 胸、肺炎、肺不張等
7、 2.雙側(cè)減弱:見(jiàn)與肺氣腫.支氣管炎等 二. 觸覺(jué)語(yǔ)顫(語(yǔ)顫) (一)原理:被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→ 傳到胸壁.用手觸及的振動(dòng)感。 (二)檢查方法:,7,肺部觸診,三)影響語(yǔ)顫的因素(聲波傳導(dǎo)的影響因素) 1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān):支氣管阻塞.語(yǔ)顫↓ 2. 發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語(yǔ)顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語(yǔ)顫↓
8、 3. 支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語(yǔ)顫愈強(qiáng) 4. 臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液. 積氣.語(yǔ)顫↓ 5. 胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng) (四)正常語(yǔ)顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異 1.男>女 成人>兒童 2.瘦>胖 3.不同部位的異常: 前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、前部下比上強(qiáng),8,肺部觸診,(五)語(yǔ)顫的病理變化 1. 語(yǔ)顫減
9、弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多 如肺氣腫 B.支氣管阻塞 如 阻塞性肺不張 (2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連 (3)胸壁病變:水腫.皮下腫 2.語(yǔ)顫增強(qiáng) (1)肺實(shí)變:如大葉性肺炎 (2)肺空洞:如結(jié)核空洞 (3)肺組織受壓:如胸腔積液上方,9,肺部觸診,三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙 (二)特點(diǎn):(
10、1)呼氣.吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚 (3)屏氣消失 (三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等,10,肺部叩診,一.叩診方法: 間接叩診: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端 (3)叩診時(shí)應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主 (4)叩擊動(dòng)作要靈活.下迅速.富有彈性
11、 (5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次 直接叩診: 二.叩診注意事項(xiàng) 1.病人的體位: 2.對(duì)醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序 (3)對(duì)比檢查,11,肺部叩診,三.正常叩診音 (1) 正常胸部有四種叩診音 (2) 正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈 清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近
12、器官均可影響叩診音. 上比下濁 前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁 背比前濁 背部: 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部: 左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū)),12,肺部叩診,三.肺部定界叩診 1. 肺上界一肺尖寬度 (1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開(kāi)始,先向外.后向 內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),
13、清音帶的長(zhǎng)度為 肺尖的寬度. (2)正常值:4~6cm (3)意義:縮小:見(jiàn)于肺結(jié)核 增寬見(jiàn)于肺氣腫 2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線.腋中 線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別 為6.8肋間及第10肋骨. (2)意義:A.肺下界降低:見(jiàn)于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂,13,肺部叩診,B.肺下界上升:見(jiàn)于胸腔積液.隔肌上升 3.肺
14、下界移動(dòng)一深吸氣與深呼氣時(shí)肺下界移動(dòng)的范圍 (1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺 下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn) (2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為6~8cm (3)意義: 肺下界移動(dòng)度正常:胸膜無(wú)粘連.肺組織彈性好 肺下界移動(dòng)減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎 B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化
15、 肺下界移動(dòng)度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連,14,胸廓擴(kuò)張度,返回,15,觸覺(jué)語(yǔ)顫,返回,16,肺部叩診,返回,17,肺部聽(tīng)診Auscultation of lungs,18,肺部聽(tīng)診,(一)聽(tīng)診順序:肺尖→上肺→下肺,前胸→側(cè)胸→背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診 (二)聽(tīng)診內(nèi)容: 正常呼吸音 normal breath sounds 病理性呼吸音 abnormal breath sound
16、 附加音 adventitious sounds 語(yǔ)音共振 vocal resonance 胸膜摩擦音 pleural friction,19,肺部聽(tīng)診方法,返回,20,一.正常呼吸音:,(一)正常四種呼吸音: 氣管呼吸音 tracheal breath sound 支氣管呼吸音 bronchial brea
17、th sound 支氣管肺泡呼吸音 bronchovesicular sound 肺泡呼吸音 vesicular breath sound 鑒別要領(lǐng):產(chǎn)生機(jī)制、分布、聽(tīng)診特點(diǎn)。,21,1 肺泡呼吸音 (vesicular breath sound ),產(chǎn)生機(jī)制:空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流進(jìn)入肺泡,沖擊肺泡壁,使肺泡由松弛變?yōu)榫o張;呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?,這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺
18、泡呼吸音形成的主要因素 特點(diǎn): * 聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的 “fu” 聲 * 吸氣相較長(zhǎng),呼氣相較短 * 吸氣音響比呼氣強(qiáng),音調(diào)高 分布:肺組織相應(yīng)的體表部位,22,2 支氣管呼吸音( bronchial breath sound),特點(diǎn) 似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響 吸氣相較呼氣相短 呼氣音響強(qiáng),音調(diào)高
19、產(chǎn)生機(jī)制:吸入的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音 分布 喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近(越靠近氣管區(qū),其音響越強(qiáng),音調(diào)越低),23,3 支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound ),產(chǎn)生機(jī)制:兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音 特點(diǎn) * 吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似,但音響較強(qiáng),音調(diào)略高 * 呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似,音響較弱,音調(diào)稍低
20、 * 吸氣相與呼氣相相同 分布:胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部,24,3種正常呼吸音特征的比較,25,一.正常呼吸音:,(二)影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素: 1.呼吸的深淺 the depth of respiration 2.肺組織彈性 the elasticity of the lung tissue 3.胸壁厚度 the thickness of the chest
21、 wall 4.年齡:兒童>老年人 readily audible in children, and heard lightly in the aged 5.性別 :男〉女 It is louder in male than in female 6.部位:乳房下部及肩胛下部最強(qiáng),其次為腋窩,肺尖 及肺下緣區(qū)域較弱,26,二.異常呼吸音,1.異常肺泡呼吸音: (1)肺泡
22、呼吸音減弱或消失:decrease or absence 1)decreased of motion of chest wall 2)disorder of respiratory muscles 3)bronchial obstruction, 4)compression the lung, by pleural effusion 5)emphysema (2) 肺泡呼吸音增強(qiáng) incre
23、ase 1) bilateral increase 2) unilateral increase :compensatory mechanism of the healthy lung.,27,二.異常呼吸音,1.異常肺泡呼吸音 (3)呼氣音延長(zhǎng) prolongation of expiration Narrowing of the lower respiratory tract, seen in asthma,
24、or by loss of elasticity of the lung as in emphysema. (4)斷續(xù)性呼吸音Cogwheel breathing sound (5)粗糙性呼吸音,28,二.異常呼吸音:,2.異常支氣管呼吸音:tubular breath sound the sounds are heard over the normal lung area (1)肺組織實(shí)變 consolidation of
25、 lung: (2)肺內(nèi)大空洞 large cavity of the lung (3)壓迫性肺不張 Compressed atelectassis,29,二.異常呼吸音:,3. 異常支氣管肺泡呼吸音,30,三.啰音(rale)adventitious sound,(一)濕啰音(moist rale) 1.產(chǎn)生機(jī)理:吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音,或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷,當(dāng)吸氣時(shí)突然
26、張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。,31,(一)濕啰音(moist rale),2.特點(diǎn): * 斷續(xù)而短暫,一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn), *于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯, *部位恒定,性質(zhì)不易變,咳嗽后可減輕或消失,32,(一)濕啰音(moist rale),3.分類(lèi): 管腔徑大小,滲出物多寡,時(shí)期: 粗濕啰音 中濕啰音 細(xì)濕啰音 捻發(fā)音; 4.意義:見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎
27、、肺淤血肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。,33,羅音的產(chǎn)生機(jī)制,34,(二)干啰音:dry rales(rhonchi),1.產(chǎn)生機(jī)理:由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞,空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音.,35,(二)干啰音:dry rales(rhonchi),2.特點(diǎn):音調(diào)較高,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 呼氣時(shí)明顯, 部位不恒定, 性質(zhì)易變。 They are rath
28、er high pitched, musical and continuous sound heard in both inspiratory and expiratory phases .,36,(二)干啰音:dry rales(rhonchi),3.分類(lèi): ?。哒{(diào)干啰音(哨笛音)sibilant rhonchi、 起源于支氣管、細(xì)支氣管 ?。驼{(diào)干啰音(鼾音)sonorous rhonchi 多發(fā)生在氣管,主支
29、氣管。 4.意義:雙側(cè)-支氣管哮喘,慢支炎,心源性哮喘 單側(cè)-支氣管結(jié)核或腫瘤,37,四. 語(yǔ)音共振(vocal resonance,1.原理:同語(yǔ)顫vocal resonance is produced in the same fashion as vocal fremitus. 2.檢查方法:囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi” 長(zhǎng)音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁,由聽(tīng)診器聽(tīng)及。,38,四.
30、 語(yǔ)音共振(vocal resonance),3.語(yǔ)音共振增強(qiáng)及分類(lèi): *支氣管語(yǔ)音 bronchophony: *胸語(yǔ)音 pectoriloquy: *羊鳴音 egophony: *耳語(yǔ)音 whispered: 四種語(yǔ)音均可見(jiàn)于肺實(shí)變,羊語(yǔ)音多見(jiàn)于胸腔積液上方受壓 肺區(qū):耳語(yǔ)音對(duì)診斷肺實(shí)變及其范圍價(jià)值更具重要意義。,39,五.胸膜摩擦音pleural friction rub,1.發(fā)生原理:胸膜
31、炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸,出現(xiàn)胸膜摩擦音。It is present whenever there is acute fibrinous pleurisy of any cause. 2.檢查方法:深呼吸動(dòng)作,在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽(tīng)診。,40,五.胸膜摩擦音pleural friction rub,3 聽(tīng)診特點(diǎn): * 聽(tīng)診部位以前下側(cè)胸壁最清楚 * 聽(tīng)診器加壓,深呼吸聽(tīng)診更清楚 * 可變性大,時(shí)消時(shí)現(xiàn)
32、,屏住呼吸可消失. 4.意義:Its clinical significance are the same as friction rub by palpation.胸膜炎,肺梗塞,胸膜腫瘤,尿毒癥等,41,心臟視診,42,(一)心前區(qū)隆起與凹陷,正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng),無(wú)異常隆起及凹陷。 異常情況: ①先天性心臟病或兒童時(shí)期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大,尤其是右室增大時(shí),使正在發(fā)育中
33、的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起; ②大量心包積液時(shí),心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆,外觀顯得飽滿(mǎn); ③雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷,提示可能合并先天性心臟病等。,43,(二)心尖搏動(dòng)的定義,心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時(shí),心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位,使局部助間組織向外搏動(dòng),稱(chēng)為心尖搏動(dòng)(apical impulse)。,44,(二)正常心尖搏動(dòng),1.正常心尖搏動(dòng) 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.
34、5-1.0cm處,范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見(jiàn),肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。,45,(二)心尖搏動(dòng)改變,2. 心尖搏動(dòng)的改變 主要是心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。 (1)心尖搏動(dòng)位置的改變:生理?xiàng)l件下,心尖搏動(dòng)的位置可團(tuán)體位改變和體型不同有所變化。仰臥時(shí),心尖搏動(dòng)略上移;左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3cm;右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm;小兒、矮胖體型、妊娠時(shí),心臟橫位,心尖搏動(dòng)向上外移
35、,可達(dá)第4助間;瘦長(zhǎng)型,心臟呈垂直位,心尖搏動(dòng)向下移,可達(dá)第6肋間。,46,(二)病理性心尖搏動(dòng),病理?xiàng)l件下,心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變: 1)心臟疾?。?左室增大,心尖搏動(dòng)向左下移位。 右室增大:心尖搏動(dòng)向左移位,甚至可稍向上,但不向下移位。 左右室皆增大:心尖搏動(dòng)向左下移位,并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。 右位心:心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間.即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。,47,(二
36、)病理性心尖搏動(dòng),2)胸部疾病: ①一側(cè)胸腔積液或積氣,可將縱隔推向健側(cè),心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位;一側(cè)肺不張或胸膜粘連,縱隔向思側(cè)移位,心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí),心尖搏動(dòng)如無(wú)移位,提示心包縱隔胸膜粘連。 ②胸廓或脊柱畸形時(shí),心臟位置發(fā)生改變,心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。 3)腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等,使腹內(nèi)壓增高,膈位置升高,心臟移位,從而使心尖搏動(dòng)位置上移。,48,(二)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化,(2)心尖
37、搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化: 1)生理?xiàng)l件下的變化:胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時(shí),心尖搏動(dòng)減弱,搏動(dòng)范圍也減??;胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時(shí),心尖搏動(dòng)強(qiáng),范圍也較大。此外,在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),由于心擯有力和心串加快,心尖搏動(dòng)也可增強(qiáng)。 2)病理?xiàng)l件下的變化: 心尖搏動(dòng)增強(qiáng):見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí),心尖搏動(dòng)增強(qiáng),范圍大于直徑2cm,尤其是左室肥大心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。心尖搏動(dòng)減弱
38、:心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏動(dòng)減弱;心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí),心尖搏動(dòng)減弱或消失。,49,(三)心前區(qū)異常搏動(dòng),1.胸骨左緣第2肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓,有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。 2.胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于右心室肥大。,,50,(三)心前區(qū)異常搏動(dòng),3.劍突下搏動(dòng) 見(jiàn)于各種原因引起的右心室肥大時(shí),亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是:囑病人深吸氣,如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右心室搏動(dòng),搏
39、動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤;或以手指平放劍突下,指端指向劍突,從劍突下向上后方加壓.如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng),則為右心室搏動(dòng);如搏動(dòng)沖擊學(xué)面j1J吸氣時(shí)減弱,則為腹主動(dòng)脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者,劍突下搏動(dòng)可能是正常腹主動(dòng)肋搏動(dòng)傳導(dǎo)所致,鑒別方法同上。 4. 胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng) 見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤。,51,心臟觸診Palpation of the heart examination,,心臟觸診應(yīng)與視診
40、密切聯(lián)系,互相印證。檢查者常用右手,以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚(yú)際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè),檢查心尖搏動(dòng)常用2—4指指腹。,52,(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng),用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍,較視診更準(zhǔn)確,尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下,必須進(jìn)行觸診方能確定。 當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診,被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起,這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng),稱(chēng)為抬舉性搏動(dòng),這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)
41、標(biāo)志著心室收縮期,內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來(lái)幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外,還可用觸診來(lái)確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。,53,(二)震顫的定義,震顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng),此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱(chēng)貓喘,是器質(zhì)件心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同,系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦,使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。一般情況下
42、,震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重,震顫越強(qiáng),但過(guò)度狹窄則無(wú)震顫。,54,(二)震顫的臨床意義,震顫具有重要的臨床意義,如觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病,常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)(如二尖瓣狹窄)。瓣膜關(guān)閉不全時(shí),震顫較少見(jiàn)。不同類(lèi)型的病變,震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同。按出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。,55,(二)震顫的臨床意義,臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同,56,(三)心包
43、摩擦感,這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時(shí),滲出纖維蛋白,使其表面粗糙,心臟搏動(dòng)時(shí),壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng),胸壁觸診可感知。 觸診特點(diǎn):觸診部位在心前區(qū),以胸骨左緣第4肋間明顯,收縮期和舒張期皆可觸知,收縮期更易觸及,坐位前傾或呼氣末明顯,如心包滲液增多,則摩擦感消失。,57,心臟叩診Percussion of the heart,心臟叩診是用以確定心界,判定心臟大
44、小、形狀的一種方法。心臟不含氣,叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音;不被肺遮蓋的部分,叩診仍呈絕對(duì)濁音。,58,叩診方法,左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2—3cm處開(kāi)始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外),內(nèi)外向內(nèi),叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記,如此向上逐一肋間進(jìn)行,直至第2肋右界叩診時(shí)先叩出肝上界,于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界,逐一肋間向上,抵第2肋間,分別作標(biāo)記。
45、 用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離,再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。,59,(一)正常心濁音界,60,(三)心濁音界改變及其臨床意義1.心臟本身因素,(1)左心室增大: 心左界向左下擴(kuò)大,心腰加深近似直角,心濁音界呈靴形。見(jiàn)于主動(dòng)脈辨關(guān)閉不全、高血壓性心臟病,故又稱(chēng)主動(dòng)脈型心。,,61,(三)心濁音界改變及其臨床意義(2)右心室增大,輕度增大,只使心絕對(duì)濁音界增大,心左界叩診不增大,顯著
46、增大時(shí)相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大,團(tuán)心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位,故向左增大明顯,但濁音界不向下擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。,,,62,(三)心濁音界改變及其臨床意義(3)雙心室增大,心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,且左界向下擴(kuò)大,稱(chēng)普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。,,,,63,(三)心濁音界改變及其臨床意義(5)左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大,胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大,心腰部飽滿(mǎn)或膨出,心濁音界如梨形,因常見(jiàn)于二尖瓣
47、狹窄,故又稱(chēng)二尖瓣型心。,,,64,(三)心濁音界改變及其臨床意義,(6)主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤:第1、2肋間濁音區(qū)增寬。,,,,,65,(三)心濁音界改變及其臨床意義,(7)心包積液:心界向兩側(cè)擴(kuò)大,極似雙側(cè)心室擴(kuò)大,坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬,這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。,66,2.心外因素心濁音界改變,(1)大量胸腔積液、積氣時(shí),心界在患側(cè)叩不出,健側(cè)心濁音界向外移。 (2)肺實(shí)
48、變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí),如與心濁音界重疊,則心界叩不出。 (3)肺氣腫時(shí),心濁音界變小,甚至叩不出。 (4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤,使膈升高,心臟橫位,叩診時(shí)心界擴(kuò)大。,67,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū),二尖瓣區(qū):心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū):胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū):胸骨左緣第4、5肋間,68,聽(tīng)診順序,心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū)
49、 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū),,,,,69,聽(tīng)診內(nèi)容,心率 心律心音額外心音雜音心包摩擦音,70,雜音強(qiáng)度分級(jí)(Levine 6級(jí)分級(jí)法),級(jí)別 響度 聽(tīng)診特點(diǎn) 震顫 1 很輕 很弱,易被忽視 無(wú) 2
50、 輕度 易聽(tīng)到 無(wú) 3 中度 明顯的雜音 無(wú) 4 中度 明顯的雜音 有 5 響亮 雜音很響
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