排卵障礙的診斷和治療恩施

1、Clinical gynecologic endocrinology and infertility,促排卵是不孕癥治療的重要手段,排卵障礙診斷治療的程序,診斷有無(wú)排卵障礙排卵障礙的原因針對(duì)原因的治療卵巢貯備正常無(wú)排卵患者,排卵障礙的診斷方法,病史：月經(jīng)排卵后孕酮水平上升：P，BBT，診刮，宮頸粘液變化排卵前LH峰直接觀察：超聲,月經(jīng)提示有無(wú)排卵,正常多有排卵，并非絕對(duì)，復(fù)蘇周期23%無(wú)排卵稀發(fā)　月經(jīng)35~50天部分有排卵

2、 月經(jīng)2~6月一般無(wú)排卵，部分有排卵閉經(jīng)患者大多無(wú)排卵縮短注意卵巢功能減退縮短又延長(zhǎng)更年期,排卵后孕酮水平上升確定排卵,排卵后黃體形成，分泌孕酮孕酮測(cè)定體溫上升-BBT子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化分泌期-診斷性刮宮宮頸粘液由羊齒狀結(jié)晶至橢圓體,測(cè)血孕酮水平,黃體高峰期（月經(jīng)前一周或排卵后1周）孕酮水平 2.5ng/ml BBT雙相 3~4ng/ml 有排卵 15ng/ml

3、 黃體功能正常卵泡未破裂黃素化孕酮脈沖分泌,孕酮,BBT的評(píng)價(jià),體溫上升在LH峰后2日，黃體酮>4ng/ml，持續(xù)11~16天,BBT,診斷性刮宮分泌期內(nèi)膜≠排卵,80例卵泡發(fā)育不良：1/3閉鎖，2/3LUF，但診刮仍有56.7 ％分泌，僅33％增生，分泌期改變不能作為排卵的依據(jù)部分PCOS出現(xiàn)以增生為主的混合型子宮內(nèi)膜，高LH使部分顆粒細(xì)胞黃體化，12.8％分泌期變化,診刮,LH峰出現(xiàn)診斷排卵,成熟卵泡產(chǎn)生雌激素

4、正反饋?zhàn)饔么贵w，增加垂體對(duì)GnRH的敏感性，刺激LH峰形成LH峰觸發(fā)排卵，卵母細(xì)胞恢復(fù)減數(shù)分裂，促進(jìn)黃體形成，分泌孕酮,LH是預(yù)測(cè)排卵常用的最顯著的激素標(biāo)志，但應(yīng)注意脈沖波動(dòng),造成的判斷誤差,LH,,LH峰值，基礎(chǔ)值的3倍，上升10倍LH峰通常持續(xù)48~50hLH峰出現(xiàn)在排卵前34~36h一般卵泡在15mm以下不會(huì)出現(xiàn)LH峰

5、 臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕P166,LH,LH峰是排卵前的標(biāo)志,血和尿LH濃度平行,LH,超聲監(jiān)測(cè)排卵,根據(jù)月經(jīng)周期的時(shí)間決定首次超聲檢查時(shí)間，連續(xù)觀察根據(jù)卵泡的直徑和生長(zhǎng)速度的規(guī)律決定下次超聲檢查的時(shí)間，快速增長(zhǎng)期1.3~2mm/d成熟卵泡的直徑個(gè)體間差異很大14~23mm區(qū)分卵泡囊腫，必要時(shí)測(cè)定E2決定是否是生長(zhǎng)的卵泡,超聲,卵泡囊腫誤認(rèn)為卵泡,病案號(hào)2104 ，沈X，周

6、期28天,未測(cè)E2確認(rèn)是否為優(yōu)勢(shì)卵泡，孕酮轉(zhuǎn)化時(shí)間短，內(nèi)膜不同步，未孕,排卵障礙診斷小結(jié),月經(jīng)正常，35～45天 大部分有排卵，2月～6月和閉經(jīng)大部分無(wú)排卵超聲比較可靠，連續(xù)觀察孕酮上升和BBT雙相可估計(jì)有無(wú)排卵，但并不必然 ≠ 排卵，除外過(guò)早，或未破裂黃體化LH峰比較可靠，存在峰值不同的問(wèn)題診刮由于創(chuàng)傷很少用于診斷排卵障礙,聯(lián)合使用幾種方法,每種方法均有局限性，無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合使用，超聲+p測(cè)定

7、 超聲+LH峰,鑒別排卵障礙的原因,單純不排卵PCOS：月經(jīng)稀發(fā)異常，多囊卵巢，高雄HH：低雌激素閉經(jīng)，孕酮撤退陰性，雌激素撤退陽(yáng)性，雌激素低，F(xiàn)SH，LH正?；虻蚉RL：低雌激素閉經(jīng)，溢乳，高PRL血癥，垂體腫瘤卵巢早衰：低雌激素閉經(jīng)，高FSH，LH,確定排卵障礙的病因,有月經(jīng)單純無(wú)排卵PCOS,閉經(jīng)HH，POF，高PRL血癥，PCOS孕酮和雌激素撤退試驗(yàn)激素測(cè)定超聲,閉經(jīng)的診斷,孕酮撤退（＋） pcos

8、，LH，T （－）低E，子宮 E撤退 （－）子宮 （＋）低E：POF，高PRL，2低嗅覺(jué) 激素測(cè)定：FSH，LH，PRL，E2，T，P 超聲AFC,,,,促排卵原則,安全性：?jiǎn)温雅莅l(fā)育監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，確定是否有效卵巢貯備正常無(wú)排卵患者防止多卵泡發(fā)育，預(yù)防OHSS，多于

9、3個(gè)成熟卵泡取消注射HCG，可用GnRHa代替HCG觸發(fā)排卵,促排卵及其輔助藥物,不排卵的直接原因，F(xiàn)SH相對(duì)不足，沒(méi)有超過(guò)卵泡發(fā)育的最低閾值，卵泡不能優(yōu)勢(shì)化，不斷募集所有的促排卵藥物作用機(jī)制是提高FSH水平，或用外源性FSH，或用藥物使內(nèi)源性FSH超過(guò)卵泡發(fā)育的閾值口服CC，它莫西酚，來(lái)曲唑GnHCG-代替內(nèi)源性LH,PCOS促排卵方案,一線：減肥，CC，來(lái)曲唑二線：低劑量Gn，LOD（LOD條件：不孕少于3年，LH>

10、;10）三線：ART輔助治療：二甲雙胍,1.克羅米酚作用機(jī)制,第一個(gè)人工合成非類固醇，化學(xué)結(jié)構(gòu)與它莫昔芬，己烯雌酚類似擬，抗雌激素作用競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合下丘腦雌激素受體，解除雌激素的負(fù)反饋直接刺激垂體Gn分泌增加卵巢對(duì)Gn的敏感性用CC超過(guò)5日可導(dǎo)致血清FSH水平的增加 持續(xù)5-6日綜合作用：FSH上升，刺激卵巢卵泡的發(fā)育，排卵,克羅米酚的用法劑量及副反應(yīng),月經(jīng)3-5天開(kāi)始，用5天，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育50mg起始，逐漸加量

11、不一定注射HCG子宮內(nèi)膜和宮頸的抗雌激素作用,2. 來(lái)曲唑（letrozole LE),作用機(jī)制：芳香化酶抑制劑 垂體下丘腦：雌激素下降，取消雌激素對(duì)垂體下丘 腦負(fù)反饋，F(xiàn)SH上升 局部：卵巢局部雄激素增加，增加FSH受體表達(dá)，對(duì)FSH敏感性增加，IGF－1等自分泌和旁分泌因子表達(dá)增加無(wú)直接雌激素和抗雌激素作用，半衰期短（45h）2.5～5mg/d 月經(jīng)3～7天,CC，LE促排比較,4項(xiàng)前瞻隨機(jī)研究結(jié)論妊娠

12、率與CC相同，或高于CC內(nèi)膜厚于CC，E2低，排卵率高，D21天孕酮水平高結(jié)論：與CC同為一線促排卵，甚至優(yōu)于CC,LE與CC比較J Hum Reprod Sci. 2012 Jan;5(1):20-5.,,LE　2.5-5mg，CC50-100mg,促排卵卵泡的直徑Fertil Steril 2012,97:1089,根據(jù)1996年前瞻研究，美國(guó)生殖學(xué)會(huì)2003年公布了使用CC時(shí)主導(dǎo)卵泡峰直徑為19-30，平均25

13、mm近十年來(lái)來(lái)曲唑的使用迅速普及，用于對(duì)CC無(wú)效者，原因不明不孕癥，兩篇文獻(xiàn)報(bào)道，來(lái)曲唑主導(dǎo)卵泡比CC大另一項(xiàng)研究認(rèn)為無(wú)差別,LE，CC促排卵成熟卵泡的直徑（fertil Steril 2012,97:1089）,,,內(nèi)膜厚妊娠率高，主導(dǎo)卵泡適中妊娠率高，過(guò)大或過(guò)小妊娠率下降,,3. Gn促排卵,對(duì)CC，LE抵抗者與CC，LE合用減少劑量或單用小劑量開(kāi)始超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育卵泡成熟注射HCG支持黃體,Gn促排卵注意事項(xiàng),

14、防止OHSS和多胎，超過(guò)3個(gè)卵泡取消HCG注射或用GnRHa代替HCGFSH閾值與閾值窗,關(guān)于FSH閾值概念的歷史（baill clinical obstet and Gynicol 1993,7:297),1978年Brown提出FSH閾值，卵巢發(fā)生反應(yīng)的最低FSH值，低于閾值無(wú)論用藥時(shí)間有多長(zhǎng)，卵泡無(wú)反應(yīng)，E2水平不上升1966年 Tonsend提出用Gn治療有效劑量與卵巢反應(yīng)過(guò)度之間界限很小(1/4支)只要增加劑量在

15、閾值以上10～30％就可引起卵泡發(fā)育,CC抵抗FSH的閾值高,饒某26歲，月經(jīng)稀發(fā)30～180天，超聲監(jiān)測(cè)無(wú)排卵，卵巢卵泡>12 診斷PCOS,4. 二甲雙胍,口服降糖藥，減少吸收和糖原異生，增加利用，降低空腹胰島素水平增加胰島素與受體結(jié)合，對(duì)胰島素的敏感性，治療胰島素抵抗和高胰島素血癥輔助和預(yù)備治療,二甲雙胍（metformin）,New England journal of medicine （6個(gè)周期）,高PRL血癥,P

16、－，E＋，PRL高于正常測(cè)定PRL上午，不運(yùn)動(dòng)，與月經(jīng)無(wú)關(guān)溴隱停CB154 2.5mg垂體腫瘤不建議手術(shù)妊娠可停藥,垂體下丘腦閉經(jīng),低雌激素閉經(jīng)，P－，E＋ ，F(xiàn)SH，LH正?；虻陀谡＃琍RL正常HMG促排卵，HCG觸發(fā)排卵仍然能發(fā)生OHSS,POF,建議贈(zèng)卵極少患者用OC后停藥妊娠1/130,促排卵開(kāi)始時(shí)間,月經(jīng)規(guī)律，基本規(guī)律，3-5天開(kāi)始閉經(jīng)患者超聲檢查，激素測(cè)定確定卵巢處于基礎(chǔ)狀態(tài)可開(kāi)始，孕酮撤退次