圍手術期抗菌藥物合理應用體會總結

1、圍手術期抗菌藥物合理應用體會 南京大學醫(yī)學院 附屬鼓樓醫(yī)院普通外科 管文賢,內(nèi) 容,抗菌藥物的前世今生外科抗菌藥物應用現(xiàn)狀規(guī)范性文件臨床微生物標本采集注意事項,,抗菌藥物的前世今生,1928年，英國細菌學家弗萊明爵士發(fā)現(xiàn)青霉菌 ，開啟了抗生素時代,1944年，美國新澤西大學分離出鏈霉素，有效治愈了流傳千年的結核病,1948年，最早的廣譜抗生素——四環(huán)素出

2、現(xiàn)了 ，并廣泛用于家畜飼養(yǎng),1956年，禮來公司發(fā)明了萬古霉素,抗菌藥物的前世今生,青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！,抗菌藥物的前世今生,,1975年，以羅氏芬為代表的三代頭孢問世,1961年，意大利科學家發(fā)現(xiàn)頭孢菌素，一代、二代頭孢菌素相繼出現(xiàn),隨著三代、四代頭孢廣泛應用MRSA、ESBLs等耐藥菌顯著增多,1993年，施貴寶公司的四代頭孢馬斯平上市,抗菌藥物的前世今生,泰能、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、卡泊芬凈

3、等等王牌不斷涌現(xiàn),1985年，默沙東公司的亞胺培南（泰能）上市——最后的王牌,抗菌藥物：萬用靈藥？,隨著時間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復燃”,抗菌藥物的前世今生,2010年，《 Lancet》發(fā)表一篇論文 ，發(fā)現(xiàn)攜帶有NDM-1基因的超級細菌 又稱：新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶1基因,2011年肆虐歐洲的腸出血性大腸桿菌 （EHEC）,信號和警示 “抗生素時代”

4、（1941-1975）已經(jīng)結束！ 多重耐藥預示我們進入了“后抗生素時代”！ （Post-antibiotic era）,我們是否將再次經(jīng)歷一場如非典或者H1N1一樣的疾病大暴發(fā)呢？“超級細菌”究竟有無破解良方？,抗菌藥物的前世今生,,外科抗菌藥物應用現(xiàn)狀,抗菌藥物使用率居高不下抗菌藥物不良反應 我國每年20萬人死于藥品不良反應 8萬人死于抗生素(40%） 我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基

5、苷類所致抗菌藥物耐藥性嚴重---超級細菌的出現(xiàn)資源有限，研發(fā)費用昂貴 一種抗菌新藥研發(fā)費用10億美元以上，周期10年 而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年,《抗菌藥物臨床應用指導原則》出臺背景,抗菌藥物使用的主要問題 1. 使用無指征或指征不強 2. 不注意患者的生理、病理狀況 3. 不合理的預防性使用、局部使用、聯(lián)合使用 4. 習慣于“傳統(tǒng)”處方

6、 5. 品種的選擇問題 6. 給藥方案問題 7. 忽視配伍禁忌和藥物的交互作用 8. 商業(yè)因素及其他,外科預防用藥不合理現(xiàn)狀,目的不明時機不當 周期太長選藥不當甚至錯誤給藥方法不當,目的不明,不需使用抗菌藥物的清潔手術使用了抗菌藥物清潔手術選用只對格蘭陰性桿菌或主要對陰性菌有效的藥品或含酶抑制劑的抗生素……,時間過長,普遍超過24~48小時，一般為一周，通常連續(xù)使用至

7、出院,選藥不當,普遍問題： 清潔手術選用喹諾酮類、三或四代頭孢、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑,給藥方法不當,時間依賴型抗菌藥物一天一次給藥β-內(nèi)酰胺類抗生素溶媒種類與量選擇錯誤甲硝唑注射液局部沖洗,外科治療用藥不合理現(xiàn)狀,治療性用藥未送病原學檢查選藥不當給藥間隔不當肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥治療藥物監(jiān)測方法不當,治療性用藥未送病原學檢查,治療性使用抗菌藥物應取可能感染標本送病原學檢查，根據(jù)藥敏結果調(diào)

8、整用藥，在病原學結果未出時可根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥；未送病原學檢查病例，應在病程中注明未送檢原因，例如：患者拒做或無法取樣。,選藥不當,抗菌藥物選擇除覆蓋病原菌外，還應根據(jù)藥物藥代動力學性質(zhì)合理選藥例如：膽道感染選藥除覆蓋G-及厭氧菌外，宜選擇經(jīng)膽汁排泄藥物，例如：頭孢哌酮、頭孢曲松，不宜選擇經(jīng)腎臟排泄藥物，例如：頭孢他啶。,給藥間隔不當,青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥為時間依賴型抗菌藥，抗菌效力與血藥濃度超過MIC時間相關。給藥間隔宜按說

9、明書要求：q12h、q8h或q16h。喹諾酮類藥為濃度依賴性抗菌藥，抗菌效力隨血藥濃度升高而增強，宜大劑量每日一次用藥。例如：左氧氟沙星0.5g qd 效果最佳。,肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥,肝腎功能不全患者宜根據(jù)藥物代謝特點調(diào)整用藥劑量及給藥間隔。例如：頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，同時合并肝腎功能損害患者每日頭孢哌酮劑量不應超過2g。,治療藥物監(jiān)測方法不當,老年人、長療程、萬古霉素谷濃度過高(30~65 mg·L-1)是萬古

10、霉素引起腎毒性的危險因素。因此，該類患者監(jiān)測腎功能同時應監(jiān)測萬古霉素谷濃度以保證患者用藥安全、有效。方法：萬古霉素給藥后3~4個維持劑量時，在下一次給藥前30 min采集血藥谷濃度維持在15~20 mg·L-1 。,耐藥性,二重感染,不良反應,感染未有效控制,反而加重,預防用藥不當,細菌耐藥的現(xiàn)狀,40年代純化獲得青霉素,60年代研制成第一代頭孢菌素,各種?-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應用于臨床,真菌或機會菌,特別是三代頭孢的

11、廣泛應用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多,,,,幾十年來抗生素的進一步開發(fā),,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,,,,,各地監(jiān)測網(wǎng)報送數(shù)據(jù),東北地區(qū)9家,華北地區(qū)16家,華東地區(qū)25家,西北地區(qū)10家,西南地區(qū)14家,中南地區(qū)10家,管理部門：衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處,鼓樓醫(yī)院抗感染藥物應用現(xiàn)狀,南京市鼓樓醫(yī)院2011年病原菌分布,2011年南京市鼓樓醫(yī)院肺炎克雷伯菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥情況分析,

12、2011年南京市鼓樓醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院金黃色葡萄球菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院糞腸球菌耐藥情況分析,2011年南京市鼓樓醫(yī)院屎腸球菌耐藥情況分析,,抗菌藥物整治規(guī)范性文件,規(guī)范性文件,《鼓樓醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范 》2009年《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號 《全國抗菌藥

13、物臨床應用專項整治 》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號,鼓樓醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范,圍手術期抗菌藥物預防應用管理治療性使用抗菌藥物檢查考核要點抗感染藥物分級使用管理規(guī)范 β－內(nèi)酰胺類藥品過敏性試驗規(guī)范,,圍手術期抗菌藥物預防應用管理,附件：常見手術預防用抗菌藥物表,各類手術最易引起感染的病原菌-1,摘自《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》2006,各類手術最易引起感染的病原菌-2,摘自《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》2006,圍手

14、術期使用抗菌藥物的目的預防手術部位感染（surgical site infection, SSI)，即發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%?40%,SSI診斷標準,切口淺部感染 術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染， 并至少具備下述情況之一者： 1．切口淺層有膿性分泌物 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌 3．具有下列癥狀體征之一：

15、疼痛或壓痛，腫脹，紅熱， 因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染,切口深部感染 術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述 情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列 癥狀體征之一：①體

16、溫> 38℃；②局部疼痛或壓痛  3. 臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口 深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染,器官／腔隙感染 術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

17、 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 ＊ 人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等,不同種類手術部位的器官/腔隙感染頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸 部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫， 膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹 部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)

18、膜炎骨關節(jié)：骨髓炎，關節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染， 鞘套感染血 管：靜脈或動脈感染,在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染。 [Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280],SSI發(fā)生率1986年? 1996年美國593344例手術，發(fā)生S

19、SI 15523次，占2.62%1997.10?2001.9, 英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI（占4.22%）按手術類別和SSI類別進行了分析,不同種類手術的SSI發(fā)生率,不同種類手術的SSI類別,手術切口的分類及分類標準,類 別 標 準Ⅰ類:　清潔切口 未進入炎癥區(qū) 未進入呼吸、消化道

20、 未進入泌尿生殖道 閉合性創(chuàng)傷手術符合 上述條件者,手術切口的分類及分類標準,類 別 標 準Ⅱ類:清潔—污染切口 手術進入呼吸、消化或 泌尿生殖道但無明顯污染 例如無感染且順利完成的 膽道、

21、胃腸道、陰道、口 咽部手術,手術切口的分類及分類標準,類 別 標 準Ⅲ類:　污染切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術 手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域 胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染 術中無菌技術有明缺陷者 --如開胸心臟按壓,手術切口的分

22、類及分類標準,類 別 標 準 Ⅳ類:　污穢-感染切口 有失活組織的陳舊 創(chuàng)傷手術 已有臨床感染或臟 器穿孔的手術,Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥適應證,范圍大、時間長(＞2小時) 或失血量大(＞1500ml)的手術； 手術涉及重要臟器，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；一旦發(fā)生感

23、染將造成嚴重后果者； 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等 有感染高危因素者，如高齡(＞70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等。,預防用藥選擇,Ⅰ類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性表皮葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。 我院抗感染藥物使用規(guī)范規(guī)定：心臟大血管手

24、術應選擇第一、二代頭孢菌素；（Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g）對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9g靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2g靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。,預防用藥給藥方法,應于術前30min～2h內(nèi)（剖宮產(chǎn)手術除外） ，或麻醉開始時，并在醫(yī)囑中寫明；預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，一般應30min滴完以達到有

25、效濃度；心功能不全患者可延長滴注時間至1~2h；克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關規(guī)定執(zhí)行。,預防用藥給藥方法,抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間≥3h，或失血量≥1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。 一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h。,使抗菌藥物合理

26、使用指標大幅度改善用藥適應癥、用藥選擇、用藥持續(xù)時間、給藥時間合格率達100%切口感染率0%使藥物經(jīng)濟學指標明顯改善抗菌藥物使用金額、藥品總費用、藥占比明顯減少住院天數(shù)縮短,管 理 成 效,預防性使用抗生素的結果,無菌手術后幾乎沒有發(fā)生感染的現(xiàn)象,清潔-污染手術,需預防用抗菌藥物上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術 如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸 前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術

27、手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染,需預防用抗菌藥物胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等 已造成手術野嚴重污染的手術,污染手術,抗菌藥物預防的依據(jù),據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%不同類別切口的感染率有顯著不同,,預防用藥的劑量,抗菌藥物的劑量必須根據(jù)患者的體重校正后或體質(zhì)指數(shù)的情況足量使用 不必使用嚴重感染的劑量,,給

28、藥的持續(xù)時間,手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可 消滅可能污染的細菌,給藥的持續(xù)時間,特殊的清潔手術及清潔-污染手術<24小時，個別情況可延長至48小時污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長清除可能已定植的細菌,★延長預防性抗菌藥物使用時間與耐藥菌的出現(xiàn)密切相關,,術后預防用藥的給藥間隔,按照PK/PD參數(shù)制訂給藥間隔，并注意患者的狀況，如尿量、引流量等,,品種的選擇,品種的選擇,抗菌藥物的選擇視預防目的

29、而定預防術后切口感染，應針對金葡菌選用藥物預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用要視本醫(yī)療機構細菌監(jiān)測結果選用,品種的選擇,視抗菌藥物的抗菌譜和藥動學特性選擇選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,品種的選擇---注意事項,針對正常菌群由于寄居部位改變及可能的暫居菌的污染所住病房經(jīng)監(jiān)測，證實某種耐藥菌處于高發(fā)狀態(tài)時則應包括耐藥菌可能引起的污染 應選擇殺菌劑,衛(wèi)

30、生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號,嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用,氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。,加強微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測建立抗菌藥物臨床應用預警機制,對主要目標細

31、菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥,北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）,[楊志英 等，2000年],248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，

32、用藥5天并不 比單次用藥好,P>0.05,,用藥前已發(fā)生污染者，術后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日,Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥 < 3 h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235 例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為 8%（結、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結、直腸傷為15%）,細菌污染,定植,感染,一次性用藥,用藥24 h,用藥48?72 h,數(shù)小時,從

33、十數(shù)小時到數(shù)十小時,用藥時機不同，用藥期限也應有不同,,,,,,短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點,★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量,抗菌藥物的局部預防應用,★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果， 不予提倡★不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）★必要時可用新霉素、桿菌肽等★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或

34、膠原 海棉）局部應用可能有一定益處,全國抗菌藥物臨床應用專項整治,綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。,全國抗菌藥物臨床應用專項整治,I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術

35、和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,腹腔鏡膽囊切除術抗菌藥物使用規(guī)范,常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術頭孢呋辛1.5g術前30分鐘靜脈滴注，術后不再使用抗菌藥物。有青霉素過敏史或青霉素皮試陽性（非過敏性休克或即刻反應），應先行頭孢呋辛皮試。皮試陰性，可使用該藥作為預防用藥；皮試陽性，建議使用氨曲南作為預防用藥。,腹腔鏡膽囊切除術抗菌藥物使用規(guī)范,若術中出現(xiàn)以下情況，可酌

36、情調(diào)整抗菌藥物使用術中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重，膽囊壁炎性充血水腫，或呈慢性炎性增厚，但仍然順利完成手術。術后24小時內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術中解剖困難導致膽囊破損，膽汁溢入腹腔，術后24小時內(nèi)可再使用1次同品種抗菌藥物，以后不必再使用抗菌藥物。術中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥重，膽囊壁有壞死；或已形成膽囊周圍炎或有大量膽汁及膽石溢入腹腔；或標本取出后見膽汁為膿性，則轉(zhuǎn)為治療性用藥，術中應取膽汁送病原學檢查。,急性單純

37、性闌尾切除術抗菌藥物使用規(guī)范,疾病納入標準1、有典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史，病程小于24h。2、體溫＜38.5℃，病程不合并寒戰(zhàn)、高熱、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉等癥狀。3、體檢腹部壓痛局限性右下腹麥氏點，可合并反跳痛但無明顯腹肌緊張。4、血常規(guī)示：白細胞總數(shù)＜12.0×109/L，中性粒細胞比例＜80%。5、年齡＜70歲，無合并心、肺、肝、腎器官功能不全；無糖尿病、無免疫及血液系統(tǒng)疾?。粺o過度肥胖、無妊娠；無長期激素

38、等免疫抑制藥物服用史。6、入院后未行抗菌藥物保守治療。,急性單純性闌尾切除術抗菌藥物使用規(guī)范,預防性抗菌藥物選擇及用藥時間1、無青霉素及頭孢過敏史者，預防性抗菌藥物應選擇：頭孢呋辛1.5 g，（可聯(lián)用甲硝唑0.5 g）術前30分鐘靜脈滴注。手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑頭孢呋辛1.5g（可聯(lián)用甲硝唑0.5 g）?？傤A防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。2、有青霉素過敏史或青

39、霉素皮試陽性者（非過敏性休克或即刻反應），應先行頭孢呋辛皮試，皮試陰性者，可使用該藥作為預防用藥。有青霉素過敏性休克或即刻反應史（半小時內(nèi)出現(xiàn)的過敏反應，常見的表現(xiàn)有蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性腸炎、過敏性鼻炎，甚至過敏性休克）者，應使用氨曲南作為預防用藥；有頭孢過敏史者（包括皮試陽性）建議使用氨曲南作為預防用藥。,全國抗菌藥物臨床應用專項整治,醫(yī)療機構要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院

40、患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,,治療性使用抗菌藥物考核要點,治療性使用抗菌藥物考核要點,① 抗感染藥物使用、更改、停用時是否說明理由，并在 病程記錄上有所記錄；② 抗感染藥物使用必須符合抗感染藥物分級管理規(guī)定；③ 特殊使用、三聯(lián)及以上抗感染藥物聯(lián)用時是否有申 請，并在病程記錄上有所記錄；④ 治療性使用或更改抗感染藥物前

41、是否采集標本做病原 學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于 無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。,抗感染藥物分級使用管理規(guī)范,抗感染藥物分級使用管理規(guī)范,一級（非限制使用）：住院及以上醫(yī)師可開具二級（限制使用）：主治及以上醫(yī)師可開具，醫(yī)囑開具者必須為主治及以上醫(yī)師三級（特殊使用）：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應填寫申請表，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師簽字認可后方可開具部分三級（需會診使用 ）：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應填寫申請

42、表，經(jīng)兩名副主任及以上醫(yī)師簽名同意方可開具,抗感染藥物分級使用管理規(guī)范,三種及以上抗感染藥物聯(lián)用時，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應填寫申請表，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師同意，方可開具。緊急情況下未經(jīng)會診同意，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗感染藥物，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。,β－內(nèi)酰胺類藥品過敏性試驗規(guī)范,β－內(nèi)酰胺類藥品過敏性試驗規(guī)范,青霉素類藥物過敏性試驗辦法 頭孢菌素類藥物過敏性試驗辦法 頭孢菌素加酶抑制劑類藥物過敏性試驗

43、辦法 碳青霉烯類和其他β-內(nèi)酰胺類藥物過敏性試驗辦法,青霉素類藥物過敏性試驗辦法,有既往青霉素過敏史者或青霉素皮膚試驗陽性者禁用。 使用青霉素當更換不同批號時，須使用新批號的青霉素重做皮膚試驗。 使用青霉素類藥物停藥72h需再次使用時，必須重做皮膚試驗。,頭孢菌素類藥物過敏性試驗辦法,有青霉素過敏性休克或即刻反應者，禁用頭孢菌素；有既往頭孢菌素類藥物過敏史或頭孢菌素類藥物皮膚試驗陽性者禁用；,頭孢菌素類藥物過敏性試驗辦法,青霉素

44、皮膚試驗陽性史或過敏體質(zhì)者，必須使用β-內(nèi)酰胺類藥物時，在用藥前必須用擬用藥物進行皮膚試驗 無青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類藥物過敏史者，除說明書要求外，過敏性試驗不列為常規(guī)，但在患者首次使用時，應嚴密觀察患者20分鐘。,頭孢菌素類藥物過敏性試驗辦法,須原液皮試藥品注射用頭孢唑啉鈉 、頭孢西丁鈉 、頭孢美唑鈉 、頭孢米諾鈉 、頭孢替安、頭孢噻肟鈉青霉素皮試陽性者須原液皮試藥品注射用頭孢拉定、頭孢呋辛鈉 、頭孢孟多酯鈉、頭

45、孢唑肟鈉 、頭孢曲松鈉 、頭孢地嗪鈉 、頭孢他啶 、頭孢哌酮鈉 、頭孢吡肟鈉 、頭孢匹胺鈉 、頭孢匹羅、拉氧頭孢鈉,頭孢加酶抑制劑類藥物過敏性試驗辦法,對青霉素類、頭孢菌素類及擬用藥物或擬用藥物所含任一成分過敏者禁用。 使用本類藥物前，必須進行青霉素皮試，皮試陽性者禁用。,碳青霉烯類藥物過敏性試驗辦法,對青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏性休克史者禁用。對其他碳青霉烯類藥物有過敏史者禁用。對青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏史者及過敏體質(zhì)

46、者慎用 特殊藥品：注射用帕尼培南/倍他米隆，在使用前，應按要求進行原液皮試，陽性者禁用。,其他β-內(nèi)酰胺類藥物過敏性試驗辦法,氨曲南對本品過敏者禁用；對青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏史者及過敏體質(zhì)者慎用。,臨床微生物標本采集注意事項,目前我院標本采集出現(xiàn)的主要問題,標本采集，未在抗生素使用之前，陽性率下降；標本留取不合要求，如痰標本、尿液標本留取前未清潔口腔和外陰；痰標留取的口水等等。采集容器不符合要求，如尿液標本用尿常規(guī)試管留

47、取，腦脊液標本用普通試管留??；檢驗單申請單不合要求，常出現(xiàn)病人信息不全，病區(qū)錯誤、住院號錯誤等。,標本收集原則,及時、無菌操作、在抗生素使用前采集的原則；采用無菌專用容器收集，采集后立即送檢（2h內(nèi)）。,膿液標本采集操作規(guī)程,采集指征局部組織或器官有化膿性感染表現(xiàn)，應進行細菌培養(yǎng)。,膿液標本采集操作規(guī)程,采集方法：開放膿腫 用無菌鹽水或70％酒精擦去表面滲出物，用拭子深入潰瘍基底部或邊緣部，采集兩個拭子，分別做培養(yǎng)和革蘭染色，也

48、可對滲出物做需氧培養(yǎng)。開放病灶不能做厭氧培養(yǎng)。閉鎖膿腫 不能用拭子，要消毒膿腫表面皮膚后用無菌注射器抽取，注入無菌試管中送檢。,膿液標本采集操作規(guī)程,燒傷傷口 清創(chuàng)，出現(xiàn)滲出物后用拭子用力采集，僅做需氧培養(yǎng)。也可送組織標本。膿皰或水皰 酒精消毒，干燥，用針頭（小兒用23號針頭）挑破膿皰，用拭子采集膿皰液和基底部標本。,膿液標本采集操作規(guī)程,注意事項：對大多數(shù)開放傷口，采集前應先清創(chuàng)，去除表面菌群除非有滲出物，干燥、結痂傷口一般

49、不做培養(yǎng)。閉合膿腫應取穿刺物和膿腫壁標本。開放膿腫處理同開放傷口。不要僅僅送檢膿液，應在病灶活動區(qū)域或基底部采集標本，最好是組織標本。,膿液標本采集操作規(guī)程,標本采集后應盡快送檢，如果在1h內(nèi)不能培養(yǎng)，應將標本冷藏。標本拭子未裝入無菌容器內(nèi)或注射器滲漏污染者，送檢時間過長者應拒收。標本涂片革蘭染色若發(fā)現(xiàn)上皮細胞，提示標本已被污染，一般不適合再做培養(yǎng)。,血培養(yǎng)保本的采集,采集指征發(fā)熱(≥38℃) 或低溫(≤36℃) ，寒戰(zhàn),白

50、細胞增多(計數(shù)大于10. 0×109/ L，特別有“核左移”時) ，皮膚黏膜出血，昏迷、多器官衰竭，血壓降低，C 反應蛋白升高及呼吸加快；血液病患者出現(xiàn)粒細胞減少，血小板減少等；或同時具備上述幾種體征時而臨床可疑菌血癥應采集血液培養(yǎng)。,血培養(yǎng)保本的采集,采血時機：發(fā)熱時、或發(fā)熱前30-60分鐘。研究表明細菌進入血液的時間是在間隙性發(fā)熱前大約1h。血培養(yǎng)次數(shù)：建議采集三次。Cockerill報道：1次陽性率為65%、2次為

51、80%、3次為96%。,血培養(yǎng)保本的采集,采血量：建議每次20ml（10ml每瓶）。血量在2-30ml范圍內(nèi)，病原菌的陽性率與血量成正比；40ml以上時，陽性率仍在增加；建議采用“雙側雙瓶”法，有助于提高陽性率及正確判斷是否為感染菌。,尿培養(yǎng)采集,采集指征●有典型的尿路感染癥狀；●肉眼膿尿或血尿；●尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞或亞硝酸鹽陽性；●不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；●留置導尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；●膀胱排空功能受損；●

52、泌尿系統(tǒng)疾病手術前。,尿培養(yǎng)采集,采集時機： ●標本采集應力爭在未使用抗生素之前或停用抗菌藥5d后留取尿液， ●尿液在膀胱內(nèi)應停留4h以上，使細菌有足夠的時間繁殖。,尿培養(yǎng)采集,采集方法： 清潔中段尿法：是最常用的方法。最好留取早晨清潔中段尿標本，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性應用手分開大陰唇，男性應翻上包皮，仔細清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿約5～10 ml直接排入專用的

53、無菌塑料杯中，不少于1ml，立即送檢。,痰標本的采集,采集指征●咳嗽 咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常見的癥狀；●咯血　包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等?！窈粑щy　呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛?！癜l(fā)熱伴白細胞增高尤其是中性粒細胞或CRP明顯增高●胸部影像學檢查提示有感染可能。,痰標本的采集,自然咳痰法：　以晨痰為佳，采集標本前應用清水、冷開水漱口或用牙刷（不用牙膏）清潔口腔和牙齒，有假牙者應取下假牙。盡可能在用抗菌藥物之前采集標本。用