賈秀紅激素在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用新

1、糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 賈秀紅 2013.8.6,糖皮質(zhì)激素的生理作用,調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝： 升高血糖調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝: 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成脂肪代謝: 促進(jìn)脂肪分解、再分布水和電解質(zhì)代謝: 促進(jìn)鈉吸收，鉀、鈣、磷的排泌

2、,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎作用免疫抑制作用抗纖維化抗毒素及抗休克刺激骨髓造血功能中樞興奮作用 促進(jìn)胃酸分泌 …,全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物,內(nèi)源性 可的松 氫化可的松,外源性潑尼松 潑尼松龍甲潑尼龍倍他米松地塞米松,,蛋白結(jié)合,鹽皮質(zhì)激素性質(zhì),代謝轉(zhuǎn)化速度,糖皮質(zhì)激素性質(zhì),致血糖升高效應(yīng),需肝臟轉(zhuǎn)化,作用部位效應(yīng),生物學(xué)強(qiáng)度,排泄速度,跨膜能力,糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？,糖皮質(zhì)激素的半衰期(血

3、漿和生物),糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較,對(duì)HPA軸的抑制,Baxter Rousseau - Human f?tal lung,,,肺部受體親和力,,起效時(shí)間,皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律,隔天用美卓樂?,用地塞米松,正常,生物 ½18 - 36 h,生物 ½36 - 54 h,糖皮質(zhì)激素水鈉潴留作用,潴鈉 高血壓 水腫 心衰,排鉀 肌無力 代謝性堿中毒,人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版 P.289,糖皮質(zhì)

4、激素對(duì)糖代謝的影響,地塞米松對(duì)糖代謝的影響是甲強(qiáng)龍的6倍,人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版 P.289,甲強(qiáng)龍分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì),?糖皮質(zhì)激素活性? 鹽皮質(zhì)激素活性,迅速起效?抗炎活性,無需肝臟轉(zhuǎn)化而直接起效,對(duì)HPA軸抑制弱,呼吸系統(tǒng)疾病---糖皮質(zhì)激素,藥理作用強(qiáng),HPA軸抑制作用小,肺部受體親和力高,肺部檢測(cè)起效快,,糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)控制 非特異性氣道炎癥疾病,激素治療的禁忌癥,絕對(duì)既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過敏反

5、應(yīng)全身性霉菌感染,相對(duì)糖尿病不能控制的高血壓結(jié)核銀屑病精神病史,呼吸系統(tǒng)疾病激素的用藥方法,吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少?？诜ǎ簩?duì)水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人和一些疾病的短期治療。,20,炎癥過程,,粘液腺增生,,上皮脫落,,粘液栓,,基底膜增厚,,中性粒細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞浸潤,,平滑肌肥大及收縮,,水腫,,21,正常細(xì)支氣管,阻塞細(xì)支氣管,

6、粘液,血管,粘液分泌增加,發(fā)炎而腫脹,,,,,正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面,哮喘 ---- 糖皮質(zhì)激素治療作用機(jī)制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾?。焊蓴_花生四烯酸代謝減少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化抑制細(xì)胞因子的合成減少微血管滲漏增加細(xì)胞膜上β2受體的合成,正常人,哮喘,,,,,糖皮質(zhì)激素,結(jié)構(gòu)細(xì)胞,,,,,炎癥細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,Ｔ-淋巴細(xì)胞,肥大細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,上皮細(xì)

7、胞,內(nèi)皮細(xì)胞,氣道平滑肌,腺體,? 細(xì)胞因子介質(zhì),? 滲漏,? ?２受體,? 腺體分泌,? 數(shù)量（凋亡）,? 細(xì)胞因子,? 數(shù)量,? 細(xì)胞因子,? 數(shù)量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,GC：最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥物,糖皮質(zhì)激素治療哮喘,,慢性持續(xù)期,吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效?2激動(dòng)劑抗白三烯類藥物口服長效?2激動(dòng)劑色甘酸鈉全身激素減量療法抗IgE抗體治療,速效吸入型?2受體激動(dòng)劑短效口服?2受體激動(dòng)劑抗膽堿

8、能藥物全身性糖皮質(zhì)激素,急性發(fā)作期吸入激素： 霧化溶液： 布地奈德霧化液 氣霧劑： 丙酸氟替卡松氣霧劑 干粉吸入劑：布地奈德干粉吸入劑吸入速效β2受體激動(dòng)劑,糖皮質(zhì)激素治療哮喘,哮喘急性發(fā)作期,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3~4 h

9、即可顯示明顯的療效口服潑尼松l~2 mg／(kg·d)重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5~10 mg／(kg·次)，或甲潑尼龍1~2 mg／(kg·次)，根據(jù)病情可間隔4~8 h重復(fù)使用靜脈滴注氨茶堿腎上腺素機(jī)械通氣等,選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素: 抗炎療效 起效、達(dá)峰時(shí)間 不良反應(yīng) 藥物半衰期、維持時(shí)間 醫(yī)療費(fèi)用,糖皮質(zhì)激素治療－如何選擇,甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍 ）氫化可的松

10、,GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素,甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘特點(diǎn),達(dá)峰快，5分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)約治療費(fèi)用,糖皮質(zhì)激素治療哮喘,地塞米松0.3~0.5mg/kg布地奈德霧化吸入治療，0.5~1mg/次強(qiáng)的松1mg/kg/次，4~6小時(shí)一次緊急狀態(tài)靜滴甲基強(qiáng)

11、的松龍，劑量為0.5~2mg/kg·d,糖皮質(zhì)激素治療急性喉炎,毛細(xì)支氣管炎,嬰幼兒常見下呼吸道感染主要病原RSV癥狀：咳嗽、喘息病理改變：75~300μm毛細(xì)支氣管，上皮細(xì)胞壞死、炎性水腫、分泌物增加，分泌物、壞生物、纖維素阻塞氣道，支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤,毛細(xì)支氣管炎,治療：一般治療、對(duì)癥治療保持氣道通暢激素治療布地奈德霧化吸入靜點(diǎn)氫化可的松：4~6mg/kg/次靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍：2mg/kg/次,肺炎支原體肺

12、炎,目前認(rèn)為肺炎支原體感染除了它對(duì)機(jī)體細(xì)胞直接產(chǎn)生損害外，部分是由于過度的免疫反應(yīng)GC通過特異的受體機(jī)制，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用，減少它們?cè)谘装Y部位的聚集和功能。有研究顯示小劑量GC短程應(yīng)用于支原體肺炎可使大部分患兒體溫在24小時(shí)降至正常，臨床癥狀和肺部影象在幾天內(nèi)改善。另一項(xiàng)研究總結(jié)大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療抗生素?zé)o反應(yīng)的支原體肺炎療效確切。,感染(如：腺病毒）器官移植吸入或攝入有毒物質(zhì) 自身免疫性疾病和血管炎宿主因素

13、或環(huán)境因素 以上因素導(dǎo)致了細(xì)支氣管上皮細(xì)胞和上皮下結(jié)構(gòu)的損傷和炎癥，及非正常修復(fù)是致病原因,閉塞性細(xì)支氣管炎,病因,臨床表現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難肺內(nèi)聞及廣泛喘鳴音、濕羅音肺功能：小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，舒張?jiān)囼?yàn)多為陰性,閉塞性細(xì)支氣管炎,病理改變小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和/或纖維組織阻塞和閉塞狹窄性細(xì)支氣管炎和增殖性細(xì)支氣管炎,閉塞性細(xì)支氣管炎,抗炎治療：糖皮質(zhì)激素、小劑量紅霉素

14、 早期治療可能能夠阻斷疾病的進(jìn)程激素應(yīng)用的劑量、療程和形式存在爭議,閉塞性細(xì)支氣管炎,甲基強(qiáng)的松龍靜點(diǎn):對(duì)喘息嚴(yán)重者，急性期靜點(diǎn)，1-2mg/kg.次，1-4次/d，癥狀控制改口服30mg/(kg.d)（最大量1g/次）,連用3d,每月一次,連用3-6月口服甲強(qiáng)龍或潑尼松1~2 mg/（kg·d），足量1~3月逐漸減量，總療程1年 聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服和激素吸入治療，療程1~60月不等預(yù)后

15、不良,糖皮質(zhì)激素治療,閉塞性細(xì)支氣管炎,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）,一種嚴(yán)重的甚至可能危及生命的疾病 肺泡出血反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯血、氣促和貧血 發(fā)病機(jī)制不清楚,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）,急性出血期 臥床休息、吸氧等對(duì)癥治療 免疫抑制劑聯(lián)合激素 強(qiáng)的松龍2mg/kg/天 治療效果不佳時(shí)，甲基強(qiáng)的松龍沖擊（30mg/kg/天，

16、連續(xù)3天），或者環(huán)磷酰胺（2~3mg/kg/天）硬式支氣管鏡去除呼吸道的血凝塊、機(jī)械通氣治療、體外膜肺,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）,長期維持口服強(qiáng)的松1. 5~2 mg /kg/d，3~6月，部分可 能延長至1~2年吸入激素（布地奈德 ）,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）,Wegener肉芽腫激素治療,首選環(huán)磷酰胺激素輔助治療： 誘導(dǎo)期： ①潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后

17、減量并以小劑量維持治療，需要6-12月； ②病情重者甲潑尼龍沖擊，改潑尼松1mg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。 維持期：療程1-2年。,,是以上下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎,腎小球腎炎和其他器官的血管炎為主要特征的全身系統(tǒng)性疾病,外源性過敏性肺泡炎(過敏性肺炎),過敏原暴露干咳伴呼吸困難、發(fā)熱、乏力，肺內(nèi)爆裂音、肺功能異常影像學(xué)：彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)影首先脫離

18、或避免抗原接觸糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者潑尼松1-2 mg/d或甲潑尼龍沖擊，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。,過敏性支氣管肺曲菌病(ABPA),煙曲霉過敏而引起的免疫性肺疾病 低熱、喘息、氣道高反應(yīng)性、咯血或咯痰曲霉菌皮試陽性，血清總IgE增高，煙曲霉特異性IgE和IgG抗體增高,過敏性支氣管肺曲菌病(ABPA),糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.5mg/kg/d，1~2周，改為隔日一

19、次，6~8周，以后每2周減5~10mg，直至停藥；潑尼松龍0.75 mg/kg/d, ，6周，改為0.5mg/kg/d，6周，以后每6周減5mg，持續(xù)至少6~12月；靜脈注射甲潑尼龍治療重癥ABPA抗真菌(曲菌)藥物,粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性多發(fā)性漿膜炎,適應(yīng)證： 粟粒型肺結(jié)核；結(jié)核性腦膜炎; 結(jié)核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎)患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液.原則：

20、 需在抗結(jié)核治療前提下使用激素 在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用劑量：激素應(yīng)小劑量及短療程,使用潑尼松1~2mg/kg.d，或甲基強(qiáng)的松龍1~2mg/kg.次，每日1-2次，視病情好轉(zhuǎn)情況，適當(dāng)減量和停用。,兒童應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng),兒童免疫功能未發(fā)育完善，激素有免疫抑制的作用，小于3歲的嬰幼兒是否應(yīng)用或如何應(yīng)用需權(quán)衡利弊；兒童計(jì)劃免疫頻繁，免疫抑制作用可以影響抗

21、體產(chǎn)生，有可能使減毒活疫苗發(fā)生感染；全身用藥、長期使用激素可抑制兒童生長發(fā)育；盡量采用短效或中效制劑，盡量避免使用長效制劑；口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)HPA軸的抑制作用；對(duì)感染（包括結(jié)核感染）者，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)及病灶，同時(shí)使用有效抗生素，病毒感染患者慎用。,兒童應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng),免疫抑制作用，患者更易感染，或掩蓋感染；長期應(yīng)用須密切觀察不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血壓、體重、血糖、電解質(zhì)、便潛血；長期使用應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D，