雙相障礙的診斷和治療

1、雙相情感障礙的診治,2024/3/6,1,內(nèi)容與要求,掌握雙相障礙臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素臨床評估與ICD-10診斷要點(diǎn)最常用藥物的劑量及不良反應(yīng)的識別與處理藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程熟悉：疾病的整體特點(diǎn)特殊臨床情況的處理,2024/3/6,2,基本概念,一般指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙可表現(xiàn)出躁狂—抑郁交替發(fā)作，或主要以（輕）躁狂發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（輕）躁

2、狂發(fā)作的多種表現(xiàn)形式兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài)與抑郁障礙相比**：臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，誤診或漏診率更高，治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險(xiǎn)更大,3,危險(xiǎn)因素,主要危險(xiǎn)因素是遺傳1其它危險(xiǎn)因素年齡2 ；性別3；地域、種族、文化4；季節(jié)5；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況6；婚姻及家庭因素7；社會(huì)心理因素8；人格9；物質(zhì)及酒精濫用10“抑郁狀態(tài)”概述 參見“抑郁癥”課程,4,同樣是由一組癥狀構(gòu)成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個(gè)癥狀）僅有

3、個(gè)別癥狀（如心境高漲，或思維奔逸），不能構(gòu)成“躁狂狀態(tài)”的診斷ICD-10以心境高漲或易激惹為典型癥狀，規(guī)定還需要有其他癥狀才能符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)—即躁狂狀態(tài),“躁狂狀態(tài)”概述,澄清“心境高漲”,最近你的心情怎樣？比以前任何時(shí)候都好嗎？別人認(rèn)為你心情好過頭了嗎？你自己認(rèn)為呢？連續(xù)多少天每天都這樣嗎？有一周嗎？心情好是否有什么原因？類似情況以前發(fā)生過嗎?,澄清“易激惹”,是否感覺最近容易發(fā)脾氣？感覺自己的脾氣有變化嗎？哪方面的變

4、化？最近容易和人爭吵嗎？每次發(fā)脾氣或者爭吵有原因嗎？和別人打架？或者砸東西？傷人？,澄清“精力旺盛”的相關(guān)癥狀,覺得自己精力比以前旺盛嗎?體力和精力怎樣？睡覺少甚至不睡，精力依然好嗎？每天多少時(shí)間的睡眠就感到足夠了？活動(dòng)變多了嗎？最近幾天每天都做了哪些事？性方面的興趣比以前大嗎？有沒有惹出一些麻煩事情？,澄清“注意力和思維”癥狀,是否感覺腦子比以前好使？具體的感覺？腦子特別靈活了？記性變得特別好？說話比以前多還是少？

5、對許多事情都比以前感興趣嗎？想法特別多？注意力容易受環(huán)境吸引和影響嗎?注意：思維奔逸和注意力隨境轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，客觀的觀察結(jié)果同樣重要,9,澄清“夸大”,感覺自己能力怎樣? 以前也是這樣的嗎？覺得自己的能力可以到達(dá)什么程度？單位領(lǐng)導(dǎo)？市長？省長？國家領(lǐng)導(dǎo)人科學(xué)家？發(fā)明家？最近有無一些做大事的計(jì)劃？,采集病史時(shí)應(yīng)注意,發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病社會(huì)心理因素對發(fā)病和患病的影響，以及疾病對患者社會(huì)心理狀態(tài)的反向影響病程特

6、征與治療經(jīng)過既往史/個(gè)人史/家族史共病的可能性,11,,臨床檢查體格檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查1精神檢查2,量表評估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表漢密爾頓抑郁量表蒙哥馬利-愛森博格抑郁量表,2024/3/6,12,風(fēng)險(xiǎn)評估,應(yīng)對以下情況予以評估并記錄 攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估（參見精神分裂癥）自殺/自傷風(fēng)險(xiǎn)評估（參見抑郁癥）軀體風(fēng)險(xiǎn)評估特殊評估（年青患者的性行為危險(xiǎn)，女性的懷孕檢查等）,2024/3/6,13

7、,ICD-10診斷要點(diǎn) --F30.0 輕躁狂,情感高漲或易激惹，對個(gè)體來講已達(dá)到 異常的程度，并且持續(xù)至少4天必須具備以下至少3條，且對日常的個(gè)人功能有一定的影響： 1）活動(dòng)增加或坐臥不寧；2）語量增多；3）注意集中困難或隨境轉(zhuǎn)移； 4）睡眠需要減少；5）性功能增強(qiáng)；6）輕度揮霍，或其它類型輕率的或不負(fù)責(zé)任的行為；7）社交性增高或過分親昵（見面熟）,2024/3/6,14,F30.0 輕躁狂,C. 此種障礙不符合F30

8、.1; 30.2; F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D. 需除外精神活性物質(zhì)使用(F10-19)或任何器質(zhì)性精神障礙 (F00-09)所致,2024/3/6,15,F30.1 躁狂，不伴有精神病性癥狀,A. 情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個(gè)體來講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且持續(xù)至少1周（若嚴(yán)重到需要住院則不受此限）,2024/3/6,16,F30.1 躁狂，不伴有精神病性癥狀,至少具有以下3條（如情感表現(xiàn)

9、以易激惹為主，則必須具有4條），導(dǎo)致對日常個(gè)人功能的嚴(yán)重影響 1）活動(dòng)增多或坐立不安；2）言談增多（言語急促雜亂）； 3）觀念飄忽或思維奔逸的主觀體驗(yàn)；4）正常的社會(huì)約束力喪失，行為與環(huán)境不協(xié)調(diào)或行為出格；5）睡眠需要減少； 6）自我評價(jià)過高或夸大；7）隨境轉(zhuǎn)移或活動(dòng)和計(jì)劃不斷改變； 8）愚蠢魯莽的行為， 如揮霍，愚蠢的打算，魯莽的開車，病人不認(rèn)識這些行為的危險(xiǎn)； 9）明顯的性能亢進(jìn)或性行為失檢點(diǎn),2024/3/6,

10、17,F30.1 躁狂，不伴有精神病性癥狀,C. 無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙（如主觀的過分敏銳，感到色彩格外鮮艷）D. 需除外精神活性物質(zhì)使用(F10-19)、內(nèi)分泌障礙、藥物治療或任何器質(zhì)性精神障礙 (F00-09)所致,2024/3/6,18,F30.2 躁狂，伴精神病性癥狀,發(fā)作符合F30.1除標(biāo)準(zhǔn)C之外的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作不同時(shí)符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標(biāo)準(zhǔn)存在妄想和幻覺，但不應(yīng)有F20.0-3標(biāo)準(zhǔn)G1(1)b

11、\c\d所列典型精神分裂癥性的幻覺和妄想需除外精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性精神障礙 (F00-09)所致,2024/3/6,19,F31 雙相（情感）障礙,F31.0 雙相障礙，目前為輕躁狂發(fā)作 F31.1 雙相障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作 F31.2 雙相障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作 F31.3 雙相障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作F31.4 雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病

12、性癥狀,2024/3/6,20,F31 雙相情感障礙,F31.5 雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀F31.6 雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)F31.7 目前為緩解狀態(tài)F31.8 其它雙相情感障礙F31.9 雙相情感障礙，未特定,2024/3/6,21,雙相I型和II型的概念,I型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作II型：有輕躁狂但無躁狂發(fā)作：必須有一次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有

13、一次或更多次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作,22,規(guī)范化治療,總的治療原則綜合治療原則1長期治療原則2患者和家屬共同參與治療原則3,藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑及時(shí)聯(lián)合用藥加強(qiáng)監(jiān)測不良反應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗抑郁劑,2024/3/6,23,藥物治療目標(biāo),急性期治療6-8周盡快控制癥狀、縮短病程恢復(fù)期治療（抑郁發(fā)作治療4-6個(gè)月，躁狂或混合發(fā)作治療2-3個(gè)月）防止復(fù)燃，促進(jìn)社會(huì)功能康復(fù)維持期治療（無定論，一般2-3年，或2-3個(gè)既往

14、周期時(shí)間）防止復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量,24,隨訪與實(shí)驗(yàn)室檢查,定期門診隨訪常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、乙肝全套大小便常規(guī)心電圖 排除診斷的檢查頭部的腦電圖、CT或者M(jìn)RI，其他軀體疾病的相應(yīng)檢查如內(nèi)分泌，B超,2024/3/6,25,藥物治療首選心境穩(wěn)定劑,碳酸鋰 丙戊酸鹽 必要時(shí)選用非典型抗精神病藥,2024/3/6,26,27,碳酸鋰（一）,適應(yīng)證輕躁狂或躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁癥分裂

15、-情感性精神障礙禁忌證 腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用12歲以下兒童、孕婦前3個(gè)月禁用腦器質(zhì)性疾病應(yīng)慎用嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用,2024/3/6,28,碳酸鋰（二）,不良反應(yīng) 常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn) 甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用,2024/3/6

16、,29,碳酸鋰（三）,鋰中毒 當(dāng)血鋰濃度＞1.5mmol/L，會(huì)出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；早期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細(xì)小變得粗大、反射亢進(jìn)當(dāng)血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識模糊、共濟(jì)失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命,2024/3/6,30,碳酸鋰的優(yōu)勢,對急性躁狂療效60% ~80% 鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好轉(zhuǎn)躁率10% ~12%

17、（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%） 對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用，預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以BP I 首選 維持治療中鋰的預(yù)防自殺用鋰時(shí)，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險(xiǎn)增加7.5倍（目前仍無證據(jù)說明抗抑郁劑有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作用） 維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上,2024/3/6,31,起效慢，10－14天 對混合性及RC療效不好（分別為35%、25%） 對雙相抑郁急性發(fā)作效

18、不如抗躁狂，但維 持治療可預(yù)防抑郁復(fù)發(fā) 過去躁狂發(fā)作4次以上者療效不好 對嚴(yán)重躁狂療效不好 安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺 及腎功損害,,碳酸鋰的劣勢,2024/3/6,32,丙戊酸鹽（一）,適應(yīng)證雙相障礙重癥躁狂發(fā)作混合發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作對鋰鹽有禁忌者禁忌證有藥源性黃疸個(gè)人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時(shí)慎用孕婦禁用6歲以下禁用,

19、2024/3/6,33,丙戊酸鹽（二）,不良反應(yīng)常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎藥物過量早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、意識模糊或昏迷,2024/3/6,34,丙戊酸鹽（三）,用法與注意事項(xiàng)抗躁狂治療應(yīng)從小劑

20、量開始，每次0.2g，2~3次/d。逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑量不超過1.8/d;緩釋劑（德巴金）最初 25 mg/kg/d, 第3天再增加500 mg/d，隨后進(jìn)行劑量調(diào)整，使血清丙戊酸濃度保持在85–125 μg/ml1次/d治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè),2024/3/6,35,丙戊酸鹽的優(yōu)勢,混合性：急性80%，預(yù)防80%RC

21、 ： 躁狂急性70% ，預(yù)防80%，抑郁急性42% ，預(yù)防45%（Calabrase等，1993）雙相躁狂：41% ~71%（Bowden，1994；Pope，1991）對嚴(yán)重躁狂療效優(yōu)于鋰鹽起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的療效與奧氮平相似預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度,2024/3/6,36,對雙相急性躁狂療效略差于鋰 對雙相抑郁效微，不

22、如鋰 不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見。藥物相互作用：與卡馬西平合用時(shí)，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時(shí)，本藥效果降低,,,丙戊酸鹽的劣勢,2024/3/6,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奎硫平,適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作，雙相抑郁發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人慎用不良反應(yīng)：困倦，頭暈

23、，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常,37,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奎硫平,推薦劑量：400-600mg/d ，分次口服藥物相互作用：細(xì)胞色素P450 3A、2D6抑制劑會(huì)增加血藥濃度，但一般不需要減少奎硫平劑量可能會(huì)增加抗高血壓的作用,38,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奧氮平,適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人，前列腺肥大，麻痹性腸梗阻或癲癇病人慎用不良反應(yīng)：嗜睡和體重增

24、加常見。少見頭暈，外周水腫，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高,39,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奧氮平,推薦劑量：5-20 mg/d 分次口服藥物相互作用：與CYP450 1A2抑制劑合用（氟伏沙明）需要減少劑量；與誘導(dǎo)劑合用（卡馬西平，吸煙）時(shí)需要增加劑量可能增加抗高血壓藥物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激動(dòng)劑,40,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-利培酮,適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥

25、：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女不良反應(yīng)：失眠，激越，疲勞，便秘。偶見體位性低血壓,41,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-利培酮,推薦劑量：2-6mg/d；分次口服藥物相互作用：可能會(huì)增加抗高血壓的作用；可能會(huì)拮抗左旋多巴、多巴胺激動(dòng)劑；氯氮平可能會(huì)降低利培酮清除率，使血藥濃度升高，但通常不必調(diào)整劑量。聯(lián)合卡馬西平可能降低、聯(lián)合氟西汀和帕羅西汀可能增加利培酮血藥濃度，但通常不必調(diào)整劑量,42,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-氯氮平,適應(yīng)癥：精神

26、分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾患，昏迷、譫妄、低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細(xì)胞減少者，過敏者以及孕婦不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能不良反應(yīng)；食欲增加，體重增加；心電圖異常以及糖脂代謝異常；粒細(xì)胞缺乏癥以及繼發(fā)感染,43,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-氯氮平,推薦劑量：100-400mg/d；分次口服藥物相互作用：與氟伏沙明合用需減量；與香煙、卡馬西平合用需加量；與帕羅西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常無需調(diào)

27、整劑量；氯氮平可增加抗高血壓藥物的作用,44,45,苯二氮卓類藥物的應(yīng)用原則,勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時(shí)聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴,2024/3/6,46,勞拉西泮和氯硝西泮的用法、用量,勞拉西泮口服劑量為6-12mg/d，分2-3次口服不良反應(yīng)有頭暈、疲勞、不安等氯硝西泮 口服劑量為6-12mg/d，分

28、2次口服。若肌肉注射，1-2 mg/次，1-2次/ d不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動(dòng)過速及皮疹等,2024/3/6,47,增效劑的使用,對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精神病藥物、鈣通道拮抗劑（尼莫地平）、丁螺環(huán)酮、甲狀腺素等，均可用來當(dāng)作增效劑與鋰鹽或丙戊酸鈉合用,2024/3/6,甲狀腺素的使用注意事項(xiàng),主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相II型的難治性抑郁注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可

29、觀察靜息狀態(tài)下的脈搏(<130次/分)不要長期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）T3劑量為25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4劑量為80-200ug/d。兩藥不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過速、血壓升高、面紅等,48,49,常見藥物的相互作用（一）,碳酸鋰 與氯丙嗪合用時(shí)，使該藥的血藥濃度降低與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下與SSRIs抗抑郁藥合用時(shí)，會(huì)增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危

30、險(xiǎn)，要控制SSRIs劑量丙戊酸鹽與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而導(dǎo)致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度和半衰期降低與氟哌啶醇、酚噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等，可降低丙戊酸鹽的效應(yīng),2024/3/6,50,常見藥物的相互作用（二）,卡馬西平是CYP3A4酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下

31、降50%使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%,而引起神經(jīng)毒性及白細(xì)胞下降的危險(xiǎn)，不建議兩藥合用卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50%由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用,2024/3/6,51,小結(jié)：心境穩(wěn)定劑的選擇,輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時(shí)，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。對鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽。

32、對快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯(lián)合用藥治療對于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽；若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑,2024/3/6,52,電抽搐治療,適應(yīng)證雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作 拒食、木僵 嚴(yán)重自傷或自殺危險(xiǎn) 極度興奮躁動(dòng)、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者軀體疾病不能接受藥物治療者,2024/3/6,53,聯(lián)合用藥（一）,聯(lián)合治療

33、的時(shí)代變化三種以上藥物聯(lián)合治療者由1970年的30% ? 1990年代的43% （Frye等，2000）心境穩(wěn)定劑（ＭＳ）＋抗精神病藥兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用心境穩(wěn)定劑＋苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥,2024/3/6,54,聯(lián)合用藥（二）,碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時(shí)間 心境穩(wěn)定劑＋非典型抗精神病藥起效快對精神病性癥狀療效好有效率高,2024/3/6,雙相障礙治療規(guī)范化程序,2024/3/6,55

34、,雙相I型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治療程序,第一步驟：心境穩(wěn)定劑單藥治療（混合型由2、3方案開始）,鋰鹽,單用一種AC，如VPA/CBZ,一種AAPs,第二步驟：聯(lián)合治療,Li+AC或Li+AAP,AC+AAP(或CAP),2種AC合用,第三步驟：強(qiáng)化治療,加ECT,第三步驟：重新檢討,重新組織討論,Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，BZDs=苯二氮卓類，CAPs=傳統(tǒng)抗精神病藥

35、類，AAPs=非典型抗精神病藥類,1,2,3,2024/3/6,56,雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序,第一步驟：回避使用抗抑郁劑期（在原雙相維持治療基礎(chǔ)上）,加用鋰鹽,鋰加LTG,加大原用鋰劑量,第二步驟：聯(lián)用抗抑郁劑期,在123方案中加抗抑郁劑：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs,第三步驟：調(diào)整治療期,換用不同作用機(jī)制的抗抑郁劑,第三步驟：強(qiáng)化治療期,加ECT,LTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮,1,2,3,加增效劑如非典類（

36、喹硫平等）,癥狀完全緩解后，應(yīng)逐漸停用抗抑郁劑，以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療,2024/3/6,57,58,雙相抑郁急性期治療,心境穩(wěn)定劑鋰鹽 丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁藥拉莫三嗪非典型抗精神病藥利培酮，奧氮平，喹硫平 齊哌西酮，阿立哌唑,2024/3/6,59,雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案,碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和/或 ＳＧＡ 用于急性期及維持治療 鋰尤宜用于有嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)者 三者合用適于嚴(yán)重或伴有精

37、神病性癥狀者 對輕、中度雙相抑郁選用LTG或ＳＧＡ 單用LTG治療BP II。因其藥量調(diào)整期長，適用于 發(fā)作不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案單用喹硫平治療BP II,2024/3/6,60,雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案,丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ 用于快速循環(huán)及混合性發(fā)作的急性期及維持治療 MECT+LTG和/或ＳＧＡ 用于治療難治性BP及RC，混合性 緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)

38、定后停 ECT， 以藥物維持,2024/3/6,雙相快速循環(huán)發(fā)作規(guī)范化治療程序,第一步驟：MSs聯(lián)合治療（在原用心境穩(wěn)定劑維持治療基礎(chǔ)上）,選加另一種AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT,第二步驟：加用增效劑,Li+2AC,第三步驟：加強(qiáng)治療,加ECT觀察,第三步驟：重新檢討,重新討論,Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽， LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴噴丁,1,1+AAP,1+其

39、他增效劑,2024/3/6,61,62,維持期治療（一）,在鞏固治療期間，如無復(fù)發(fā)，可進(jìn)入維持治療期藥物調(diào)整在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜,2024/3/6,63,維持期治療（二）,維持治療的時(shí)間沒有定論對于多次復(fù)發(fā)者，在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-

40、3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長維持治療應(yīng)去除可能存在的不良社會(huì)心理因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果,2024/3/6,64,如何預(yù)防復(fù)發(fā),維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā) 應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)（睡眠障礙或情緒波動(dòng)），以便他們自行監(jiān)控，及時(shí)復(fù)診復(fù)發(fā)的誘因：軀體情況明顯的社會(huì)心理因素服藥依從性差或藥物

41、劑量不足門診定期隨訪,2024/3/6,65,不良反應(yīng)處理原則,藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)不嚴(yán)重時(shí)，可暫不作特殊處理，但須密切觀察是否繼續(xù)加重出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)給予對癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，減少藥物劑量，或停用該藥，換用其他藥物,2024/3/6,病程特征與預(yù)后,躁狂發(fā)作和混合發(fā)作：數(shù)周到數(shù)月，平均3月抑郁發(fā)作：半年到一年，平均9月快速循環(huán)：一年4次發(fā)作或者兩個(gè)循環(huán)極快速循環(huán)：48小時(shí)，三環(huán)類，舒必利，阿普唑侖預(yù)后

42、好：躁狂發(fā)作期短暫，晚年發(fā)病，無自殺觀念和共病預(yù)后差：病前職業(yè)狀況不良，酒依賴，有精神病性癥狀，抑郁特征，發(fā)作間期抑郁殘留，男性,2024/3/6,66,,臨床特殊情況討論治療決策問題抗抑郁劑的使用兒童/老年患者的用藥婦女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨詢）合并軀體疾病及物質(zhì)依賴的治療,治療決策的討論 住院治療的決策1決定治療方案的決策2調(diào)整治療方案的決策3,2024/3/6,67,68,謹(jǐn)慎使用抗抑郁劑！,適應(yīng)證抑郁發(fā)作