骨質(zhì)疏松癥與脊柱骨折

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與脊柱骨折,雙峰縣人民醫(yī)院骨二科 王堅(jiān),歷史,骨質(zhì)疏松 是Pornmer在1885年提出來的，但人們對骨質(zhì)疏松的認(rèn)識是隨著歷史的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步逐漸深化的。早年一般認(rèn)為全身骨質(zhì)減少即為骨質(zhì)疏松，美國則認(rèn)為老年骨折為骨質(zhì)疏松。直到1990年在丹麥舉行的第三屆國際骨質(zhì)疏松研討會，以及1993年在香港舉行的第四屆國際骨質(zhì)疏松研討會上，骨質(zhì)疏松才有一個(gè)明確的定義，并得到世界的公認(rèn)。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 定義,原發(fā)性骨

2、質(zhì)疏松是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。每年的10月20日“國際骨質(zhì)疏松日”。,我國的定義,1999年我國第一屆骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)研討會制定定義：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔、變薄為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病,概念的理解和認(rèn)識,骨量減少：包括骨礦物質(zhì)和其基質(zhì)等比例的減少。骨微結(jié)構(gòu)退變：由于骨組織吸收和形成失

3、衡等原因所致，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂。 骨的脆性增高、骨力學(xué)強(qiáng)度下降、骨折危險(xiǎn)性增加，對載荷承受力降低而易于發(fā)生微細(xì)骨折或完全骨折。可悄然發(fā)生腰椎壓迫性骨折，或在不大的外力下發(fā)生撓骨遠(yuǎn)端、股骨近端和肱骨上端骨折。,,骨質(zhì)疏松的分類,原發(fā)性：隨著年齡增長必然發(fā)生的一種生理性退行性病變。分為兩型，Ⅰ型 為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，見于絕經(jīng)后不久的婦女；Ⅱ型 為老年性骨質(zhì)疏松，多在65歲以后發(fā)生繼發(fā)性：由其他疾病或藥物等因素誘發(fā)特發(fā)

4、性：多見于8-14歲青少年或成人，多有家族遺傳史，女多于男,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅰ、Ⅱ型鑒別,流行病學(xué)現(xiàn)狀（1）,根據(jù)劉忠厚教授等的研究結(jié)果，我國60歲以上老年人可以診斷為骨質(zhì)疏松癥2010年人口普查我國人口為13.4億，其中60歲以上人口13.26% ，65歲以上人口占比8.87%湖南人口6568萬人 ，65歲及以上的人口為586萬人，占總?cè)丝诘?.27%。,-----人口數(shù)據(jù)來源：省市數(shù)據(jù)網(wǎng)和國家統(tǒng)計(jì)局2010年第六次全國人口普查主

5、要數(shù)據(jù)公報(bào)[1]（第1號）,流行病學(xué)現(xiàn)狀（2）,我國約有1億1千萬骨質(zhì)疏松患者 （按65歲以上估算），如果按照60歲以上估算還要多得多，達(dá)到1億7千萬按上述比例估算，雙峰65歲以上人口大約有8萬,,醫(yī)學(xué)界已將防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折 與 治療高血脂預(yù)防心肌梗塞、治療高血壓預(yù)防中風(fēng)這三種疾病放在同樣重要的位置,病因（一）,內(nèi)分泌因素：雌激素減少是發(fā)生骨質(zhì)疏松重要因素 遺傳因素：骨質(zhì)疏松癥以白人尤其是北歐人種多見，其次為亞洲人，而黑人少見

6、 營養(yǎng)因素：鈣、磷、蛋白質(zhì)、微量元素、維生素C、D等，不良嗜好如長期過量飲酒、咖啡、濃茶、吸煙等,病因（二）,廢用因素：廢用性和交感性等；藥物及疾病：抗驚厥藥 、糖皮質(zhì)激素 、肝素 、化療藥； 腫瘤、胃腸道疾病等；性別及年齡：骨松癥以圍絕經(jīng)期婦女居多，女性50-60歲后，男性60-70歲后發(fā)病率升高，80歲以上達(dá)到高峰，女性患病率可達(dá)100%。,臨床表現(xiàn),疼痛 ：最常見 最主要包括肌肉痛和骨痛，以腰背痛多見身長縮短、脊柱畸形、

7、駝背 骨折（脊柱、腕骨、髖骨、股骨頸） 呼吸功能下降,疼痛是最常見的臨床癥狀，而且急性疼痛緩解后常殘留不同程度的慢性疼痛。,引起疼痛的原因有三點(diǎn)：骨轉(zhuǎn)換過快，骨吸收增加導(dǎo)致骨小梁吸收斷裂，骨皮質(zhì)變薄，穿孔，從而引起全身疼痛骨強(qiáng)度明顯下降，椎體楔形變，魚尾樣變形，導(dǎo)致疼痛，骨骼變形導(dǎo)致附著肌肉張力變化容易出現(xiàn)疲勞、痙攣從而產(chǎn)生肌膜性疼痛,骨質(zhì)疏松的診斷,臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素：年齡，性別，種群，家族史，生活方式等有脆性骨折史即可明

8、確診斷為骨質(zhì)疏松癥。 脆性骨折史的定義：在站立的高度或高度之內(nèi)或外傷因素不明確的情況下所致的骨折，或稱為小損傷性骨折，是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn),,骨量測定：世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)：利用雙能X線測定骨密度（BMD）來定義骨質(zhì)疏松癥。正常骨密度為T值大于－1；骨量減少為T值介于－1到－2.5； 骨質(zhì)疏松為，T值小于－2.5。雙能X線骨密度測定是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的"金標(biāo)準(zhǔn)"。 骨轉(zhuǎn)換生物化學(xué)的指標(biāo),骨轉(zhuǎn)換生物化學(xué)的指標(biāo),血清

9、堿性磷酸酶升高與骨病變的程度成正比血清骨鈣素是判定成骨細(xì)胞活性的敏感指標(biāo)。高濃度的皮質(zhì)醇會使骨形成受到抑制，而骨形成的降低會造成血清骨鈣素的下降。皮質(zhì)醇增多癥患者的尿羥脯氨酸的排泄明顯升高,X線片與CT,X光片 敏感性差，一般認(rèn)為骨量減少達(dá)30%方可顯示主要表現(xiàn)為透光度增加，骨礦密度減低，骨皮質(zhì)變薄。橫向骨小梁最先受累減少，繼之縱向骨小梁減少，椎體不同程度變扁，上下緣內(nèi)凹，椎間隙增寬呈梭形，出現(xiàn)壓縮性骨折時(shí)椎體變扁或呈楔形

10、，常同時(shí)伴有椎體邊緣不同程度的增生，骨贅形成常用以下幾個(gè)部位和指標(biāo)來衡量,脊柱骨礦密度估計(jì)：1度：縱向骨小梁清晰；2度：縱向骨小梁稀疏；3度，縱向骨小梁影像模糊Singh指數(shù)法：股骨頸骨小梁分度法的一種；把股骨上端骨小梁分為6個(gè)區(qū)，骨密度從高到低分為7度：Ⅶ度為正常骨質(zhì)，Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ度為骨質(zhì)疏松,,跟骨骨小梁分度法：根據(jù)骨小梁變化分為5度。Ⅴ度和Ⅳ度為正常，Ⅲ度為可疑，Ⅱ度和Ⅰ度為骨質(zhì)疏松癥管狀骨皮質(zhì)指數(shù)法：常在四肢長骨、第2掌

11、骨及鎖骨等部位，皮質(zhì)指數(shù)=中點(diǎn)皮質(zhì)厚度/該點(diǎn)骨橫徑；指數(shù)<0.4為可疑，<0.35診斷為骨質(zhì)疏松癥,,CT可以定量，具有較好的可重復(fù)性,CT片和X線片,實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)需要可選擇檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，電解質(zhì)，堿性磷酸酶、性激素、25（OH）D、甲狀旁腺激素等,骨密度檢查,最常用的方法，也是金標(biāo)準(zhǔn)通常用T值表示；T≥-1為正常，-2.5＜T＜-1為骨量減少，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松,MRI,能夠顯示骨髓信號的特征性變

12、化，這取決于發(fā)生骨折的時(shí)間的長短急性期或亞急性期即骨折2到30天內(nèi)的骨折，在T１像上成低信號，T２像上高信號，30天后大多數(shù)成等信號,骨質(zhì)疏松的診斷目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要排除原發(fā)與繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨軟化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，多發(fā)性骨髓瘤，外傷以及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等,日本衛(wèi)生福利部的診斷標(biāo)準(zhǔn),判定：診斷明確：5分 很有可能： 4分

13、 有可能： 3分 不大可能： 2分或更少,標(biāo)準(zhǔn)解讀 包括兩個(gè)方面,明確有骨量減少排除其他伴有骨量丟失的骨骼疾病,怎樣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,保證足夠的鈣和維生素D的攝入 戒煙 、戒酒堅(jiān)持鍛煉和多運(yùn)動(dòng) 考慮服用雌激素 防止摔倒,骨質(zhì)疏松的治療（藥物治療）,,骨折治療（手術(shù)治療）,經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) （PVP）經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）傳統(tǒng)的釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定

14、，因?yàn)榘殉至Σ粔蛐胁煌?，但有人在釘?shù)兰庸撬鄟碓黾影殉至κ中g(shù)成功,PVP,經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty， PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù),,本手術(shù)1984年首先在法國Amiens大學(xué)醫(yī)學(xué)放射科由Galibert和Deramond開展，經(jīng)皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymeth

15、yl-methacrylate ,PMMA）成功地治療了1例頸2椎體血管瘤患者，開創(chuàng)了經(jīng)皮椎體成形術(shù)的先河,,1994年P(guān)VP（應(yīng)用Deramond的方法）被弗吉尼亞大學(xué)率先介紹到美國。從那時(shí)開始，PVP成為一種治療疼痛性椎體疾病的常用方法。近年來經(jīng)皮椎體成形術(shù)的應(yīng)用逐漸推廣，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤外，更多應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴有頑固性疼痛的患者。,,歐洲人的經(jīng)驗(yàn)主要集中在治療與腫瘤有關(guān)的疼痛（包括良性和惡性），

16、而美國人的經(jīng)驗(yàn)主要集中在治療與骨質(zhì)疏松性壓縮骨折有關(guān)的疼痛。,機(jī)理,增強(qiáng)椎體強(qiáng)度改變椎體穩(wěn)定性 緩解脊柱疼痛 ：疼痛的緩解率均高達(dá)90%以上，其原因目前尚無肯定的解釋，可能在于：⑴椎體內(nèi)的微骨折在椎體成形術(shù)后得以穩(wěn)定；⑵骨水泥承擔(dān)了相當(dāng)部分軸向應(yīng)力，從而減少了骨折線的微動(dòng)對椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激；⑶椎體內(nèi)感覺神經(jīng)末梢被破壞。,適應(yīng)癥,椎體血管瘤骨髓瘤椎體原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤部分椎體良性腫瘤,椎體腫瘤是經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早的使用對象，取

17、得了很好的效果。其適用對象主要有：,骨質(zhì)疏松,疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)藥物治療無效；與骨壞死相關(guān)的疼痛性椎體骨折；不穩(wěn)定的壓縮性骨折；多發(fā)性的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變；慢性創(chuàng)傷性骨折伴有骨折不愈合或內(nèi)部囊腫改變；無神經(jīng)癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折。,禁忌癥,（1）未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)；（2）對手術(shù)所需要的任何物品過敏,用于治療腫瘤的絕對禁忌癥,,相對禁忌證：,（1） 根

18、性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合癥引起；（2）腫瘤擴(kuò)展至硬膜外腔并引起明顯的椎管壓迫；（3）椎體廣泛破壞或嚴(yán)重的椎體塌陷（椎體高度不到原高度的1/4）時(shí)，椎體成形術(shù)操作困難；（4）成骨性腫瘤；（5）一次同時(shí)治療3個(gè)或以上節(jié)段。,治療骨松癥的禁忌癥,（1）無癥狀的穩(wěn)定骨折；（2）藥物治療后明顯改善的患者；（3）無急性骨折證據(jù)的患者行預(yù)防性治療；（4）未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)。（5）目標(biāo)椎體有骨髓炎

19、；（6）對手術(shù)所需要的任何物品過敏。,絕對禁忌證：,相對禁忌癥：,（1）根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合癥引起；（2）骨折塊的后退引起明顯的椎管壓迫；（3）嚴(yán)重的椎體塌陷，椎體壓縮程度超過75%者 ；（4）無痛的穩(wěn)定骨折且病程超過2年；（5）一次同時(shí)治療3個(gè)或以上節(jié)段。（6）椎體廣泛性骨質(zhì)破壞，后緣不完整者；,典型病例介紹,鄒奶奶，女，71歲，診斷胸12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。在我

20、院行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，手術(shù)后24小時(shí)疼痛緩解，可以下床活動(dòng)。,,,,,,胡奶奶，女，76歲，胸12骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折,,術(shù)后正位,術(shù)后側(cè)位,可以預(yù)期的結(jié)果,一般在術(shù)后1天疼痛緩解術(shù)后第2天到3天可以佩戴腰圍下床活動(dòng)抗骨質(zhì)疏松的規(guī)范內(nèi)科治療不可忽略很少部分病人會殘留少量的腰背痛癥狀，通常經(jīng)過一段時(shí)間治療會逐漸減輕,局限性,理想的生物材料應(yīng)同時(shí)具備以下條件：生物活性好；生物可降解性；生物相容性好；良好的滲透能力；與病變椎體緊密結(jié)合

21、，不但能迅速而持久地維持椎體的生物力學(xué)性能，而且能修復(fù)病變椎體；適當(dāng)?shù)酿?，便于注射；寬裕的固化時(shí)間，利于充分操作；良好的放射顯影，便于影像引導(dǎo)下操作和術(shù)后影像觀察；可負(fù)載生物材料，如抗腫瘤、抗感染藥物及骨誘導(dǎo)因子等；不放熱或低放熱；無毒、無致畸作用。到目前為止，還未找到一種真正理想的成形材料。PMMA雖然都有較好的臨床療效，但都不完全符合理想材料的條件。改進(jìn)的新型復(fù)合型材料可克服單純材料的缺點(diǎn)，有望成為理想的成形材料。,展望,