錦醫(yī)教學(xué)癥狀

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀,授課人：周建文,第一節(jié)：意識(shí)障礙 Disorders of consciousness 一、意識(shí)障礙和解剖學(xué)基礎(chǔ)： 1：意識(shí)水平受損：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損。 比如：嗜睡、昏迷。 2：意識(shí)內(nèi)容改變：大腦皮層受損。 比如癡呆、遺忘等一些精神癥狀和認(rèn)知功 能障礙。二、分類： 1：嗜睡：?jiǎn)拘押蠖ㄏ蛄φ?，檢查

2、合作。 2：昏睡：較重的疼痛或語(yǔ)言刺激可以被喚醒， 模糊作答后又睡。,3：昏迷： 意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是病理性睡眠狀態(tài)， 對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能喚醒。病人的 起病狀態(tài)、癥狀體征可提示昏迷的病因。 例如：,意識(shí)障礙分級(jí)和鑒別要點(diǎn):,4：急性意識(shí)模糊狀態(tài)：屬于意識(shí)內(nèi)容改變。 （1）表現(xiàn)為嗜睡，意識(shí)范圍縮小，定向力障礙， 注意力不集中，有錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)少見(jiàn)

3、。 （2）自主神經(jīng)改變：激惹與困倦交替，可伴有 心動(dòng)過(guò)速，高血壓、多汗、蒼白、潮紅。 （3）運(yùn)動(dòng)異常：震顫，肌陣攣。 （4）常見(jiàn)疾病：癔病。 5：譫妄：屬于意識(shí)內(nèi)容改變。 （1）定向力與自知力障礙，不能與外界正常接觸 （2）有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、恐懼，可有外逃和傷人行為 （3）見(jiàn)于高熱、藥物中毒、酒精中毒等。,6：特殊類型：,7：意

4、識(shí)水平量表Glasgow昏迷評(píng)分（GCS） 此量表用于評(píng)估昏迷病人， 評(píng)定時(shí)間為兩分鐘。 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、可靠。 1：最大得分15分，預(yù)后最好。 2：最小得分 3分，預(yù)后最差。 3：8 分或以上恢復(fù)機(jī)會(huì)大。 4：3～5分有潛在死亡危險(xiǎn)， 尤其是伴有瞳孔固定或缺乏 眼前庭反射者。,Gla

5、sgow昏迷評(píng)分,第二節(jié)： 失語(yǔ)癥、失用癥和失認(rèn)癥,為大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)出現(xiàn)障礙 一、失語(yǔ)癥（aphasia）： 由于腦損傷造成語(yǔ)言交流能力障礙，包括各種語(yǔ)言符 號(hào)（口語(yǔ)、文字、手語(yǔ)）表達(dá)或理解能力受損或喪失。 1：臨床分類：根據(jù)臨床特點(diǎn)和病變部位分類。,2：常見(jiàn)失語(yǔ)特點(diǎn)：（聽(tīng).說(shuō).讀.寫(xiě).復(fù)述.命名障礙）,二、失用癥： 1：定義：由于腦部病變，喪失對(duì)物體正確運(yùn)用的機(jī)能。 2：病變部位：優(yōu)

6、勢(shì)半球緣上回～運(yùn)用功能皮質(zhì)代表區(qū)。 3：臨床類型及表現(xiàn)：,三、失認(rèn)癥： 1：定義：不能通過(guò)某種感覺(jué)識(shí)別所熟悉的物體， 但通過(guò)其它感覺(jué)能識(shí)別。 2：臨床類型和表現(xiàn)：,第三節(jié)：智能障礙和遺忘綜合征,一、智能障礙（intelligence disorders）（一）定義：指記憶、認(rèn)知（概括、計(jì)算、判斷） 語(yǔ)言、視空間功能和人格至少 3項(xiàng)

7、 受損，由神經(jīng)、精神和軀體疾病所 引起，是一組臨床綜合癥。（二）癥狀： 1：記憶障礙：近記憶先損害，遠(yuǎn)記憶后減退。 2：思維及判斷障礙： 3：性格改變： 4：情感障礙：（三）分類： 1：先天性：精神發(fā)育遲滯。 2：獲得性：腦外傷.代謝.中毒.癡呆最為常見(jiàn)。,二、遺忘綜合癥（amnestic syndrome）～記憶障礙

8、：（一）急性型： 1：腦外傷：伴有意識(shí)喪失的腦外傷必定出現(xiàn)： 順行性遺忘：不能形成新的記憶。 逆行性遺忘：對(duì)外傷前情景失憶。 2：缺血缺氧性腦?。撼Ｒ?jiàn)于：心臟驟停后。 CO化炭中毒。 昏迷持續(xù)12小時(shí)以上者。 3：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞：短暫失憶，

9、伴偏盲及視覺(jué)失認(rèn) 4：短暫性全面遺忘癥：見(jiàn)于大腦后循環(huán)缺血。 5：酒精性一過(guò)性記憶喪失：自限性失憶。 6：Wernicke氏腦?。河?VB1缺乏所致。 7：分裂性（精神性）遺忘癥：精神病人表現(xiàn)為不成比例 的外傷性或應(yīng)激性失憶。,（二）慢性型： 1：酒精性 Korsakoff遺忘綜合癥： （1）多發(fā)性神經(jīng)病。 （2）眼震、共濟(jì)失調(diào)

10、、定向障礙。 （3）虛構(gòu)。 2：腦炎后遺忘癥：見(jiàn)于單皰腦炎后： （1）不能形成新的記憶。 （2）虛構(gòu)。 （3）邊緣系統(tǒng)病變引起情感障礙。 （4）癲癇。 3：腦腫瘤：常見(jiàn)于：第三腦室腫瘤。 深部中線腫瘤。 癥狀與 Korsakoff相似。 4：副腫瘤性邊緣葉腦炎～副腫瘤綜合征： （1）癥狀早

11、于潛在的癌癥。 （2）虛構(gòu)、幻覺(jué)、抑郁嚴(yán)重失憶。 （3）癲癇。 （4）檢查CSF、EEG、MRI、有助診斷。,第四節(jié)：視覺(jué)障礙一、概述： 因?yàn)橐曈X(jué)和眼球運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傳導(dǎo)路徑通 過(guò)大部分腦干與大腦半球，故病變的 癥狀和體征對(duì)定位診斷有很大價(jià)值。 并能夠提示可能的病因：如眼肌、腦 神經(jīng)、腦部視覺(jué)通路與眼球運(yùn)動(dòng)通路 疾病，對(duì)定性診斷也有一定價(jià)值。,二、視覺(jué)傳導(dǎo)

12、經(jīng)路： 視網(wǎng)膜圓柱與圓錐細(xì)胞（Ⅰ⊙）→ 視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞（Ⅱ⊙）→ 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（Ⅲ⊙）→ 視神經(jīng) → 視交叉（鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維交叉）→ 視束 → 外側(cè)膝狀體（Ⅳ⊙）→ 視輻射（內(nèi)囊后肢后部）→ 枕葉紋狀區(qū)（距狀裂兩側(cè)的楔回與舌回) 注：⊙表示神經(jīng)元。 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ表示神經(jīng)元級(jí)別

13、。,三、視覺(jué)系統(tǒng)的血液供應(yīng)： 1：視覺(jué)系統(tǒng)由眼動(dòng)脈、大腦中、后動(dòng)脈供血。 2：視網(wǎng)膜由眼動(dòng)脈分支～視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈動(dòng) 脈供血。其血管病可出現(xiàn)垂直性視野缺損。 3：視神經(jīng)由眼動(dòng)脈及其分支供血。 4：視放射由大腦中動(dòng)脈分支供血。其分布區(qū) 血管閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲。 5：視皮質(zhì)由大腦后動(dòng)脈供血。 （1）一側(cè)血管閉塞則出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲。 （2）黃斑回避：指大腦中、后動(dòng)

14、脈對(duì)其雙重 供血，某支閉塞后中央部視力保存。 （3）基底動(dòng)脈尖閉塞：出現(xiàn)雙側(cè)枕葉梗死與 完全性皮質(zhì)盲。,四、視力障礙： 1：?jiǎn)窝垡暳φ系K： （1）突發(fā)短暫性單眼盲（一過(guò)性黑矇）： 發(fā)病數(shù)秒鐘，1～5分鐘到高峰， 持續(xù)10～20分鐘。 病因： ＊眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞。 ＊頸內(nèi)動(dòng)脈

15、系統(tǒng)TIA， ＊典型偏頭痛先兆。,（2）進(jìn)行性視力障礙：持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天達(dá)高峰。 病因： ＊ 球后視神經(jīng)炎、視乳頭炎、視神經(jīng)脊髓炎。 ＊ 顳動(dòng)脈炎、特發(fā)性缺血性視神經(jīng)病。 ＊ 視神經(jīng)壓迫性病變: ＊ Foster-Kennedy綜合癥：見(jiàn)于額葉底部腫瘤。 表現(xiàn)： 同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水腫， 伴同側(cè)嗅覺(jué)喪失。（

16、3）視乳頭水腫與視神經(jīng)炎的鑒別： ＊ 雙側(cè)而且無(wú)痛性視乳頭水腫為顱壓增高體征。 ＊ 單側(cè)伴有疼痛為視神經(jīng)炎。見(jiàn)于多發(fā)性硬化。,2 ：雙眼視力障礙： （1）一過(guò)性視力障礙： 常見(jiàn)于雙側(cè)枕葉TIA發(fā)作，表現(xiàn)為： 皮質(zhì)盲，無(wú)瞳孔擴(kuò)大，光反射保存。 （2）進(jìn)行性視力障礙： ＊原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。 ＊慢性視乳頭水腫：繼發(fā)視神經(jīng)萎縮。

17、＊中毒或營(yíng)養(yǎng)缺乏性視神經(jīng)?。阂?jiàn)于： 異煙肼、酒精、甲醇、重金屬中毒， VB12缺乏。,五、視野缺損 visual field defects： 1：視神經(jīng)病變引起單眼全盲 2：視交叉及其后視經(jīng)路病變引起偏盲或象限盲,第五節(jié)：眼球運(yùn)動(dòng)障礙 一、概述：眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及功能：,二、眼肌麻痹： （一）周圍性眼肌麻痹： 1：病因： （1）腦動(dòng)脈瘤。 （2）顱底蛛網(wǎng)膜炎。

18、 （3）糖尿病性眼肌麻痹：以不完全性動(dòng)眼神經(jīng) 麻痹為常見(jiàn)，特點(diǎn)是瞳孔回避：神經(jīng)中央 部梗死而周圍縮瞳纖維未受損所至。 2：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： （1）表現(xiàn)：上瞼下垂、外斜視、復(fù)視。眼球向 上、下、內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限。 瞳孔散大，光反射和調(diào)節(jié)反射消失。,（2）復(fù)視diplopia： 機(jī)理 眼球各向運(yùn)動(dòng)受 6條眼外肌控制，其之間存 在著拮抗

19、作用，使眼球在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)處于正 中位。當(dāng)某眼肌麻痹后，眼球不能向麻痹肌 作用方向運(yùn)動(dòng)，不能拮抗其它眼肌作用而使 眼球向?qū)?cè)偏斜。因而目的物影像落在兩眼 視網(wǎng)膜不同區(qū)域上，產(chǎn)生雙重影像或復(fù)視的 錯(cuò)覺(jué)，健側(cè)影像清晰為真像，病側(cè)影像模糊 為假象。復(fù)視應(yīng)出現(xiàn)在麻痹肌作用方向上。,（3）鑒別： ＊ 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：常為單側(cè)完全性。 ＊ Horner綜合癥：常為單側(cè)部分性

20、， 伴瞳孔縮小。 ＊ 動(dòng)眼神經(jīng)核受損: 常為雙側(cè)性。 ＊ 重癥肌無(wú)力：雙側(cè)性。 ＊ 肌營(yíng)養(yǎng)不良～眼肌型：雙側(cè)性。 3：滑車神經(jīng)麻痹： 表現(xiàn)：眼球向外下方運(yùn)動(dòng)受限，復(fù)視。 多合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，單獨(dú)受 損少見(jiàn)。 4：外展神經(jīng)麻痹: 表現(xiàn)：眼球不能外轉(zhuǎn)，內(nèi)斜視，復(fù)視。,（二）核性

21、眼肌麻痹： 特點(diǎn)： 1：易累及鄰近結(jié)構(gòu)，如外展與面神經(jīng)核 也可累及到對(duì)側(cè)。 2：動(dòng)眼神經(jīng)亞核多而分散，可出現(xiàn)： （1）部分核團(tuán)受損引起部分眼肌麻痹。 （2）眼外肌與縮瞳肌損害分離。 3：病因：腦干血管病、炎癥、腫瘤。,（三）核間性眼肌麻痹： 1：機(jī)理： 眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)中樞（橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

22、） 與其聯(lián)系纖維（內(nèi)側(cè)縱束）病變引起眼球 協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙。內(nèi)側(cè)縱束功能是連接一側(cè) 動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核與對(duì)側(cè)外展神經(jīng)核，使 眼球水平同向運(yùn)動(dòng)。 2：病因： （1）多發(fā)性硬化： （2）腔隙性腦梗死： （3）腦干腦炎及腫瘤、延髓空洞癥、慢性 酒精中毒性腦病。,3: 臨床表現(xiàn),（四）中樞性眼肌麻痹（核上）：

23、 1：部位：皮質(zhì)側(cè)視中樞～額中回后部第 8 區(qū) 2：表現(xiàn)：雙眼球向病灶對(duì)側(cè)（偏癱側(cè)）凝視 麻痹，向病灶側(cè)凝視。 3：病因：腦出血、大面積腦梗塞。 4：提示：向病灶凝視為半球病變，向偏癱側(cè) 凝視為腦干病變。 5：帕里諾綜合癥：眼球垂直運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞

24、 ～中腦四疊體上丘病變后，雙眼球 向上垂直運(yùn)動(dòng)不能。見(jiàn)于松果體瘤， 丘腦出血。,三、瞳孔調(diào)節(jié)障礙：（一）概述： 瞳孔調(diào)節(jié),（二）光反射： 1：傳導(dǎo)徑路： 視網(wǎng)膜（Ⅰ☉）→視神經(jīng)→視交叉→視束→ 中腦頂蓋前區(qū)→E-W核（Ⅱ☉）→ 動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)（Ⅲ☉）→瞳孔括約肌,2：瞳

25、孔： 正常瞳孔直徑3～4毫米，光線刺激瞳孔縮小。光反射 傳導(dǎo)路徑任何一處受損均可導(dǎo)致光反射減弱或消失。 外側(cè)膝狀體、視輻射及視中樞受損不影響光反射。 異常瞳孔：,（三）調(diào)節(jié)反射：＊注視近物時(shí)雙眼 球會(huì)聚及瞳孔縮小。 ＊病見(jiàn)于帕金森病、 中腦病變及白喉。（四）Ho

26、rner氏綜合癥： 1：表現(xiàn)： 瞳孔縮小 眼裂變小 眼球內(nèi)陷 患側(cè)顏面無(wú)汗 2：見(jiàn)于三級(jí)交感神經(jīng)元受到損傷。 3：常見(jiàn)疾病為延髓被外側(cè)綜合征、 頸上交感神經(jīng)節(jié)損傷。,四、眼震： 前庭性眼震： 1：周圍性前庭性眼震：為單向

27、性，水平性， 或水平與 旋轉(zhuǎn)性，伴嚴(yán)重眩暈。伴耳鳴或 聽(tīng)力喪失。 2：中樞性前庭性眼震：為雙向性，水平性，垂直或旋轉(zhuǎn) 性，眩暈很輕。伴錐體 束征或 顱神經(jīng)異常。 3：位置性眼震：由于頭位變動(dòng)而引起。,第六節(jié)：面肌癱瘓,一、解

28、剖學(xué)基礎(chǔ)：面神經(jīng)為混合神經(jīng)。 1：運(yùn)動(dòng)： （1）面神經(jīng)核：上部接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束控制。 下部接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束控制。 核位于橋腦尾端被蓋部腹外側(cè)。 （2）面神經(jīng)行徑： 向后繞過(guò)外展核，向前下行到橋腦下緣出橋腦， 穿越蛛網(wǎng)膜下腔，于聽(tīng)神經(jīng)上方進(jìn)入內(nèi)耳孔，經(jīng) 面神經(jīng)管下行，于膝狀神經(jīng)節(jié)處轉(zhuǎn)

29、彎后出莖乳孔。 （3）支配肌群：面肌、耳肌、枕肌、頸闊肌、鐙骨肌。 特點(diǎn)：核上部支配：額肌、皺眉肌、眼輪匝肌。 核下部支配：頰肌、口輪匝肌。,二、分型及臨床表現(xiàn)： 1：周圍性面癱： （1）面神經(jīng)各段損害癥狀： （2）病因：常見(jiàn)于面神經(jīng)炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤、顱底炎癥、 中耳炎、乳突炎、巖骨骨折、腮腺炎

30、、 吉蘭～巴蕾綜合癥等。,（3）核性周圍性面癱： 病變位于橋腦，常伴有外展神經(jīng)麻痹 及交叉性癱瘓。 見(jiàn)于腦干梗死或延髓空洞癥。2：中樞性面癱： 病灶對(duì)側(cè)眼裂以下中樞性面舌癱，伴 肢體偏癱。由皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓 束受損所至。見(jiàn)于腦血管病與腫瘤等,第七節(jié)：聽(tīng)覺(jué)障礙和眩暈,一、聽(tīng)覺(jué)障礙：（一）解

31、剖學(xué)基礎(chǔ)： 見(jiàn)圖,（二）臨床表現(xiàn)： 1：耳聾： 分為傳音性（傳導(dǎo)性） 感音性（神經(jīng)性） 混合性 功能性,傳導(dǎo)性耳聾與神經(jīng)性耳聾的鑒別：,病因：（1）傳音性耳聾：外耳道異物、中耳炎、鼓膜穿孔等。（2）感音性耳聾： ＊耳蝸性聾：內(nèi)耳病變：如 Meniere氏病、迷路

32、 炎和中毒等。 ＊神經(jīng)性聾：聽(tīng)神經(jīng)病變：如聽(tīng)神經(jīng)瘤、顱底蛛 網(wǎng)膜炎等。 ＊中樞性聾：腦干內(nèi)的蝸神經(jīng)核及核上聽(tīng)覺(jué)通路 病變：如腦干血管病、腫瘤、炎癥。 常為雙側(cè)性。（3）混合性耳聾：傳導(dǎo)性與神經(jīng)性耳聾并存，見(jiàn)于老 年性耳聾、慢性化膿性中耳炎。,2：耳鳴： （1）定義：無(wú)

33、外因刺激卻主觀聽(tīng)到持續(xù)性聲響，是 聽(tīng)感受器與傳導(dǎo)路徑病理性刺激所至。 （2）特點(diǎn)：高音調(diào)指感音器病變，低音調(diào)指?jìng)鲗?dǎo)路 徑病變。耳鳴多合并聽(tīng)力減退。3：聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏： （1）定義：指聽(tīng)覺(jué)病理性增強(qiáng)，所聽(tīng)聲音較實(shí)際強(qiáng)。 （2）病因：常見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹引起鐙骨肌癱瘓病人。,二、眩暈：（一）定義：是對(duì)自身平衡覺(jué)核空間位象覺(jué)的自我 感知錯(cuò)誤，是感受自身或外界物體

34、的 運(yùn)動(dòng)象幻覺(jué)：如旋轉(zhuǎn)、升降與傾斜等。（二）空間位象覺(jué)的維持需要： 視覺(jué)↘ 深感覺(jué)→大腦皮層整合來(lái)完成。 前庭覺(jué)↗（三）鑒別：需要與頭暈鑒別： ～無(wú)自身或外界物體運(yùn)動(dòng)以及旋轉(zhuǎn)感。,（四）解剖學(xué)基礎(chǔ)： 見(jiàn)圖,（五）臨床分類與表現(xiàn)： 1：系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變引起. 周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別：