雙相障礙的診斷和鑒別診斷

1、雙相障礙（BPD）診斷與鑒別,,內(nèi) 容概述臨床特征診斷和分類鑒別診斷,概 述,,,,,,,概念,診斷治療現(xiàn)狀,患病率和發(fā)病因素,,識(shí)別現(xiàn)狀,---------,概念,雙相障礙也稱雙相情感障礙，是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。躁狂發(fā)作：情感高漲、言語(yǔ)增多、活動(dòng)增多； 抑郁發(fā)作：情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少等癥狀。可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)

2、或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在。日常生活及社會(huì)功能等產(chǎn)生不良影響。,雙相障礙流行病學(xué),終生患病率 — 國(guó)外資料 ＊ 1.3~2.6%（DSM-IV）；BP-I 1%，BP-I與BP-II 3% ＊ BP-I與II與環(huán)性心境障礙4% （Goodwin 1990） ＊ 5.5~7.8%（Angst 2019) ＊ 5~7%（Akiskal 2019） —

3、國(guó)內(nèi)資料 ＊ 0.042%（國(guó)內(nèi)12地區(qū)，1982）;浙江?。?019年）和 河北?。?019年）的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，雙相障礙終生患 病率為3.0~5.14‰ ＊ 0.7~1.6%（臺(tái)灣省，1982-1987） ＊ M 1.5%， FM 1.6%（香港特區(qū)，1993),D-D ：BPD=10:1~4:1 ( Winokur 2019)

4、 =1:1 (Akiskal 2019)性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖 25~50%，自殺死亡11~19%共病：40%BPD患者合并酒或其他物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表現(xiàn)型（Simpson 2019)估計(jì)在診斷的DD中約有50~70%實(shí)為BP-II (Akiskal 2019),雙相障礙流行病學(xué),雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)

5、因素,遺傳因素 —BP-I型者一級(jí)親屬中患BP-I為一般人群的8~19倍 —約50%BP-I者的雙親中至少有一方患 M-D，且多為D-D —如雙親一方患BP-I，其子女患M-D機(jī)率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患M-D機(jī)率高達(dá)50~75% —雙生子研究：?jiǎn)温央p生BP-I同患率33~90%，雙卵雙生為5~25% —索引病例后代患病率逐代減半,社會(huì)心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素人格

6、氣質(zhì)：情感旺盛氣質(zhì)及環(huán)性情感氣質(zhì)者易患BPD季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉(zhuǎn)為躁狂或輕躁狂發(fā)作,雙相障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素,診斷和治療現(xiàn)狀,治療有很大進(jìn)展診斷水平不斷提高誤診誤治率高治療率低發(fā)病原因尚不清楚：遺傳因素和環(huán)境因素,臨床特征,,,,躁狂發(fā)作典型癥狀,情感高漲：自我感覺(jué)良好 ，言行舉止具有一定的感染力 。部分患者以易激惹、憤怒、敵意為特征 。思維奔逸：聯(lián)想過(guò)程明

7、顯加快 ，言語(yǔ)增多，滔滔不絕。信口開(kāi)河，意念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)。常見(jiàn)夸大觀念，甚至可達(dá)到夸大或富貴妄想 。活動(dòng)增多 ：精力旺盛，興趣廣泛，但做任何事常常是虎頭蛇尾，有始無(wú)終。愛(ài)管閑事，隨心所欲，不考慮后果 。病情嚴(yán)重時(shí) ，舉止粗魯，甚至有沖動(dòng)毀物行為。,躁狂發(fā)作典型癥狀,軀體癥狀：很少有軀體不適體訴。食欲增加，性欲亢進(jìn)，睡眠需要減少 。極度興奮時(shí)，體力過(guò)度消耗，容易引起失水，體重減輕等 ，不及時(shí)治療，可能因耗竭死亡。其他：隨境轉(zhuǎn)移 。部

8、分患者有記憶力增強(qiáng) ，常常充滿許多細(xì)節(jié)瑣事。,躁狂發(fā)作某些特例的臨床特征,輕躁狂：可有部分自知力，但對(duì)自己的行為不能完全自我控制。社會(huì)功能有輕度的影響，但一般人常不易覺(jué)察 急性躁狂發(fā)作：起病急劇，言語(yǔ)零亂，行為雜亂。早期喪失自知力。極為嚴(yán)重時(shí)呈極度的興奮躁動(dòng)狀態(tài)，常常伴有意識(shí)障礙，稱為譫妄性躁狂躁狂性木僵 ：十分罕見(jiàn) ?；颊呔}默不語(yǔ)但仔細(xì)觀察其面部表情有笑容 。沒(méi)有意識(shí)障礙，病情緩解后能回憶老年躁狂發(fā)作 ：易激惹，有夸大觀念及妄想

9、，言語(yǔ)啰嗦，可有攻擊行為 。有些患者呈反復(fù)發(fā)作的慢性形式，沒(méi)有明顯的間隙期，病程遷延可達(dá)1至2年,抑郁發(fā)作典型癥狀,心境低落思維遲緩意志活動(dòng)減退軀體癥狀：軀體不適，疼痛、疲乏、食欲減退、體重下降、性欲減退、閉經(jīng)等 ，睡眠障礙。少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過(guò)多，食欲增強(qiáng)、體重增加其他：精神病性癥狀，自殺等,雙相障礙,既有躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作 。單相躁狂發(fā)作者極為少見(jiàn)，幾乎所有患者在躁狂發(fā)作前常有輕微和短暫的抑郁發(fā)作。雙相 I型 ：重癥抑

10、郁+躁狂發(fā)作雙相II型 ：重癥抑郁+輕躁狂,其他雙相障礙形式,混合發(fā)作：一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)躁狂與抑郁。持續(xù)時(shí)間較短，臨床上躁狂發(fā)作狀和抑郁發(fā)作狀均不典型，容易誤診快速循環(huán)（rapid cycling）：1年內(nèi)躁狂或抑郁發(fā)作達(dá)4次或以上環(huán)性心境障礙：一段時(shí)期內(nèi)心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度均較輕，達(dá)不到診斷躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。與患者的人格特征有密切關(guān)系,病程特征,大多數(shù)為急性或亞急性起病雙相Ⅰ型的平均發(fā)病年齡為18歲

11、，而雙相Ⅱ型稍晚，平均約為21.7歲躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的自然病程大概是數(shù)周到數(shù)月，平均3個(gè)月左右部分患者的病程可呈自限性躁狂和抑郁的發(fā)作沒(méi)有固定的順序發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解,,,雙相障礙發(fā)作,,,12 個(gè)月,表現(xiàn)形式,診斷,,輕度中度重度極重度,輕度中度重度 極重度,反復(fù)短暫發(fā)作,,雙相II型,,,,雙相Ⅰ型,,,,輕度中度重度 極重度,,,,,輕度中度重度 極重度,雙相障礙病程形式,

12、復(fù)雜性：臨床發(fā)作形式的多樣性,—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作 —抑郁發(fā)作、輕微（minor）抑郁發(fā)作 —混合性發(fā)作 —環(huán)性心境障礙,復(fù)雜性：雙相障礙病程的復(fù)雜性,自然病程 —躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個(gè)月，平均約3個(gè)月（輕躁狂可短至1~3天） —抑郁發(fā)作約3~13個(gè)月，平均9個(gè)月 —不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解 —10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式,發(fā)作的

13、方式 —90%以上為反復(fù)發(fā)作 —終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次 —青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機(jī)會(huì)相似 —隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多 —間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI，循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25% —快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā),復(fù)雜性：雙相障礙病程的復(fù)雜性,轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻 — 抗精神病藥物治療躁狂時(shí)可

14、促轉(zhuǎn)向抑郁：第一代>第二代 Hal. 為10.1% (12W)；Olan. 為6.3% (12W) — 抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時(shí)，可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed 及RC — Game等（2019）報(bào)道單用ADs治療：BP-D轉(zhuǎn)躁為84.2%（合 用MSs時(shí)下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC 為32.1% — Bottlender

15、(2019)報(bào)道158例BPI—D，單用TCAs轉(zhuǎn)躁率 82%，合用MSs則為58%，說(shuō)明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高。 — 各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、 NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion),復(fù)雜性：雙相障礙病程的復(fù)雜性,快速循環(huán)發(fā)作 為惡性病程 — 定義：在12個(gè)月中發(fā)作四次以上，不論其發(fā)作為 M、HM或D，均應(yīng)達(dá)到癥

16、狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不要求達(dá)到相應(yīng)的病期標(biāo)準(zhǔn) — 發(fā)生率：國(guó)內(nèi)：RC在MD中約占7.9%， 在BPD中占28.81% 國(guó)外：分別為15%與15.2~ 24.2% — RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%,復(fù)雜性：雙相障礙病程的復(fù)雜性,診斷和分類,診斷依據(jù),癥狀嚴(yán)重程度病程特征排除其他疾病,雙相障礙,本病的

17、特點(diǎn)是反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作，紊亂有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動(dòng)增加（躁狂或輕躁狂），有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動(dòng)減少（抑郁）。發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。,雙相障礙，目前為輕躁狂(F31.0),目前發(fā)作符合輕躁狂的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去必須至少有一次其它情感發(fā)作（輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性）輕躁狂是躁狂的較輕表現(xiàn)形式，比較環(huán)性心境，心境和行為的異常更為持續(xù)也更為明顯。輕躁狂不伴幻覺(jué)和妄想。存在持續(xù)的（至少連續(xù)幾

18、天）心境高漲、精力和活動(dòng)增高，常有顯著的感覺(jué)良好，并覺(jué)身體和精神活動(dòng)富有效率。社交活動(dòng)增多，說(shuō)話滔滔不絕，與人過(guò)分熟悉，性欲望增強(qiáng)，睡眠需要減少等表現(xiàn)也常見(jiàn)，但其程度不致造成工作嚴(yán)重受損或引起社會(huì)拒絕。有時(shí)，易激惹、自負(fù)自傲、行為莽撞的表現(xiàn)替代了較多見(jiàn)的欣快?？捎凶⒁饧泻妥⒁獾膿p害，從而降低從事工作、得到放松及進(jìn)行閑暇活動(dòng)的能力，但這并不妨礙病人對(duì)全新的活動(dòng)和冒險(xiǎn)表現(xiàn)出興趣或有輕度揮霍的表現(xiàn)。,雙相障礙，不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)

19、作(F31.1）,目前發(fā)作符合不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)去必須至少有一次其它情感發(fā)作（輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性）心境的高漲與個(gè)體所處環(huán)境不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)可從無(wú)憂無(wú)慮的高興到幾乎不可控制的興奮。精力增加，活動(dòng)過(guò)多，言語(yǔ)迫促，睡眠需要減少。注意不能持久，隨境轉(zhuǎn)移。自我評(píng)價(jià)膨脹，夸大或過(guò)分樂(lè)觀?？沙霈F(xiàn)知覺(jué)障礙不切實(shí)際的計(jì)劃，揮金如土，或變得攻擊性強(qiáng)、好色，或在不恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)合開(kāi)玩笑?？沙霈F(xiàn)易激惹和多疑。首次發(fā)作還常見(jiàn)于1

20、5至30歲，但也可發(fā)生在從童年后期直至六、七十歲的任何年齡。發(fā)作至少應(yīng)持續(xù)一周，嚴(yán)重程度達(dá)到完全擾亂日常工作和社會(huì)活動(dòng)。心境改變應(yīng)伴有精力增加和上述幾條癥狀（特別是言語(yǔ)迫促、睡眠需要減少、夸大、過(guò)分樂(lè)觀）。,雙相障礙，伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作(F31.2),目前發(fā)作符合伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去必須至少有一次其它情感發(fā)作（輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性）這是較F30.l描述的躁狂（輕躁狂）更為嚴(yán)重的一種躁狂的臨床表現(xiàn)形式，

21、膨脹的自我評(píng)價(jià)和夸大觀念可達(dá)到妄想程度，易激惹和多疑可發(fā)展成被害妄想。在嚴(yán)重病例中，有關(guān)身份或角色的夸大或宗教妄想可占優(yōu)勢(shì)（精神病性癥狀）。思想奔逸和言語(yǔ)迫促可能使病人無(wú)從被人理解。嚴(yán)重而持久的軀體活動(dòng)與興奮可致攻擊或暴力。對(duì)飲食及個(gè)人衛(wèi)生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險(xiǎn)狀態(tài)。,雙相障礙：抑郁發(fā)作,雙相障礙，目前為輕度或中度抑郁（F31.3） 目前發(fā)作必須符合輕度抑郁發(fā)作或中度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)去必須至少有一次輕躁狂、躁狂或混合

22、性的情感發(fā)作。雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作（F31.4）目前發(fā)作必須符合不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)；過(guò)去必須至少有一次躁狂、輕躁狂或混合性的情感發(fā)作。 雙相障礙，目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作（F31.5）目前發(fā)作必須符合伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)；過(guò)去必須至少有一次躁狂、輕躁狂或混合性的情感發(fā)作。 雙相障礙，不伴軀體癥狀（F31.30）雙相障礙，伴軀體癥狀（F31.31）

23、 “軀體”癥狀是指抑郁發(fā)作時(shí)的一些特殊生物學(xué)表現(xiàn)，如：?jiǎn)适d趣和愉快感；缺乏情感反應(yīng)；早醒；晨重晚輕；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；食欲明顯下降；體重降低；性欲明顯降低。,雙相障礙，混合發(fā)作（F31.6）,病人過(guò)去至少有過(guò)一次躁狂、輕躁狂或混合性情感發(fā)作，目前或表現(xiàn)為混合性狀態(tài)，或表現(xiàn)為躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作癥狀的快速轉(zhuǎn)換雖然雙相障礙最典型的形式是交替出現(xiàn)的躁狂和抑郁發(fā)作，其間為正常心境分隔；但是，抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動(dòng)過(guò)度和言語(yǔ)

24、迫促，以及躁狂心境和夸大狀態(tài)下伴有激越、精力和本能驅(qū)力降低，都并不罕見(jiàn)抑郁發(fā)作癥狀與輕躁狂或躁狂癥狀也可以快速轉(zhuǎn)換，每天不同，甚至因時(shí)而異如果在目前的疾病發(fā)作中，兩套癥狀在大部分時(shí)間里都很突出且發(fā)作持續(xù)至少兩周，則應(yīng)作出混合性雙相情感障礙的診斷,雙相障礙，快速循環(huán)發(fā)作（F31.91）,在過(guò)去12個(gè)月中，至少有4次情感障礙發(fā)作，每次發(fā)作符合輕躁狂或躁狂發(fā)作、輕抑郁或抑郁發(fā)作，或情感障礙的混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。,雙相障礙，緩解狀態(tài)（F31.7

25、）,病人過(guò)去至少有過(guò)一次躁狂、輕躁狂或混合性情感發(fā)作，且至少另有一次輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性情感發(fā)作，但病人目前無(wú)明顯的心境紊亂，并已處于這種狀態(tài)數(shù)月。然而，不排除病人為減少?gòu)?fù)發(fā)危險(xiǎn)而正在繼續(xù)治療之中。,現(xiàn)有臨床雙相障礙分類 ——各系統(tǒng)間的差別,DSM-IV系統(tǒng),—雙相障礙 雙相I型：包括躁狂單次發(fā)作及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作 雙相II型： —環(huán)性心境障礙 未在他處特指的雙相障礙，包

26、括：快速循環(huán)發(fā)作、復(fù)發(fā)性輕躁狂發(fā)作,包括：?jiǎn)未渭皬?fù)發(fā)性躁狂發(fā)作 未分雙相I、II型 在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型 未列出快速循環(huán)發(fā)作 持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙,ICD－10和CCMD-3雙相障礙分類,將單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨(dú)立亞型，不屬于雙相障礙。在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作。,CCMD-3雙相障礙分類,現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)落后于臨床研究實(shí)際,? 20世紀(jì)

27、60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD）? 40年來(lái)兩者發(fā)展很不平衡，臨床研究和實(shí)踐中BPD遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于抑郁障礙（DD）? 20世紀(jì)70年代以來(lái)，歐美少數(shù)BPD研究先驅(qū)者的臨床研究進(jìn)展未能反映到國(guó)際分類診斷系統(tǒng)中? 陳舊的概念一直約束當(dāng)今BPD的臨床實(shí)踐和研究,* ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無(wú)II型定義，無(wú)RC* DSM-IV（1994）將抗抑郁治療所致M、HM

28、及Mixed均歸為藥物或治療所致心境障礙，而非BP-I或II型* HM的病期標(biāo)準(zhǔn)定為4天以上，過(guò)嚴(yán)*不重視BP家族史及人格氣質(zhì)在BPD診斷中的重要性* 混合性發(fā)作概念狹窄及診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂,現(xiàn)有分類系統(tǒng)中BPD概念的局限性,ICD-10標(biāo)準(zhǔn)（1992）：存在于BP-I或BP-II 過(guò)去至少有一次M、HM或混合性發(fā)作；目前或?yàn)閮上喟Y狀都突出，或?yàn)镈與M或HM的快速轉(zhuǎn)換（每日或數(shù)小時(shí)間）；每次發(fā)作持續(xù)至少兩周* DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)（1

29、994）：只存在于BP-I中 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的M與D幾乎每天都存在；持續(xù)至少一周* CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)（2019）：僅存在于BP-I中 目前發(fā)作以M和D癥狀混合或迅速交替（即 在數(shù)小時(shí)內(nèi)）為特征，至少持續(xù)2周M和D癥狀均很突出；以前至少有一次發(fā)作符合某一型D標(biāo)準(zhǔn)或M 標(biāo)準(zhǔn),混合性發(fā)作概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂,造成診斷困難的原因,DSM-IV 對(duì)輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，要求有躁狂的全部癥狀表現(xiàn)以及持續(xù)至少4天時(shí)間但輕躁狂最多見(jiàn)

30、的持續(xù)時(shí)間僅為1–3天患者常常不會(huì)自己主動(dòng)報(bào)告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或比較好的表現(xiàn)家庭成員更容易發(fā)現(xiàn)患者的輕躁狂癥狀最常見(jiàn)的誤診是重性抑郁障礙30%–50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于精神病合并癥比較多，癥狀重疊，增加診斷的復(fù)雜程度,Bowden CL. Psychiatr Serv 2019;52:51-55,輕躁狂通常不易被發(fā)現(xiàn),輕躁狂在雙相障礙患者中很常見(jiàn)但是多數(shù)患者認(rèn)為它是一種正常情緒

31、雙相II型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現(xiàn)混合性輕躁狂的定義是 YMRS ?12并且IDS-C ?15 女性輕躁狂期間發(fā)生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性 (p<0.001),Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2019;62:1089-1096,YMRS, Young躁狂評(píng)分量表IDS-C, 抑郁癥狀評(píng)價(jià)表-臨床醫(yī)生評(píng)分表,鑒別診斷與思考,,63-83 %,,,?,雙相障礙,器質(zhì)性疾

32、病,腦器質(zhì)性疾病明確的腦器質(zhì)性疾病病史、意識(shí)障礙或譫妄狀態(tài)、遺忘綜合癥、智能障礙等，心境癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長(zhǎng)而波動(dòng)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失。體格檢查有陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變。既往無(wú)類似的發(fā)作史（如老年首發(fā)患者）。,軀體疾病可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關(guān)的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系加以鑒別。此外，某些軀體疾病的治

33、療藥物也可誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作。物質(zhì)或酒精濫用所致精神障礙使用某種藥物或其他精神活性物質(zhì)、酒精濫用后出現(xiàn)心境癥狀，主要依據(jù)病史資料和精神活性物質(zhì)定性進(jìn)行鑒別。物質(zhì)或酒精濫用可誘發(fā)類似混合發(fā)作的癥狀。,器質(zhì)性疾病,精神分裂癥,臨床上雙相障礙最易誤診為精神分裂癥，在嚴(yán)重躁狂發(fā)作期與精神分裂癥的鑒別有一定的困難。精神分裂癥的早期常常可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮，或出現(xiàn)抑郁發(fā)作癥狀，或在精神分裂癥恢復(fù)期出現(xiàn)類似躁狂或抑郁發(fā)作，其鑒別要點(diǎn)為： 從原發(fā)

34、癥狀鑒別。從癥狀的協(xié)調(diào)性鑒別。從病程、癥狀與周圍的聯(lián)系、緩解期特點(diǎn)鑒別。從病前性格鑒別。,診斷率過(guò)低 — 中國(guó)：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2~6.5%（包括DD與BPD），11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善。 — 國(guó)外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過(guò)8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴（Lewis, 2000)誤診為單相抑郁 —40%雙相抑郁被誤為單相抑郁

35、（Lish 等，1994，美國(guó)） —37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）雙相障礙的診斷原則 早期正確診斷決定著正確治療；癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重；宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III,雙相障礙臨床診斷中的問(wèn)題與原則,抑郁發(fā)作有下列情況時(shí)考慮BPD的可能 —青少年反復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快 —有雙相家族史者 —有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者 抑郁發(fā)

36、作者要認(rèn)真詢問(wèn)過(guò)去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問(wèn)患者本人，還應(yīng)向生活密切接觸者了解 雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應(yīng)重視，以便做出合理治療,提高雙相障礙正確診斷的設(shè)想,新進(jìn)展 —擴(kuò)展BPD的內(nèi)含,雙相障礙,,Akiskal(1978)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)屬于BP-IISultzer等（1989）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史H

37、M的病期標(biāo)準(zhǔn)可少于4天Akiskal(1977)證實(shí)HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發(fā)現(xiàn)其眾數(shù)范圍為1-3天,藥物誘發(fā)情緒高漲應(yīng)屬于BPD,有肯定的躁狂癥家族史有三個(gè)以上一級(jí)親屬患抑郁癥 （均有患BP-I的危險(xiǎn)） （Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）,明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷中的意義,明確人格氣質(zhì)在BPD診斷中的意義,具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質(zhì)的抑郁

38、癥患者易轉(zhuǎn)為BPD（尤以藥物誘發(fā)）具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢(mèng)三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征（ Akiskal等，2019；NIMH）,躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá)到癥狀群標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說(shuō)話迫切感、或觀念飄忽、或沖動(dòng)性或性欲亢進(jìn)等，見(jiàn)于46%BP-II型患者中(Akiskal, 2019),混合性發(fā)作概念的擴(kuò)展,BPSD的概念的形成過(guò)程 —Kraepelin(1921

39、)提出躁郁癥是個(gè)連續(xù)統(tǒng)，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質(zhì) —Tayler & Albrams(1980)，Gershon等根據(jù)家族史研究提出UP與BP間是個(gè)連續(xù)統(tǒng) —Aksikal發(fā)展上述觀點(diǎn)，提出更為廣義的BPSD,廣泛的雙相譜系障礙（BPSD）,— 不能謹(jǐn)根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質(zhì)及BP家族史與DD轉(zhuǎn)躁密切相關(guān) — BPSD由“純UPD”與BP-I作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)

40、作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質(zhì)者統(tǒng)歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BP-I、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD），還包括臨床上無(wú)M或HM的“軟雙相”亞型 — 軟雙相亞型已提出者有： 反復(fù)抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者；情緒旺盛氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作；在環(huán)性心境障礙基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作；惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者,BPSD的概念及內(nèi)含,BPD新進(jìn)展中，核心是擴(kuò)大了BPD的內(nèi)含，尤以BP