圍術(shù)期激素的合理應(yīng)用

1、圍手術(shù)期激素的合理應(yīng)用,腎上腺皮質(zhì)激素分類,鹽皮質(zhì)激素 醛固酮 糖皮質(zhì)激素 氫化可的松、可的松 性激素,糖皮質(zhì)激素的特征,特殊的生物學(xué)活性作用 釋放到血液中 24小時的生理分泌節(jié)律 早8點最高,午夜12點最低,,,糖皮質(zhì)激素的分泌調(diào)控,下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸） 負(fù)

2、反饋效應(yīng),糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng),糖代謝: 升高血糖 蛋白代謝: 負(fù)氮平衡 脂肪代謝: 脂肪重新分布 水,電解質(zhì)代謝: 儲Na排Ca,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎 免疫抑制和抗過敏 抗毒素 抗休克 提高應(yīng)激能力,糖皮質(zhì)激素在人體內(nèi)的作用,生理作用,藥理作用,副作用,糖皮質(zhì)激素的分類,中效糖皮質(zhì)激素是最佳選擇,對HPA軸的抑制,GCS 氫化可的松 強的松 強的松龍 甲潑尼龍 去炎松 倍他米松 地塞米

3、松,HPA抑制強度 1 4 4 5 5 50 50,,HPA抑制時間(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75,,,,皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律,正常,隔天用甲潑尼龍,生物 ½18 - 36 h,用地塞米松,生物 ½36 - 54 h,,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM

4、,12 Mid,8 AM,激素藥代動力學(xué),起效時間,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey Annals of Allergy 1976:(37),劑量換算,糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng),誘發(fā)或加

5、重感染 類固醇性糖尿病 誘發(fā)和加重潰瘍 眼并發(fā)癥 對胎兒的影響 肌萎縮和骨質(zhì)疏松以及可能的股骨頭壞死－已知是伴隨長期大劑量應(yīng)用而發(fā)生的 Cushing‘s/Addisons 病,高血壓/ 高血脂,精神癥狀 鈉和水平衡失調(diào)、水和鹽潴留，水腫和低血鉀性堿中毒,糖皮質(zhì)激素治療的選擇,糖皮質(zhì)激素劑型的選擇 糖皮質(zhì)激素的劑量 治療時限 每天使用的頻度,激素選擇的基本原則,當(dāng)其他治療無反應(yīng)(無效)時使用 應(yīng)選用生物半衰期短的制

6、劑 應(yīng)使用鈉潴留作用最少的制劑 應(yīng)使用HPA軸抑制作用最小的制劑 應(yīng)使用最小有效劑量和最短的治療時間,激素治療的禁忌癥,絕對既往病史中或已知有對激素治療嚴(yán)重過敏者全身性霉菌感染,相對糖尿病不能控制的高血壓結(jié)核病銀屑病精神病史,圍術(shù)期抗炎作用,抗炎作用機理,穩(wěn)定溶酶體膜 增加肥大細(xì)胞顆粒的穩(wěn)定性 提高血管對兒茶酚胺敏感性 抑制白細(xì)胞,巨嗜細(xì)胞移行血管外 抑制纖維母細(xì)胞DNA的合成,糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較,琥珀

7、酸鈉鹽電解質(zhì)活性較弱更易穿透細(xì)胞膜,增加糖皮質(zhì)激素親脂性更快穿透體內(nèi)脂質(zhì)屏障,甲潑尼龍——琥珀酸鈉鹽地塞米松——磷酸鹽,臨床應(yīng)用,嚴(yán)重急性感染 防止某些炎癥后遺癥,臨床應(yīng)用,大劑量沖擊療法 甲潑尼龍（甲強龍）500mg，靜脈注射時間應(yīng)大于30min 氫化可的松首次劑量可靜脈滴注200～300mg，一日量可達(dá)1g以上,圍術(shù)期抗休克治療,抗休克作用機理,擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮 降低血管對某些縮血管活

8、性物質(zhì)的敏感性 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成 提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力,臨床應(yīng)用,感染中毒性休克 過敏性休克,臨床應(yīng)用,大劑量沖擊療法 甲潑尼龍（甲強龍）500mg，靜脈注射時間應(yīng)大于30min 氫化可的松首次劑量可靜脈滴注200～300mg，一日量可達(dá)1g以上 危及生命的情況 甲潑尼龍（甲強龍）30mg/Kg,圍術(shù)期抗過敏治療,臨床應(yīng)用,腎上腺受體激動藥和抗組胺藥治

9、療為先 糖皮質(zhì)激素為輔助治療 甲潑尼龍（甲強龍）10-500mg 地塞米松磷酸鈉 2-20mg,臨床應(yīng)用,羊水栓塞 甲潑尼龍（甲強龍）500mg 地塞米松磷酸鈉 20-40mg 氫化可的松 500～1000mg,圍術(shù)期腦保護(hù),可能機制,對抗自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)， 抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體的活性 穩(wěn)定細(xì)胞膜 降低毛

10、細(xì)血管通透性 抑制腦脊液分泌和利尿作用,臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素穿透血腦屏障的能力 甲潑尼龍（30min-6h）﹥地塞米松(24h-72h)﹥氫化可的松 地塞米松磷酸鈉 首劑10 mg靜推 甲潑尼龍（甲強龍）10-500mg,盡量避免使用的情況,1、對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者；2、嚴(yán)重精神病史者；3、癲癇患者；4、活動性消化性潰瘍者；5、新近胃腸吻合術(shù)后患者；6、骨折患者；7、創(chuàng)傷修復(fù)期者；,,8、單純皰疹性角、