雙相情感障礙案例分享

1、雙相情感障礙案例分享,河北省第六人民醫(yī)院 崔彥龍2014.06,【基本信息】,◆患者張某，男性，51歲，農(nóng)民，高中學(xué)歷。,◆主訴：興奮、話多、易激惹2個(gè)月，加重1周。,◆入院方式：由家人及村干部強(qiáng)制（捆綁）送入院。,【現(xiàn)病史】 患者于2個(gè)多月前因孩子結(jié)婚而亞急性起病，整天都特別開心，說自己家庭生活幸福美滿，置辦了許多用不著的家具。見人就說話，跟孩子們說自己還年輕，“要去競選村主任，將來還要當(dāng)縣長、市長”等等。天不亮就出門干活去

2、，每天只睡3-4個(gè)小時(shí)。脾氣變得暴躁，稍有不順心就罵人。愛管閑事，例如患者自己信佛不吃肉，就拿著搟面杖要去打那些賣肉的人。近一周來跟人發(fā)生爭吵及肢體沖突的現(xiàn)象越發(fā)頻繁，家人無法管理，在村干部的幫助下，將其送來我院。,思考 1 ：從現(xiàn)病史分析，患者可能存在的癥狀有哪些？,總結(jié)：可能的癥狀：情感高漲、易激惹、言語夸大、思維及意志行為活躍、揮霍錢財(cái)、自我感覺良好、自我評價(jià)高等。,思考 2 ：上述癥狀可能的癥狀學(xué)診斷有哪些？,總結(jié)：患者目前表現(xiàn)

3、出精神運(yùn)動(dòng)性興奮。臨床上最主要的幾種興奮狀態(tài)為：躁狂性興奮、青春性興奮、緊張性興奮、器質(zhì)性興奮。,【既往史】 患者4年前發(fā)現(xiàn)患“糖尿病”，目前血糖控制穩(wěn)定。否認(rèn)心腦血管疾病史，否認(rèn)顱腦外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。,【個(gè)人史及家族史】 患者平素性格外向、開朗，愛交朋友。否認(rèn)吸煙史，偶爾飲酒，否認(rèn)冶游史。否認(rèn)家族中其他人精神異常史。,【查體及輔助檢查】 門診查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。血

4、常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖、腦電地形圖未見異常。,【精神檢查】 患者中年男性，衣著華麗，胸前佩戴大個(gè)玉石飾品，手上戴著數(shù)枚戒指。 患者意識(shí)清楚，定向力完整，接觸主動(dòng)，語量多、語速快、語音高，見到醫(yī)生就叫“兄弟”，拉著醫(yī)生的手說話，滔滔不絕，很難打斷。當(dāng)問其最近有什么喜事時(shí)，答：“兒子娶媳婦兒，媳婦兒生孫子，孫子又生孫子，子子孫孫無窮盡”，“喜事來了擋不住，我的本事也進(jìn)步，開工廠建樓房

5、，孩子們將來都享?！?。同時(shí)，患者還表示自己現(xiàn)在是村子里最有本事的人，要去掙大錢，還要給村里修路、建小學(xué)等等。,整個(gè)交談過程中，患者面部表情喜悅，始終表現(xiàn)的興高采烈，雙目炯炯有神。在他看來，“什么煩心事都沒有”。當(dāng)家人對其提出反對意見時(shí)，馬上暴跳如雷，惡語謾罵。 患者進(jìn)入病房后，能很快的熟悉環(huán)境，見誰和誰聊天。不愿更換病號服，自稱是為了突出自己與他人的不同。一會(huì)兒幫著工作人員管理病房秩序，一會(huì)兒又幫著保潔員打掃衛(wèi)生。入院當(dāng)天中午，

6、進(jìn)食4個(gè)饅頭，兩份菜。 患者否認(rèn)憑空聽到聲音、感覺有人要害自己、跟蹤監(jiān)視自己，也否認(rèn)自己有“特異功能”。,思考 3 ：從上述資料中，我們可以找到哪些可以用于排除之前四中癥狀學(xué)診斷的依據(jù)？,躁狂性興奮,青春性興奮,緊張性興奮,器質(zhì)性興奮,患者既往無特殊器質(zhì)性疾病史,患者無精神活性物質(zhì)依賴史,患者體格檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征,患者輔助檢查未發(fā)現(xiàn)異常,患者無緊張性木僵發(fā)作史,患者思維、情感、意志活動(dòng)協(xié)調(diào),思考 4 ：既然考慮“躁狂性興奮”

7、，那么，本患者確切的癥狀有哪些呢？,總結(jié)：結(jié)合病史及精神檢查所見，患者存在的癥狀有： ① 情感高漲：主要表現(xiàn)為心情愉快、高興、喜悅。 ② 易激惹：當(dāng)家人對其提出反對意見時(shí)，馬上暴跳如雷。 ③ 思維奔逸：說起話來滔滔不絕，而且有音聯(lián)、意聯(lián)。 ④ 精力旺盛：表現(xiàn)為“管閑事”，如管理病房秩序等。 ⑤ 自我評價(jià)高：表現(xiàn)為說自己現(xiàn)在是村子里最有本事的人。 ⑥ 睡眠減少：每天只睡3-4個(gè)小時(shí)。

8、 ⑦ 注意力不能持久：表現(xiàn)為一會(huì)兒干這個(gè)，一會(huì)兒干那個(gè)。,思考 5 ：根據(jù)以上資料，可以考慮的狀態(tài)學(xué)診斷是什么？,總結(jié)：患者目前符合躁狂發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，且病程持續(xù)2個(gè)月，嚴(yán)重影響社會(huì)功能。綜上，可以考慮的狀態(tài)學(xué)診斷為：躁狂發(fā)作。,躁 狂 發(fā) 作,思考 6 ：如果診斷躁狂發(fā)作，還需要與哪些疾病相鑒別？,分析：首先，要排除軀體疾病所致的類躁狂發(fā)作的可能，如甲狀腺功能亢進(jìn)。其次，要進(jìn)一步詢問病史，了解患者既往是否有過抑郁發(fā)作史或躁狂/輕躁狂發(fā)

9、作史，與雙相情感障礙鑒別。,【補(bǔ)充資料】 查體：患者靜息心率76次/分，無“凸眼征”，頸部對稱，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。 詢問病史：患者近期未發(fā)現(xiàn)怕熱、多汗等表現(xiàn)，體重?zé)o明顯下降。 實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能（五項(xiàng)）均在正常范圍。,排除：甲狀腺功能亢進(jìn),【補(bǔ)充病史】 患者敘述，自己在20多歲的時(shí)候，因?yàn)榧依锝?jīng)濟(jì)條件差、找不到對象等，有段時(shí)間感覺壓力特別大，整天悶悶不樂，什么事情都不想做，不去種地，也不出去串門，整天

10、在家呆著或是在床上躺著，即使那樣還感覺非常累。感覺自己一無是處，認(rèn)為將來一切事情都沒有希望，覺的活著也沒什么意思，所以就跳井自殺，幸好被家里人及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治。當(dāng)時(shí)也沒有特殊的治療，過了幾個(gè)月后慢慢就好了。 患者否認(rèn)近些年有過明顯的情緒低落或情感高漲的表現(xiàn)。,思考 7 ：既往抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)？,總結(jié)：根據(jù)患者描述，存在的癥狀有： ① 心境低落：整天悶悶不樂。 ② 興趣和愉悅感喪失：什么事情都不想做

11、。 ③ 精力不濟(jì)及疲憊感：整天在家呆著或是在床上躺著，就那樣還感覺非常累。 ④ 自我評價(jià)降低：感覺自己一無是處。 ⑤ 自殺觀念及行為：覺的活著沒意思，所以就跳井自殺。,病程標(biāo)準(zhǔn)：≥2周：持續(xù)了幾個(gè)月。,抑郁發(fā)作,思考 8 ：綜合上述信息，疾病分類診斷應(yīng)考慮什么？,初步診斷：雙相情感障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。 診斷依據(jù)：本次發(fā)作符合躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史中曾有明確抑郁發(fā)作病史。,思考

12、9 ：結(jié)合疾病特點(diǎn)及該患者實(shí)際情況，存在的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？,① 暴力風(fēng)險(xiǎn)：患者易激惹，病史中有傷人、毀物行為。 ② 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：軀體過度消耗，水電解質(zhì)平衡紊亂。 ③ 治療風(fēng)險(xiǎn)：轉(zhuǎn)相，避免因藥物導(dǎo)致的抑郁發(fā)作。 ④ 法律風(fēng)險(xiǎn)：“非自愿住院”。 ⑤ 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)：……,思考 10 ：該患者治療如何考慮？,短期治療：首選情緒穩(wěn)定劑，可根據(jù)患者病情，合并第二代抗精神病藥物加強(qiáng)治療，必要時(shí)同時(shí)合并ECT強(qiáng)化治療。（丙戊酸鈉

13、0.6 bid,喹硫平0.3 bid，期間合并MECT治療4次）。 長期治療：囑患者維持原方案治療2-3個(gè)月，以防復(fù)發(fā)，之后轉(zhuǎn)入維持期。關(guān)于維持治療的療程，建議使用接近治療劑量的藥物維持治療2～3年。,,,,◆雙相情感障礙患者在診斷過程中要仔細(xì)詢問病史， 做到“早識(shí)別”，避免漏診?！綦p相情感障礙患者的治療要做到“全病程”，避 免病情復(fù)發(fā)?！綦p相情感障礙患者的接診收治過程要做到“有法 可依”，避免法律糾紛事