精神科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題及對(duì)策

1、精神科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題及對(duì)策,,護(hù)理記錄,定義指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。它是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對(duì)病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。以供醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時(shí)積累起來(lái)的記錄，可以看出病人病情演變的過(guò)程。,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的依據(jù),一 、國(guó)務(wù)院頒布的“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”涉及的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)

2、有關(guān)的條款有第8、9、10條,“條例”第8條規(guī)定：,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。應(yīng)搶救急危重患者，不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后具實(shí)補(bǔ)記并加以注明。,“條例”第9條規(guī)定：,嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。,“條例”第10條規(guī)定：,患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、

3、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的依據(jù),二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 ：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》共4章36條，涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條，門(mén)急診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的指南。,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的依據(jù),三、《四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》 (1)是四川省衛(wèi)生行政部門(mén)制定的規(guī)章，四川省省內(nèi)有法律效力。 (2)是促進(jìn)全省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的程序化、規(guī)范化、

4、標(biāo)準(zhǔn)化。 (3)是遵循衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的原則，結(jié)合四川省護(hù)理實(shí)際、簡(jiǎn)明扼要、便于操作。,護(hù)理記錄的意義,護(hù)理記錄在臨床實(shí)踐中的重要作用 為協(xié)助醫(yī)療診斷、觀察診療效果、調(diào)整治療方案、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施提供重要依據(jù)。在保證診療護(hù)理工作的完整性、連貫性方面起到了信息溝通的作用，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的合作性與協(xié)調(diào)性。,護(hù)理記錄的意義,2、護(hù)理記錄為教學(xué)與科研提供資料　　一份標(biāo)準(zhǔn)完整的護(hù)理記錄是體現(xiàn)護(hù)理理論

5、在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好教材。特殊病例可作護(hù)理個(gè)案分析，是護(hù)理科研的重要資料，對(duì)回顧性研究更有其引用與參考價(jià)值。,護(hù)理記錄的意義,3、護(hù)理記錄的質(zhì)量反應(yīng)護(hù)理人員素質(zhì)及醫(yī)院護(hù)理管理水平通過(guò)護(hù)理記錄質(zhì)量的高低，可反映出醫(yī)院護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、專(zhuān)科知識(shí)、人文學(xué)科知識(shí)、溝通技巧等方面的水平，通過(guò)護(hù)理人員素質(zhì)的高低，可反應(yīng)出醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量的高低。,護(hù)理記錄的意義,4、 護(hù)理記錄的舉證作用護(hù)理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，

6、特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時(shí)，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士公正的評(píng)價(jià)事實(shí)的最關(guān)鍵的證據(jù)。,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則,客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象是在病人身上所反映出來(lái)的內(nèi)容。,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則,真實(shí)：一是護(hù)理人員將收集病人資料通過(guò)分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，二是對(duì)所觀察、所做(護(hù)理措施)進(jìn)行客觀記錄。,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則,準(zhǔn)確：指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)描述

7、。記錄時(shí)間準(zhǔn)確是指實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先排定的時(shí)間。,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則,及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料。,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則,完整：眉欄，頁(yè)碼須首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整,規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求,（1）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水（2）使用中文書(shū)

8、寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文 縮 寫(xiě) （3）書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清 晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求,(4)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡。如： 記 王XX 2009-8-15 紀(jì) 錄,,,規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求,(5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)理

9、人員審閱、修改并簽名。署名方式：老師姓名\學(xué)生姓名。(6)進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。,規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求,(7) 因搶急危救患者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（8）楣欄填寫(xiě)完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。（ 9）書(shū)寫(xiě)完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效,存在的問(wèn)題及分析,一、對(duì)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足

10、 1、 對(duì)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄有厭倦心理，把護(hù)理記錄當(dāng)成包袱,存在的問(wèn)題及分析,2、護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄 把對(duì)護(hù)理記錄的重新抄寫(xiě)、內(nèi)容的增減看作是個(gè)人行為，破壞了護(hù)理記錄的法律憑證作用,,3、護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng) 對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求把握不夠準(zhǔn)確，對(duì)正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的重要性熟悉不足，書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)粗心大意,存在的問(wèn)題及分析,二、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，缺乏書(shū)寫(xiě)的基本功 1、記錄書(shū)寫(xiě)和格式不符合要求

11、 (1) 眉欄項(xiàng)目漏填、錯(cuò)填： 最容易漏填的是頁(yè)碼和記錄單上的日期時(shí)間 錯(cuò)填的是床號(hào)、年齡和病歷號(hào)，其中床號(hào)和年齡經(jīng)常 寫(xiě)混淆 (2) 記錄中錯(cuò)字、別字、字跡潦草難以辨認(rèn): 告知 告之 蓬頭垢面 逢頭垢面 黏膜——粘膜 部分

12、 部份 (3) 句子邏輯差、用詞不準(zhǔn)確,語(yǔ)句不通、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不符 合要求,,,,存在的問(wèn)題及分析,2、涂改 a.用刀片刮去原字跡或在原字基礎(chǔ)上涂改 b.對(duì)一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)或文字進(jìn)行涂改： 禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20 如：進(jìn)食

13、 P 65 次/分 病員未訴頭暈、心慌等不適 c.整頁(yè)記錄由一名護(hù)士重新抄寫(xiě) 失去了護(hù)理記錄的法律憑據(jù)作用和臨床實(shí)際價(jià)值，成為醫(yī)療護(hù)理糾紛的隱患,,,,,,,存在的問(wèn)題及分析,3、以主觀臆斷的形式記錄 病員憑空聞?wù)Z、感被害 應(yīng)描述為病員自訴或稱(chēng)“xx要害她，在她飯里下毒、要?dú)⑺?、打她…?”、聽(tīng)見(jiàn)….聲音或xx人在和他說(shuō)話等。 病員有外出的可能防外

14、逃 應(yīng)描述為病員在門(mén)前來(lái)回走動(dòng)徘徊，不停敲打門(mén)窗要求出院，時(shí)沖門(mén)等 記錄客觀內(nèi)容和客觀表現(xiàn),而不是記錄主觀推斷的結(jié)果,存在的問(wèn)題及分析,夜間情況無(wú)特殊、病情無(wú)特殊，無(wú)特殊主訴，未訴特殊不適病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn),存在的問(wèn)題及分析,4、記錄描述不準(zhǔn)確,重點(diǎn)不突出病人腹瀉描述為“病人腹瀉數(shù)次”,應(yīng)描述腹瀉的次數(shù)、時(shí)間、性質(zhì)、特點(diǎn)及誘因等,MECT治療前的護(hù)理，描述為“已作好治療前的護(hù)理” ，應(yīng)描述有無(wú)禁食、禁

15、飲和禁食、禁飲的時(shí)間。缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，患者口唇紫紺描述為“發(fā)青”，腹瀉描述為“拉肚子”，限制于小房間描述為“關(guān)在小房間”等均降低了護(hù)士的知識(shí)水準(zhǔn)。,存在的問(wèn)題及分析,褥瘡幾度、燙傷幾度描述不清，未描述其大小、顏色、性質(zhì)。戒酒患者未描述其有無(wú)戒斷綜合征的臨床表現(xiàn)，情緒低落的患者未描述有無(wú)消極的言行等，只是泛泛描述問(wèn)答切題，否認(rèn)有病，進(jìn)食睡眠好，檢測(cè)治療合作，未體現(xiàn)出觀察的重點(diǎn)。,存在的問(wèn)題及分析,血糖偏低、血壓偏高 應(yīng)記錄具體數(shù)字

16、 神志不清 應(yīng)記錄具體的意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、昏睡、意識(shí)模糊或昏迷 進(jìn)食睡眠可，一般情況可 衣著一般,存在的問(wèn)題及分析,5、記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、抽象、公式化 、套用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 如注意休息，適當(dāng)勞動(dòng)，而未描述不做那一類(lèi)重體力勞動(dòng)，休息是按照正常睡眠時(shí)間計(jì)算還是有特殊要求等。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)清淡易消化、低脂低鹽飲食等沒(méi)有具體闡明哪些是利于患者康復(fù)的飲食。,存在的問(wèn)題及分析,遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期檢查

17、，未說(shuō)明醫(yī)囑的具體要求及應(yīng)注重的事項(xiàng)、時(shí)限，定期復(fù)查的時(shí)間和內(nèi)容 給予講解疾病的相關(guān)知識(shí)，未描述講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、健康知識(shí)及轉(zhuǎn)歸等具體內(nèi)容 簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，缺乏針對(duì)性，使患者不知所從，護(hù)理記錄的指導(dǎo)作用得不到發(fā)揮。,存在的問(wèn)題及分析,6、護(hù)理記錄不真實(shí) 、不及時(shí)、不準(zhǔn)確 1、記錄上描述健康宣教，口腔護(hù)理，督促或協(xié)助完成個(gè)人衛(wèi)生，約束護(hù)理中協(xié)助翻身、活動(dòng)四肢、協(xié)助小便或飲水喂食等措施但核實(shí)患

18、者后并未落實(shí)到位。 把這些措施看成是護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不可缺少的一部分，而不認(rèn)為是我們對(duì)病人必不可少的工作職責(zé)。違背了“記所做”,存在的問(wèn)題及分析,2、漏記和補(bǔ)記現(xiàn)象  對(duì)某些危重患者，病情已明顯產(chǎn)生變化了，但護(hù)士對(duì)病情觀察不細(xì)致，所以未能及時(shí)寫(xiě)下記錄，待病情進(jìn)一步惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述。,存在的問(wèn)題及分析,3、涂改太多需要重抄時(shí)，在暫時(shí)找不到原記錄的人員時(shí)，找人代抄，有的甚至代簽姓名。 重抄記錄

19、需在24h以?xún)?nèi)完成,存在的問(wèn)題及分析,例：醫(yī)囑15∶00開(kāi)出持續(xù)低流量吸氧，立即執(zhí)行。而護(hù)理記錄單上17∶00才記錄給持續(xù)低流量吸氧。如患者上午9∶00入院，醫(yī)囑1級(jí)護(hù)理，而11∶00才有一次護(hù)理記錄。 體現(xiàn)出護(hù)理記錄不及時(shí),存在的問(wèn)題及分析,4、輸液滴數(shù)與實(shí)際速度不吻合 輸液量為500 ml，滴數(shù)60滴/min，但1 個(gè)半h就輸完了。 如：10：00開(kāi)始輸液，護(hù)士在記錄上書(shū)寫(xiě)真實(shí)液體完畢時(shí)間（11

20、：30）。違背了醫(yī)囑的內(nèi)容。,存在的問(wèn)題及分析,5、出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤在計(jì)算輸入量時(shí)很容易忽略計(jì)算安瓶器皿的藥物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化鉀等計(jì)算出量時(shí)容易忽略計(jì)算痰液、汗水和嘔吐物的數(shù)量。,存在的問(wèn)題及分析,6、多數(shù)護(hù)士習(xí)慣把手頭的治療工作全部做完后才一起做文字記錄，而不是動(dòng)態(tài)地隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、隨時(shí)解決并記錄，忽略了記錄的時(shí)限性。有的護(hù)士則利用空隙提前書(shū)寫(xiě)記錄，未到時(shí)間測(cè)量的生命體征、出人量等，留空位待下班前再填寫(xiě)

21、。,存在的問(wèn)題及分析,三、護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程，連 續(xù)性差（二級(jí)護(hù)理）多數(shù)只記錄某一天、某一時(shí)或書(shū)寫(xiě)當(dāng)天的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。,存在的問(wèn)題及分析,上一個(gè)班次病人采用治療和護(hù)理措施后而在下一班無(wú)觀察及效果評(píng)價(jià)記錄。 尤其是臨時(shí)醫(yī)囑如肌注東莨菪堿、地西泮、物理降溫、吸氧等 。,存在的問(wèn)題及分析,往往只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的病情情況連續(xù)記錄。如：病員的主

22、訴、情緒、皮膚、傷口、步態(tài)、肢體活動(dòng)等的變化情況，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次或數(shù)天的記錄。,存在的問(wèn)題及分析,有問(wèn)題無(wú)措施： 如有明顯的幻覺(jué)妄想、藥物副反應(yīng)、嘔吐腹瀉、情緒變化明顯、生命體征異常等表現(xiàn)，但沒(méi)有護(hù)理措施和請(qǐng)示醫(yī)生的處理意見(jiàn)。例：病員問(wèn)答切題，否認(rèn)有病，四肢凹陷性水腫明顯，步態(tài)不穩(wěn)。協(xié)助完成個(gè)人衛(wèi)生，進(jìn)食好。記錄中體現(xiàn)出病人有四肢水腫和步態(tài)不穩(wěn)的現(xiàn)象，但沒(méi)有護(hù)理措施和通知醫(yī)生處理的意見(jiàn)，一旦病員發(fā)生跌傷或其他病情

23、的變化，責(zé)任將會(huì)是誰(shuí)的呢？顯易而見(jiàn),存在的問(wèn)題及分析,四、護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。,存在的問(wèn)題及分析,護(hù)理記錄不能夠完全反映患者的住院情況，護(hù)士做了大量工作，在記錄中不能夠反映，記錄內(nèi)容大多為患者的生命體征、生理情況，忽

24、視疾病轉(zhuǎn)歸中特征性的指標(biāo)和心理活動(dòng)，護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題及病人的知情告知權(quán)也未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。,存在的問(wèn)題及分析,五、護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù) 只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù) ，從而體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異,存在的問(wèn)題及分析,六、醫(yī)護(hù)記錄不相符某些癥狀、體征的描述存在不一致 在收集病人資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差而產(chǎn)生醫(yī)護(hù)記錄不一致醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不一致, 如患者入院時(shí)間、保護(hù)

25、約束或解除約束時(shí)間、吸氧時(shí)間、搶救和死亡時(shí)間等與醫(yī)生記錄不穩(wěn)合。,對(duì) 策,一、提高護(hù)理人員的法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí) 應(yīng)積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律，使大家真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的意義 。,對(duì) 策,二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，提高整體素質(zhì)

26、 加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí),強(qiáng)化基本操作技能.醫(yī)院每季度,科室每月進(jìn)行"三基,三嚴(yán)"理論考試和技術(shù)操作考核,舉辦各學(xué)科繼續(xù)教育講座，充實(shí)護(hù)士的護(hù)理理論知識(shí)，培養(yǎng)觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力以及書(shū)寫(xiě)記錄的能力，糾正不良的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣,對(duì) 策,護(hù)理部應(yīng)建立完善的新護(hù)士崗位輪轉(zhuǎn)制度 新護(hù)士入科后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)安排帶教老師對(duì)其進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的培訓(xùn)，定期對(duì)其進(jìn)行量化考核，考核通過(guò)者才能分管床位，在上級(jí)護(hù)理人員的

27、指導(dǎo)下，作為責(zé)任護(hù)士使用，并且書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。,對(duì) 策,針對(duì)護(hù)士在書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方法。將書(shū)寫(xiě)認(rèn)真,記錄及時(shí),全面,符合規(guī)范要求的護(hù)理記錄作為范例,進(jìn)行展覽,講評(píng),相互交流, 互助互學(xué)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)。達(dá)到共同提高書(shū)寫(xiě)水平的目的,對(duì) 策,讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。對(duì)年輕護(hù)士狠抓基本功訓(xùn)練，鼓勵(lì)老護(hù)士做好傳、幫、帶的工作。,對(duì) 策,

28、科室根據(jù)疾病的特點(diǎn)，按疾病的常見(jiàn)癥狀、并發(fā)癥、觀察內(nèi)容、護(hù)理要點(diǎn)，制作了護(hù)理記錄模式 。,對(duì) 策,鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作 。,對(duì) 策,三、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制 實(shí)行護(hù)理質(zhì)量控制小組、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士三級(jí)控制, 加強(qiáng)自控、科控、院控三級(jí)質(zhì)控要求，嚴(yán)把前期質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量3個(gè)環(huán)節(jié),對(duì)

29、策,定期質(zhì)控并制定了獎(jiǎng)懲制度，護(hù)士長(zhǎng)或?qū)I(yè)組長(zhǎng)每周查，大科每月自查，護(hù)理部每季查，對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行有計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理地循環(huán)控制 。,對(duì) 策,四、建立良好的護(hù)患關(guān)系加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，護(hù)士要勤巡視、勤詢(xún)問(wèn)、勤動(dòng)手、勤動(dòng)口、勤動(dòng)腦，掌握患者的病情發(fā)展傾向，正確收集、分析臨床護(hù)理資料掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù) 。,對(duì) 策,五、合理安排人力資

30、源，實(shí)行小組制護(hù)理建立安全、合適的護(hù)患比例配制，可實(shí)行彈性排班制，做到每位患者時(shí)時(shí)都有護(hù)理人員接待，避免因工作繁忙而忽視一些重要記錄。保證管床護(hù)士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結(jié)性地記錄護(hù)理記錄 。,對(duì) 策,六、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，避免醫(yī)護(hù)記錄不統(tǒng)一醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神教育，使醫(yī)護(hù)人員明白醫(yī)生與護(hù)士之間的根本利益和服務(wù)目標(biāo)是一致的，醫(yī)護(hù)之間要相互合作，主動(dòng)溝通，針對(duì)病人的病情、治療方案、護(hù)理措施多交

31、換意見(jiàn)。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及執(zhí)行醫(yī)囑制度,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容,1、記錄病情觀察情況 2、疾病診斷，特殊檢查及陽(yáng)性結(jié)果 3、執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，治療反應(yīng)及效果,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容,4、健康教育、心理護(hù)理的主要內(nèi)容及效果觀察 情況 5、實(shí)施的護(hù)理措施及效果6、病人入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的時(shí)間及死亡、 尸體抬走時(shí)間,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容,7、意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò) 8、病人請(qǐng)假外出的目的和時(shí)間、批準(zhǔn)人、返

32、回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情 9、臨時(shí)或特殊給藥應(yīng)記錄藥名、劑量、服藥后病人反應(yīng)情況,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容,10、護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步 驟11、病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見(jiàn)，囑 “觀察”,觀察同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄 醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容 。12、死亡患者重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間， 死亡時(shí)間,住院病人記錄主要內(nèi)容及要求,一級(jí)病人記錄頻率應(yīng)介于危重

33、和一般病人記錄之間。根據(jù)病人情況每班或每天記錄，病情有變化隨時(shí)記錄。內(nèi)容主要包括：病情變化、護(hù)理措施、結(jié)果、評(píng)價(jià)。二級(jí)三級(jí)病人根據(jù)病情可按照一般病人記錄頻率，每周1-2次。主要內(nèi)容病情變化、康復(fù)訓(xùn)練、結(jié)果、評(píng)價(jià)等,住院病人記錄主要內(nèi)容及要求,危重病人記錄按照《規(guī)范》日間每2小時(shí)應(yīng)有一次記錄，夜間至少4小時(shí)有一次記錄，病情變化隨時(shí)記錄。時(shí)間準(zhǔn)確到分。內(nèi)容主要包括生命體征、意識(shí)、出入量、病情變化、治療護(hù)理措施、結(jié)果、評(píng)價(jià)等。,住院病人記錄

34、主要內(nèi)容及要求,記錄時(shí)要注意三個(gè)“及時(shí)”和四個(gè)“時(shí)間” （1） 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄、采取措施及時(shí)記錄、觀察效果及時(shí)記錄 （2）準(zhǔn)確記錄病情變化的時(shí)間、通知醫(yī)師的時(shí)間、采取措施的時(shí)間、對(duì)病人履行告知義務(wù)的時(shí)間 記所做，做所記,小 結(jié),護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行的一系列 護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映,它不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也是《醫(yī)療事故處理